SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama Ayah : ____________________________________________________

Umur : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

II. Nama Ibu : ____________________________________________________

Umur : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Tempat tinggal : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan / tidak keberatan anak kami :

Nama : ____________________________________________________

Umur / Tgl. lahir di : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Untuk melangsungkan pernikahan dengan :

Nama : ____________________________________________________

Umur / Tgl. lahir di : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan hendaknya dapat dipergunakan seperlunya.

Klaten, ……………………………..

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Camat,

(…………………………)

Lurah,

(…………………………)

Ayah,

(…………………………)

Ibu,

(…………………………)