PRESENTASI KASUS POLIKLINIK
ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
KASUS BEDAH MAYOR
I. IDENTITAS
Nama : Tn AR
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kaliwangi RT 03/I Banyumas
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Pasien menikah 1 kali
No Status Medis : 608 820
Tanggal masuk : 23 Juni 2005 Jam : 17.00 WIB
II. ANAMNESIS (autoanamnesis)
Diambil dari : Poli Bedah Tanggal : 24 Juni 2005 Jam : 11.00 WIB
a. Keluhan Utama :
Sulit buang air kencing
b. Keluhan Tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan lainnya
c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan Satu minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, pancaran
kencing lemah, mengedan saat buang air kecil, dan alirannya terputus-putus,
dan pasien mengeluh merasa tidak puas setelah buang air kecil karena masih
merasa ada sisa urin sehabis kencing. Bahkan pasien juga mengeluh sering
bangun pada malam hari untuk buang air kecil ± 5 kali setiap malam dalam
1 minggu terakhir. Pada saat buang air kecil alirannya tidak pernah berhenti
tiba-tiba dan tidak disertai rasa sakit yang hebat pada ujung penis, batang
penis dan daerah bokong. Jika buang air kecil tidak pernah bercabang dan
tidak mengeluarkan batu saat kencing.
Dua hari yang lalu tidak buang air kecil, kandung kemih terasa penuh.
Bila ada rasa ingin kencing, hanya keluar air yang menetes. Warna air
kencing kuning, tidak ada nanah, saat kencing tidak nyeri. Keluhan lain
seperti panas di sangkal. Pasien juga menyangkal pernah mengeluarkan
darah dan batu pada saat buang air kecil, pasien menyangkal merasakan
nyeri daerah punggung. Pasien tidak pernah merasakan adanya benjolan
yang keluar saat dia berdiri atau mengangkat barang berat dan menghilang
saat ia dalam posisi tidur. Pasien juga tidak mempunyai benjolan pada
daerah perut bagian bawah dan lipat paha. Sebelumnya pasien sudah berobat
ke puskesmas dan di beri obat, di minum namun tidak ada perubahan, pasien
tidak tahu nama obat yang di berikan.
d. Riwayat Masa lampau:
Penyakit terdahulu : Penderita tidak pernah menderita keluhan
yang sama sebelumnya.
Trauma terdahulu : Riwayat benturan pada perut di sangkal.
Operasi : Riwayat operasi daerah kelamin di sangkal
Sistem saraf : Kelemahan ekstremitas superior dan inferior
tidak ada
Sistem kardiovaskuler : Riwayat hipertensi tidak ada
Penyakit jantung tidak ada
Sistem gastrointestinal : Riwayat sakit saat Buang Air Besar tidak ada
Sistem urinarius : Infeksi pada saluran kencing tidak ada
Kencing batu tidak ada
Sistem genital : Riwayat sakit pada genitalia tidak ada
Sistem muskuloskeletal : Fraktur pada ekstremitas tidak ada
e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Riwayat penyakit yang di turunkan : Tumor : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
Asma : Disangkal
Jantung : Disangkal
DM : Disangkal
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis.
GCS : 15
Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg,
N: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
S: 37 C
Status Generalis :
Kulit :
Inspeksi : warna sawo matang, sianosis tidak ada, sikatrik tidak
ada, ikterik tidak ada, tidak terlihat massa.
Palpasi : turgor cukup, tidak teraba massa.
Kelenjar limfe :
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran di leher, supraklavikula dan
aksila.
Palpasi : tidak teraba pembesaran di leher, supraklavikula dan
aksila
Muka :
Inspeksi : tidak tampak kesakitan, muka tidak terlihat udem,
tidak ada kelainan di muka berupa jejas dan luka.
Palpasi : udem tidak ada, tidak teraba kelainan di muka.
Kepala :
Inspeksi : bentuk mesosepal, distribusi rambut merata, tidak
tampak hematom.
Palpasi : tidak teraba massa, hematom tidak ada.
Mata :
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, refleks cahaya (+) normal
Palpasi : tidak eksophtalmus, tekanan bola mata normal.
Hidung :
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret dan
epistaksis,tidak ada deformitas, deviasi septum tidak
ada.
Palpasi : tidak ada benjolan,tidak terdapat sekret dan darah,
tidak ada kelainan pada tulang hidung.
Telinga` :
Inspeksi : tidak ada tanda radang, tidak ada discharge, tidak ada
serumen,pendengaran baik, tidak ada kelainan bentuk.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri saat dilipat.
Mulut dan gigi :
Inspeksi : lidah tidak kotor, lidah tidak pucat, bibir tidak kering
dan sianosis, gigi tidak lengkap.
Palpasi : gigi tidak lengkap, bibir basah, mukosa mulut basah.
Leher :
Inspeksi : tidak ada deviasi trakhea, tidak terlihat pembesaran
kelenjar tiroid,tidak terlihat massa.
Palpasi : kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfonodi
tidak teraba, trakhea terletak di tengah, tidak teraba
massa tumor.
Dada :
Inspeksi : bentuk dada normal/simetris, pergerakan nafas tidak
ada yang tertinggal, tidak terlihat jejas, tidak terlihat
massa.
Palpasi : tidak teraba adanya krepitasi, pergerakan nafas tidak
tertinggal, tidak teraba massa tumor.
Perkusi : suara sonor.
Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal/simetris, pergerakan nafas
simetris (tidak ada gerakan dada yang tertinggal),
irama nafas teratur, tidak terlihat retraksi sela iga,
tidak terlihat venektasi.
Palpasi : Fremitus taktil simetris, gerakan dada simetris.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak
ada ronkhi.
Jantung :
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Teraba iktus kordis di SIC VI linea midklavikula
sinistra.
Perkusi :
Batas kanan atas jantung di SIC II linea parasternal
dekstra.
Batas kanan bawah jantung di SIC IV linea
parasternal dekstra.
Batas kiri atas jantung di SIC II linea parasternal
sinistra.
Batas kiri bawah jantung di SIC VI linea midklavikula
sinistra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada Gallop.
Abdomen :
Inspeksi: : Datar, warna kulit abdomen sawo matang (tidak ada
hipopigmentasi), tidak tampak adanya massa atau
benjolan, tidak ada pergerakan usus, tidak ada
venektasi, tidak ada sikatrik, darm countur tidak
tampak, darm stiefung tidak tampak.
Palpasi : Supel, tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak
ada nyeri tekan,
Perkusi : Timpani, tidak teraba massa/benjolan, tidak ada pekak
alih dan pekak sisi, tidak ada nyeri tekan, defans
muskular tidak ada.
Auskultasi : Terdengar bising usus normal.
Hati :
Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran hati
Palpasi : Hepar tidak teraba
Perkusi : Batas atas hepar di SIC VI dekstra. Batas bawah hepar
5 cm dari costae VIII linea midinguinal. suara redup
sampai pekak.
Limpa :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran lien.
Palpasi : Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Ginjal :
Inspeksi : Tidak tampak massa di sudut costovertebrae,
permukaan daerah sudut costovertebrae simetris
Palpasi : nyeri ketok di sudut costovertebrae tidak ada, nyeri
tekan di sudut costovertebrae tidak ada, ballotement
tidak ada
Punggung : Kifosis, skoliosis, lordosis tidak ada
Kandung Empedu : Datar, tidak ada nyeri tekan
Kandung Kencing :
Inspeksi : Tidak terlihat massa
Palpasi : Tidak teraba massa
Genitalia :
Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak terlihat massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran skrotum
Rektum / Anus :
Inspeksi : Anus ada, tidak tampak massa diperineum.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas :
1. Ekstremitas superior :
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas
superior
Palpasi : Akral hangat, tonus (+/+) cukup, reflek bicep (+/+),
reflek patologis (-/-)
2. Ekstremitas inferior :
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas
inferior.
Palpasi : Akral hangat, tonus (+/+) cukup, reflek patela (+/+),
reflek patologis (-/-)
Sensibilitas : Rangsang nyeri ada, rangsang raba ada, rangsang suhu
ada
Status Lokalis :
Regio genitalia :
Regio Abdominal
Inspeksi : Perut tidak membuncit, darm countor tidak ada, darm
steifung tidak ada,venektasi tidak ada,sikatrik tidak
ada.
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) regio suprapubik,
hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak
ada, tidak teraba massa, ballotement tidak ada, buli-
buli tidak teraba.
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
Regio Genitalia Eksterna.
Inspeks :Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran
skrotum, warna urin kuning.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa.
Regio Anal.
Inspeksi : Tidak tampak massa.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada.
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps,
mukosa rektum licin, teraba massa di jam 12, kenyal,
permukaan licin, simetris, batas atas dapat diraba,
sulcus medianus tidak teraba, batas lateral teraba
pembesaran 3-4 cm, feses ada, darah tidak ada,
lendir tidak ada.
V. RESUME
Anamnesa :
Pasien laki-laki
Umur 75 tahun
Tidak bisa kencing sejak 2 hari yang lalu
Tidak merasa nyeri perut bagian bawah pusar
Satu minggu buang air kecil tidak lancar, pancaran lemah, mengedan, aliran
terputus-putus, dan tidak puas setelah buang air kecil (masih ada sisa setelah
kencing).
Sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil ± 5 kali setiap malam
dalam 1 minggu terakhir.
Buang air kecil tidak pernah bercabang dan tidak mengeluarkan batu.
Dua hari yang lalu tidak buang air kecil, kandung kemih terasa penuh. Bila ada
rasa ingin kencing,hanya keluar air yang menetes.
Tidak pernah mengeluarkan darah dan nanah saat buang air kecil dan tidak
merasakan nyeri daerah punggung.
Penyakit Ginjal disangkal.
Riwayat operasi daerah kelamin disangkal.
Riwayat benturan pada perut bagian bawah disangkal.
Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis : Dalam batas normal
2. Status lokalis :
R. Abdominal
Inspeksi : Datar, sikatrik (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
R. Genitalia Eksterna.
Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, produksi
urin (+), warna urine jernih.
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa.
Regio Anal.
Inspeksi : Tidak tampak massa.
Palpasi : Nyeri tekan (-).
Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa
rectum licin, teraba massa di jam 12, kenyal, permukaan
licin, simetris, batas atas dapat diraba, sulcus medianus tidak
teraba, batas lateral teraba pembesaran 3-4 cm, feces (+),
darah (-), lendir (-).
VI. DIAGNOSA KERJA
Retensi urin suspek hiperplasi prostat
VII. DIAGNOSA BANDING
1. retensi urin
2. striktur uretra
3. uretrolithiasis
4. vesicolithiasis
5. tumor buli-buli
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Laboratorium : Darah rutin, AE, AL, BUN, Ureum, Kreatinin, Elektrolit
darah, Albumin, Globulin.Urine Rutin, Analisis kimia,
Sedimen urine, Biakan urine.
- Radiologi : Cystogram
- USG abdomen
IX. TERAPI
1. Konservatif
Pasang DC No.16 f
2. Operatif : Prostatektomy.
3. Medikamentosa
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ciprofloksasin 2 x 500 mg
X. PROGNOSIS
Dubia ad bonam dengan pengelolaan yang tepat.
KEPANITERAAN KLINIK MUDA III
PRESENTASI KASUS
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
DISPEPSIA
Oleh :
Sunardi K1A 001 016
Mulyani K1A 001 034
Liliek Muflihah S K1A 001 059
Tri Wahyu Astuti K1A 001 070
Agung Wiretno P K1A 001 081
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO
2005
L
TUMOR MAMMAE DEXTRA SUSPECT JINAK
Oleh :
Sunardi K1A 001 016
Ary Sigit Pranoto Soebagyo K1A 001 030
Tri Wahyu Astuti K1A 001 070
Agung Wiretno Putro K1A 001 081
Kasus ini telah dipresentasikan tanggal ......................
Di Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disetujui dan disahkan pada tanggal ..................
Pembimbing,
Dr. Johny HP Silalahi Sp. BNIP. 140 171697