STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
BANDUNG
Nama penderita : Tn. Emit Ruangan : Rafei bed 5 No. RM :
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 55 tahun Agama : Islam
Jabatan /pekerjaan : Bangsa : Indonesia
Nama & alamat keluarga : Ny Jejeh. Jl. Babakan Cianjur no 35
Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 23-4-2013
Tgl. Diperiksa (Co-ass) : 24 April 2013
Diagnosa/diagnosa kerja
Dokter : DM tak terkontrol
Co-Ass : DM dengan neuropati dan retinopati
ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)
KELUHAN UTAMA : penglihatan semakin lama semakin berkurang sejak 6 bulan
SMRS
Anamnesa
OS mengeluh penglihatan mata sebelah kiri berkurang 6 bulan SMRS. Keluhan disadari
ketika tidak sengaja os menutup mata sebelah kanan, dan ternyata penglihatan mata sebelah
kiri buram. Sekitar 4 bulan SMRS, mata sebelah kanan juga berkurang, diketahui ketika Os
sengaja mengecek penglihatannya yang semakin berkurang dengan menutup mata secara
bergantian. Ternyata mata kanan Os juga buram. Semakin lama penglihatan OS semakin
buram. 3 bulan SMRS kaki kiri dan kanan serta jari tangan kanan OS kesemutan. Kesemutan
terjadi ketika Os sedang dalam posisi diam dan terjadi sekitar 1-2 kali setiap hari, hanya
sebentar. Tambah lama kesemutan tambah sering dan berlangsung lama setiap terjadinya. 1
minggu SMRS, Os mengeluh sering BAK terutama pada malam hari, hingga bisa sampai 3-4
kali dalam semalam. BAK tidak nyeri, maupun tidak tampias. BAB lancar dan normal, tidak
cair. Os tidak sering merasa lapar namun merasa sering haus.
Os memiliki riwayat DM, yang diketahui dan mulai diobati sejak 2 tahun SMRS. Os rutin
mengkonsumsi Glibenklamid 5mg 1x1 per hari dan Metformin 850mg 3x1 per hari. Namun 3
bulan terakhir, OS mulai tidak rutin menggunakan obatnya. Os tidak mempunyai riwayat
asam urat. OS juga tidak mempunyai riwayat kencing manis.
STATUS PRESENT
KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan Sakitnya : tidak tampak sakit
Kesadarannya : GCS 15
Pergerakan : dalam batas normal
Keadaan gizi : baik
Tinggi badan : 168 cm
Gizi kulit : baik
Tidur : cukup
Watak : baik
Umur yang ditaksir : 50 tahun
Bentuk badan : astenicus
Berat badan : 60kg
Gizi otot : baik
Kulit : sawo matang
b. Keadaan Sirkulasi
Suhu :
Tekanan darah kanan : 140/80 mm/Hg kiri : 140/80 mm/Hg
Nadi kanan : 88 kali/menit kiri : 88 kali/menit
Sianose : tidak ada
c. Keadaan Pernafasan
Tipe : abdominothoracal
Frekwensi : 24 kali/menit
Corak :
Hawa / bau nafas : biasa
Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak
- Inspeksi : normochepal
- Palpasi : tidak ada benjolan, maupun lesi
2. Muka
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus
3. Mata
- Letak : simetris
- Kelopak mata : normal
- Kornea : jernih
- Pupil : isokor, bulat, diameter sekitar 2-3 mm
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Refleks kornea : tidak dilakukan
- Sklera :
- Ikterik : tidak ada
- Pergerakan : tidak dilakukan
- Konjungtiva :
- Anemis : tidak anemis
- Iris : tidak dilakukan
- Reaksi cahaya : D : positif ID : positif
- Visus : tidak dilakukan, tetapi pada penglihatan dapat terasa
buram, kurang mampu melihat dalam jarak sekitar 3m
- Funduskopi : tidak dilakukan
4. Telinga
- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula
- Pendengaran : baik/baik
5. Hidung
- Inspeksi : tidak ada deviasi septum
- Sumbatan : tidak ada
- Ingus : tidak ada
- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan
6. Bibir
- Sianosis : tidak ada
- Kheilitis : tidak ada
- Stomatitis anggularis : tidak ada
- Rhagaden : tidak ada
- Perleche : tidak ada
7. gigi dan gusi : 87X54321 1234567X X= Tanggal
XX654321 1234567X O= Bolong
- Hypertropi gusi : tidak ada
- Perdarahan Gusi : tidak ada
8. Lidah
- Sianosis : tidak ada
- Besar : dalam batas normal
- Pergerakan : dalam batas normal
- Bentuk : dalam batas normal
- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada
9. Rongga mulut
Selaput lendir
- Hiperemis : tidak ada
- Lichen : tidak ada
- Aphtea : tidak ada
- Bercak : tidak ada
10. Rongga leher
- Selaput lendir : licin
- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis
- Tonsil : T1/T1 normal
b. Leher
Inspeksi
- gld.tiroid : tidak ada pembesaran
- Pembesaran vena : tidak ada
- Pulsasi vena leher : tidak teraba
- Tekanan vena : 5-2
Palpasi
- Trachea : letak ditengah
- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran
- Otot leher : eutrophy
- Kel. Getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
- Tumor : tidak teraba tumor
- Kaku kuduk : negatif
c. Ketiak
Inspeksi
- Rambut ketiak : ada
- Tumor : tidak ada
Palpasi
- Kel.getah bening : tidak teraba pembesaran, tidak nyeri
- Tumor : tidak teraba
d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan
Inpeksi
- Bentuk umum : pectus pectinatum
- Sela iga : tidak terdapat retraksi, normal
- Sudut epigastrium : normal
- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan
- Pergerakan : kiri kanan simetris
- Muskulatur : euthrophy
- Kulit : sawo matang
- Tumor : tidak ada
- Ictus cordis : tidak terlihat
- Pulsasi lain : tidak ada
- Pelebaran vena : tidak ada
Palpasi
- Kulit : normotermi
- Muskulatur : euthrophy
- Mammae : tidak teraba masa
- Sela iga : tidak ada nyeri
Thorax dan paru
- Pergerakan : simetris
- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris
Iktus cordis
- Lokalisasi : tidak teraba
- Intensitas : tidak teraba
- Pelebaran : tidak teraba
- Thrill : tidak teraba
Perkusi
Paru-paru
- Batas paru hepar : midclavicula dekstra ICS 5
- Peranjakan : 2 jari
- Suara perkusi : sonor
Jantung
- Batas atas : parasternal sinistra ICS 2- Batas kanan : 3 jari ke medial dari Axilaris anterior dextra ICS 4- Batas kiri : 2 jari ke medial dari Axilaris anterior sinistra ICS 4
Auskultasi
Paru-paru
- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler
- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-
- Vokal resonan : normal
Jantung
- Irama : reguler
- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada
Bunyi jantung II : tidak ada
- Bunyi jantung tambahan : tidak ada
- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-
- Bising gesek jantung : tidak ada
Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : normal
- Muskulatur : euthropy
- Simetrisasi : simetris
- Kulit : sawo matang
Palpasi
- Muskultar : eutrophy
- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri
- Vocal fremitus : normal, simetris
Auskultasi Paru kanan Paru kiri
- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler
- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada
Wheezing : tidak ada
- Vocal resonan : normal
- Bunyi gesek pleural : tidak ada
e. Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : datar
- Kulit : sawo matang
- Otot dinding perut : eutrophy
- Pergerakan waktu nafas : simetris
- Pergerakan usus : tidak ada
- Pulsasi : tidak ada
Palpasi
- Dinding perut :soepel
- Nyeri tekan lokal : +, pada regio epigastrium
- Nyeri tekan difus : tidak ada
- Nyeri lepas : tidak ada
- Defance muskuler : tidak ada
Hepar
- Teraba/tidak teraba : tidak teraba
- Besar : tidak teraba
- Kosistensi : tidak teraba
- Permukaan : tidak teraba
- Tepi : tidak teraba
- Nyeri Tekan : tidak teraba
Lien
- Pembesaran : tidak teraba
- Konsistensi : tidak teraba
- Permukaan : tidak teraba
- Insisura : tidak teraba
- Nyeri tekan : tidak ada
Ginjal
- Pembesaran : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi
- Suara perkusi : timpani
- Dullness : tidak ditemukan
Ascites
- Shiftting dullness : negatif
- Fluid wave : tidak ada
Auskultasi
- Bising usus : + normal
- Bruit : tidak ada
- Lain-lain : -
f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-
g. Lipat paha
Inspeksi
- Tumor : tidak ada
- Pembesaran kelenjar : tidak ada
- Hernia : tidak ada
Palpasi
- Tumor : tidak teraba
- Perbesaran kelenjar : tidak teraba
- Pulpasi A.femoralis : teraba, lemah
- Hemia : tidak ada
Auskulasi
- A. Femoralis : tidak terdengar
h. Genitalia : tidak dilakukan
i. Sakrum : tidak dilakukan
j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan
k. Kaki & Tangan
Inspeksi
- Kulit : normal, tidak ada sianosis
- Pergerakan : dalam batas normal
- Bentuk : normal, tidak ada deformitas
- Clubbing finger : tidak ada
- Otot-otot : euthrophy
- Palmar eritema : tidak ada
- Udema : tidak ada
- Rasa sakit : tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
- Tumor : tidak ada
- Pitting edema : tidak ada
- Lain-lain : pada kaki kanan dan kiri tes sensitivitas dengan kertas
masih mampu merasakan sensasi sentuh dan tekan.
Sendi-sendi
Inspeksi
- Kelainan bentuk : tidak ada
- Tanda radang : tidak ada
- Kulit : dalam batas normal
- Otot sendi : eutrophy
Palpasi
- Bentuk : tidak ada deformitas, tidak panas
- Cairan dalam sendi : ada
- Nyeri tekan : tidak ada
a. Neurologik
- Reflek fisiologik-KPR : positif
- APR : positif
- Reflek patologik : tidak ada
- Rangsangan meningen : tidak ada
Pemeriksaan laboratorium
DARAH
Hb : 11,1/dl
HT : 34%
Leukosit : 8.400/ul
Hitung jenis
Baso :
Eos :
Batang :
Segmen :
Limfosit :
Monosit :
Trombosit : 350.000
LED
1 jam pertama :
2 jam pertama :
GDS : 546mg/dl
URINE
Warna :
Kekeruhan :
Bau :
BJ :1.010
Ph :5.0
Protein : +
Glukosa : +++
Uro : -
Bil : -
Keton : -
Sedimen
Epitel :1-2
Leukosit :0-1
Eritrosit :1-2
Bakteri : (-)
FECES
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
Parasit :
Eritrosit :
Leukosit :
Telur parasit :
Sisa makanan :
RESUME
Anamnesa
OS datang dengan keluhan, penglihatan mata buram sejak 6 bulan SMRS. Lalu ditambah
dengan rasa kesemutan pada kaki kiri dan kanan, serta jari tangan 3 bulan SMRS. Os juga
mengeluh sering BAK pada malam hari sejak 1 minggu SMRS. Riwayat DM sejak 2 tahun
dengan pengobatan Metformin 850mg 3x1 dan Glibenklamid 1x1, namun 3 bulan terakhir
tidak teratur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum tidak tampak sakit, TD: 140/80mmgHg, N: 88kali/menit, R: 24 kali/menit, S:
36,5°C. Penglihatan terlihat buram, ketika dicoba dari jarak 3 meter. Pada kaki dicoba tes
sensitivitas dengan kertas. Dimana pada kaki kiri dan kanan kaki masih mampu membedakan
rangsang sentuh.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
Hb:11.1g/dl, Ht: 34%, leukosit: 8.400/ul, trombosit: 350.000/ul, GDS: 546mg/dL, pada urin
didapatkan pH: 5, BJ: 1,010, Protein: +, Glukosa: +++.
DIAGNOSA KERJA :
DM tipe 2 dengan retinopati dan neuropati
Riwayat DM sejak 2 tahun, yang tidak terkontrol sekitar 3 bulan, disertai buram pada
penglihatan dan juga adanya kesemutan pada ekstremitas, tambah lama tambah hebat. Serta
BAK dengan frekuensi yang banyak sekitar 3-4 kali semalam.didukung dengan GDS:
546mg/dL serta adanya glukosa dengan nilai +++ pada urin.
Usulan pemeriksaan
Observasi GDN, periksa HbA1c, konsul ke dokter spesialis mata untuk pemeriksaan visus
dan funduskopi
PENGOBATAN
Glimepiride 4mg 1x1
Metformin 850 3x1
Nevradin E 1x1
Inj novorapid 8-0-8 sc
PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam