REKAPITULASI KOHORT BALITA BULAN TAHUN DUSUN/RW DESA/KELURAHAN : :

JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN :No 1 1 2 3 4 5 6 7 Data 2 Jumlah kunjungan balita Jumlah kunjungan balita yang ditangani dengan MTBS Jumlah balita mempunyai buku KIA Jumlah balita yang mendapat pemantauan pertumbuhan min 8x/th Jumlah balita yang mendapat pemantauan perkembangan min 2x/th Jumlah balita yang mendapat vitamin A 2x/th Jumlah kematian balita a. Infeksi saluran nafas (pneumonia) b. Diare c. Malaria d. Campak e. Dbd f. Meningitis/ensephalitis g. Kelainan bawaan h. Sepsis i. Lain-lain Jumlah kematian balita diaudit Rumah Pasien 3 Posyandu Polindes Tempat pelayanan Pustu PKM Pkm Poned 6 7 8 BPS/DP S 9 RB Rs Pemerintah/S wasta 11 Total 12

4

5

10

8

. Tanggal . Mengetahui, KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ..

NIP