Surat Edaran Kepala Badan Administrasi NegaraNomor : 09/SE/1983

Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAMDIANA, S. SENip : 19621231 198602 2 059Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III / aJabatan : Staf Satuan Organisasi : Badan Pelayanan Perizinan TerpaduTempat/Tanggal Lahir : Mamuju, 19 April 1984Jenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamAlamat : Jln.Angsa

Dengan ini memberitahukan dengan hormat saya : HAMDIANA, S. SE Pada tanggal : 04 April 2009Di : Mamuju

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama, dengan seorang laki-laki sebagai tersebut dibawah ini :

Nama : MUNIR, SETempat/Tanggal Lahir : Malleleng, 01 – Oktober - 1981Jenis Kelamin : Laki - LakiAgama : IslamAlamat : Jln. Angsa

2. Sebagai tanda bukti ini

Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya Pas Photo Suami/Istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 4 ( empat ) lembar

3. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan : Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya Diselesaikan pemberian Karis / Karsu

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, Agustus 2014

MengetahuiKepala Badan Pelayanan

PerizinanTerpadu Kab. Mamuju

H.MUH.RUSLI MUIS,S.Sos.MM

Hormat saya

HAMDIANA,S.SE