8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
1/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 1
HALAMAN PENGESAHAN
Penyusun : Hans Jaya / 406127118
Perguruan tinggi : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Penyakit THT
Periode : 24 Maret 201427 April 2014
Judul : Benda Asing di Bronkus
Pembimbing : dr. Krisnabudhi , Sp.THT-KL
Telah diperiksa dan disetujui tanggal :
Mengetahui,
Pembimbing Referat
dr. Krisnabudhi , Sp.THT-KL
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
2/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatdan karunia-Nya referat dengan judul Benda Asing di Bronkus tepat waktu dalam rangka
memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu THT Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong periode 24 Maret 2014 27 April
2014.
Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. H. R. Krisnabudhi, Sp THT-KL , kepala SMF bagian THT RSUD Cibinong dan sebagaidokter pembimbing yang telah banyak menyediakan waktu, bimbingan motivasi, dan ilmu
pengetahuan yang sangat bermanfaat dalam penulisan referat ini dan selama penulis menjalani
kepaniteraan.
2. Dr. Dadang Chandra, Sp. THT-KL dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingankepada penulis selama kegiatan kepaniteraan di RSUD Cibinong.
3. Dr. Martinus, perwakilan diklat RSUD Cibinong yang juga banyak memberikan bimbingandan ilmu pengetahuan kepada penulis.
4. Ibu Yosephine, perawat poliklinik THT RSUD Cibinong yang telah membantu danmemberikan saran-saran yang bermanfaat selama penulis menjalankan kepaniteraan.
5. Keluarga, rekan sejawat dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan bantuankepada penulis dalam menyelesaikan referat ini.
Cibinong, 12 April 2014
Penulis,
Hans Jaya
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
3/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 3
BAB I. PENDAHULUAN
Sesak napas (dispnea) ialah sukar bernapas yang dirasakan oleh pasien, jadi subyektif.
Bila oleh pemerikasa tampak pasien sukar bernapas, jadi ini secara obyektif, maka disebut
gawat napas (respiratory distres). Keadaan sesak napas dan gawat napas dapat disebabkan oleh
sumbatan saluran napas (dari hidung-faring-laring trakea-bronkus sampai alveolus).(1)
Sesak napas dibidang THT terutama disebabkan oleh sumbatan saluran napas atas
(hidung sapai laring) dan saluran napas bawah (trakea-bronkus). Sumbatan bronkus secara
mekanik disebabkan oleh gangguan ventilasi dan drenase sekret bronkus. Secara fisiologis,
bronkus yang tidak tersumbat sangat erat hubungannnya dengan ventilasi dan drenase paru,
daya pertahanan paru, tekanan intrapulmonal, keseimbangan sirkulasi dan tekanan
karbondioksida. Drenase paru secara normal, bila terdapat infeksi traktus trakeobronkial
dilakukan dengan : a) gerak silia, b) batuk, c) mendeham, sehingga sekret yang terkumpul
dapat dikeluarkan sebelum terjadi penyempitan saluran napas.(1)
Kasus aspirasi benda asing sering kali ditemukan pada anak, meskipun dapat terjadi
pada segala usia. Penyebab yang paling sering adalah aspirasi atau penelanan benda asing
akibat kecerobohan pasien atau orang tuanya. Anak berusia 4 tahun atau kurang, tidak dapat
mengunyah kacang, wortel, berondong jagung dan makanan keras lainnya dengan sempurna.
Mereka cenderung mengulum makanan keras dalam mulut, demikian pula mainan, peniti, dan
benda lain, dan dengan demikian sering kali mengaspirasi benda benda tersebut. Faktor
faktor lain yang mengarah pada aspirasi benda asing adalah intoksikasi, hilangnya kesadaran
oleh sebab apapun, dan trauma wajah dengan aspirasi fragmen fragmen gigi dan lempeng
geligi. Lempeng geligi yang yang menutup palatum mengurangi sensasi intraoral dalam hal
ukuran dan posisi partikel makanan dan ikut berperan pada aspirasi.
(2)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
4/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 4
BAB II. ANATOMI BRONKUS
Trakea membelah menjadi 2 bronkus utama yang masuk ke dalam paru-paru pada tiap
hilus. Tempat trakea memisahkan antara kanan dan kiri bronki disebut dengan carina.Selain
itu, pada tiap-tiap hilus arteri dan vena, pembuluh limfe masuk dan meninggalkan paru-paru.
Struktur ini dikelilingi oleh jaringan penyambung padat dan membentuk akar paru-paru.
Setelah masuk ke dalam paru-paru, bronkus primer menuju ke arah bawah dan luar untuk
membentuk 3 bronkus pada paru-paru kanan 2 bronkus pada paru-paru kiri. Bronkus lobaris
bercabang-cabang membentuk bronkus yang lebih kecil yang di sebut Bronkiolus. Masing-
masing bronkiolus masuk ke lobus paru-paru yang membentuk 5-7 bronkiolus terminalis.
(3)
Gambar 1. Sistem Saluran Nafas Bawah.(6)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
5/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 5
Gambar 2. Percabangan Bronkus(6)
Bronkus Primer(Utama) kanan berukuran lebih pendek, lebih tebal, dan lebih lurus
dibandingkan bronkus primer kiri karena arkus aorta membelokkan trakea bawah ke kanan.
Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan di tempatkan dalam bronkus kanan.(3)
Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus mengadung
kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk
melapisi bagian dalam jalan napas.(3)
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia).(3)
Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori. Bronkiolus respiratori
dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran
gas. Fungsi utama bronkus adalah menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar paru-
paru(3)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
6/24
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
7/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 7
BAB III. FISIOLOGI TRAKTUS TRAKEO-BRONKIAL
Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi dan ventilasi. Saluran
konduksi ialah trakea, bronkus sampai bronkus terminalis, selanjutnya bronkusrespiratorius,duktus alveolaris dan alveolus. Traktus trakeo-bronkial berguna untuk
(1): a, Ventilasi ; b,
Drainase paru ; c, Daya perlindungan paru ; d, Mengatur keseimbangan kardiovaskular ; d,
Mengatur tekanan intra pulmonary ; e, Mengatur tekanan CO2dalam darah.
a) VentilasiTraktus trakeo-bronkial berguna untuk pasase udara(konduksi) setelah dari
hidung-faring, laring sampai ke bronkus terminalis dan langsung ke bronkus
respiratorius, tempat terjadinya pertukaran udara. Duktus alveolaris dan alveolus
terbuka ke bronkus respiratorius.(1)
b) Drainase paruDrainase sekret dari paru ke traktus trakeo-bronkial, kemudian ke faring
dilakukan oleh mekanisme gerakan silia, batuk, dan hembusan mendeham.
Dengan bersihnya saluran nafas dari sekret, maka udara nafas akan lancar masuk
ke alveolus tempat terjadinya pertukaran udara. Bila drainase sekret terganggu,
sekret akan menyumbat saluran nafas dan menimbulkan kelainan pada bbagian
distal dari sumbatan itu.(1)
c) Daya perlindungan paruMekanisme perlindungan paru dan bronkus dilakukan oleh
(1):
MukusMukus di trakeo-bronkial berasal dari sel goblet yang menjaga supaya
selaput lendir trakea dan bronkus selalu basah dan licin. Akan tetapi mukus ini
tidak bersifat melembabkan udara pernafasan, karena dalam perjalanannya
melalui hidung udara ini 90-95% dipenuhi oleh uap air. Kelembaban eksternal
perlu diberikan bila dilakukan intubasi endotrakea atau trakeostomi. Sekret berupa
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
8/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 8
parut lendir (mucous blanket) untuk menangkap partikel debu dan
mikroorganisme yang teraspirasi. Sekret bergerak ke arah laring dan faring oleh
mekanisme gerak silia dan batuk.
Mekanisme muko-siliarUdara pernafasan yang masuk ke traktus trakeo-bronkial seringkali
mengandung partikel debu atau organism. Pada yang bernafas melalui hidung,
partikel debu dan organism telah disaring di hidung dan nasofaring, tetapi apabila
bernafas melalui mulut, penyaringan itu belum terlaksana. Di faring dan trakea
mukosa diliputi oleh epitel torak bersilia, kecuali di pita suara. Epitel torakbersilia
diliputi oleh palut-lendir tipis. Palut lendir ini selalu dibentuk kembali oleh sekret
dari kelenjar mukosa.
Kontraksi otot bronkusSerat-serat otot licin dari trakea sampai bronkiolus bila berkontraksi
menyebabkan lumen trakea dan bronkus menyempit. Traktus trakeo-bronkial
dipersarafi oleh nervus vagus dan saraf simpatis yang berasal dari jantung dan
paru. Stimulasi saraf simpatis menyebabkan otot bronkus relaksasi. Bila terdapat
udara yang merangsang masuk ke dalam traktus trakeo-bronkial, maka akanterjadi kontraksi otot bronkus, sehingga lumen menyempit. Bila ada stimulasi
pada selaput lendir hidung akan terjadi reflex yang menyebabkan kontraksi otot
bronkus. Reflex ini ditimbulkan oleh udara dingin, gas yang mengiritasi, asap dan
oleh stimulasi listrik serta mekanik.
Refleks batukTimbul karena rangsangan pada ujung nervus vagus yang terdapat pada
lapisan epitel. Batuk merupakan protektor bagi paru, berguna untuk mengeluarkan
sekret serta partikel yang ada dalam lumen trakea dan bronkus.
Makrofag alveolar
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
9/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 9
Mikro-organisme yang terdapat di dalam alveolus akan dimakan oleh
makrofag yang terdapat dalam alveolus ini.
d) Mengatur keseimbangan kardio-vaskular(1)e) Mengatur tekanan intra-pulmonal(1)
f) Mengatur tekanan CO2dalam darah(1)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
10/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 10
BAB IV. BENDA ASING DI BRONKUS
Definisi
Corpus alienum(benda asing) di dalam suatu organ adalah benda yang berasal dari luar
tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada.(1)
Faktor Predisposisi
Benda asing bronkus paling sering berada di bronkus kanan karena bronkus utama
kanan lebih besar, mempunyai aliran udara lebih besar dan membentuk sudut lebih kecil
terhadap trakea dibanding dengan bronkus utama kiri. Benda asing di saluran napas dapat
menjadi penyebab berbagai penyakit paru, baik akut maupun kronis, dan harus dianggap
sebagai diagnosis banding.(1)
Faktor fisiologik lain yang juga merupakan faktor predisposisi antara lain;
pertumbuhan gigi belum lengkap, belum termasuk gigi molar, belum dapat menelan makanan
padat secara baik, kemampuan anak membedakan makanan yang dapat di makan dan tidak
dapat dimakan belum sempurna. Benda tersangkut pada saat makan sambil tertawa, bicara,
menangis, dan berlari. Pada orang tua, terutama yang mempunyai gangguan neurologis dan
berkurangnya refleks menelan dapat disebabkan oleh pengaruh alkohol, stroke, parkinson,
trauma, dementia juga mempunyai risiko yang besar untuk terjadinya aspirasi.(2)
Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing pada saluran nafas adalah(5)
:
1, Usia yaitu pada anak- anak, dimana mereka sering memasukkan segala sesuatu ke dalam
mulut, gigi geligi yang belum lengkap dan refleks menelan yang belum sempurna. 2, Jenis
kelamin, lebih sering pada laki- laki. 3, Faktor kejiwaan (emosi, dan gangguan psikis).
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
11/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 11
4, Kegagalan mekanisme proteksi, misalnya penurunan kesadaran, keadaan umum buruk,
penyakit serebrovaskuler, dan kelainan neurologic. 5, Faktor kecerobohan, misalnya kebiasaan
menaruh benda di mulut, makan dan minum tergesa- gesa. 6, Faktor medikal dan surgical.
Etiologi Benda Asing di Bronkus
Faktor penyebab benda asing di bronkus ialah(1)
: 1, Aspirasi amnion intra-uterin. 2,
Sekret dan eksudat (benda asing endogen). 3, Peradangan yang menyebabkan edema mukosa,
fibrosis, dan sikatriks. 4, Obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin. 5, Pembedahan. 6,Tumor jinak atau ganas yang terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang menekan dinding
bronkus. 7, Kelenjar getah bening yang menekan dinding bronkus. 8, Alergi. 9, Benda asing
eksogen. 10, Faktor predisposisi seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi traktus
trakeobronkial.
Patologi
Benda asing masuk ke saluran nafas saat laring terbuka atau pada saat terjadi aspirasi.
Benda asing yang masuk ke saluran nafas akan mengakibatkan terjadinya reflek batuk, kemudian
akan muncul gejala sesuai dengan lokasi, besarnya sumbatan dan lamanya benda asing berada di
dalam saluran nafas. Benda asing yang masuk ke dalam saluran nafas akan menimbulkan reaksi
pada jaringan sekitarnya. Reaksi jaringan yang timbul dapat berupa inflamasi lokal, edema,
ulserasi, dan terbentuknya jaringan granulasi yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas.
Akibat obstruksi ini maka bagian distal dari sumbatan akan terjadi air trapping, empisema,
Atelektasis, abses paru dan bronkiektasi. Reaksi inflamasi akan mengakibatkan terjadinya
peningkatan vaskularisasi mukosa, edema, dan bertambahnya sekret mukoid. Berkurangnya
gerakan silia mengakibatkan menumpuknya lendir atau sekret di ujung bronkiolus sehingga
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
12/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 12
dapat mengakibatkan atelektasis maupun komplikasi lainnya. Bila terdapat infeksi dapat
terbentuk pus serta dapat terbentuk jaringan granulasi.(7,8)
Peradangan hebat di saluran napas dan dapat membentuk jaringan granulasi. Reaksi ini
berlangsung dengan cepat. Setelah masa laten kira-kira 24 jam akan timbul gejala batuk dengan
sputum yang purulen dan disertai demam.(7)
Patofisiologi
Dari semua aspirasi benda asing 80- 90% diantaranya terperangkap di bronkus dan
cabang- cabangnya. Pada orang dewasa benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus
utama kanan, karena sudut konvergensinya lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda
asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakea.(5)
Tujuh puluh lima persen dari benda asing dibronkus ditemukan pada anak umur
kurang dari 2 tahun, dengan riwayat yang khas, yaitu saat benda atau makanan berada di dalam
mulut, anak menjerit atau tertawa sehingga saat inspirasi, laring terbuka dan benda asing masuk
ke dalam laring. Pada saat benda asing itu terjepit di sfingter laring pasien batuk berulang- ulang
(paroksikmal), sumbatan di trakea, mengi, dan sianosis. Bila benda asing telah masuk ke dalam
trakea atau bronkus kadang terjadi fase asimptomatik selama 24 jam atau lebih, diikuti gejala
pulmonum yang bergantung pada derajat sumbatan bronkus.(5)
Klasifikasi
Jackson (1936) mebagi sumbatan bronkus dalam 4 tingkat.(1 ) :
1, Sumbatan sebagian dari
bronkus (by-pass valve obstruction = katup bebas). Pada sumbatan ini inspirasi dan ekspirasi
masih terlaksana, akan tetapi salurannya sempit, sehingga terdengar mengi, seperti pada pasien
asma. Penyebab : benda asing di dalam bronkus, penekanan bronkus dari luar, edema dinding
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
13/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 13
bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus. ; 2, Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi
terhambat, atau katup satu arah (expiratory check-valve obtruction = katup penghambat
ekspirasi). Pada waktu inspirasi udara masih dapat lewat, akan tetapi pada ekspirasi terhambat,
karena kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara di bagian distal, dan proses
yang berulang ketika terjadi pernapsan mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif.
Penyebab benda asing di bronkus, edema dinding bronkus pada bronkitis. ; 3, Sumbatan seperti
pentil yang lain, ialah inspirasi yang terhambat (inspiratory check-valve obstruction = katup
poenghambat inspirasi). Pada keadaan ini inspirasi terhambat, sedangkan ekspirasi masih
dapat terlaksana. Udara yang terdapat di bagian distal sumbatan akan diabsorpsi, sehingga
terjadi atelaktasis paru. Penyebab : benda asing di dalam lumen bronkus, gumpalan ingus
(mucous plag), tumor yang bertangkai. ; 4, Sumbatan total (stop valve obtruction = katup
tertutup), sehingga ekspirasi dan inspirasi tidak dapat terlaksana. Akibat keadaan ini ialah
atelaktasis paru. Penyebab : benda asing yang menyumbat lumen bronkus, trauma dinding
bronkus.
Gambar 3. Macam-macam sumbatan bronkus.(1)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
14/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 14
Tanda dan Gejala
Benda asing organik menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran napas dengan gejala
laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk, dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di
bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru.(1)
Benda asing di bronkus lebih banyak masuk bronkus kanan karena anatominya yang
lurus. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada
pada fase asimptomatik. Pada fase ini keadaan umum pasien masih baik dan foto Rontgen
torak belum memperlihatkan kelainan.(1)
Gejala aspirasi benda asing dapat dibagi dalam 3 tahap. Tahap pertama dari gejala awal
terjadi saat benda asing teraspirasi, biasanya timbul serangan batuk dan ingin muntah yang
berat. Tahap kedua adalah interval bebas gejala dimana benda asing tersangkut pada suatu
tempat. Tahap ini berlangsung sekejap atau dapat memanjang hingga bertahuntahun. Tahap
ketiga adalah tahap komplikasi. Obstruksi, erosi dan infeksi, perdarahan atau perforasi adalah
akibat yang dapat ditimbulkan oleh benda asing yang teraspirasi.(2)
Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat kemungkinan fisiologis dalam hal
obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis
perifer akibat resorpsi udara paru paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak
menyumbat, dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi,
maka yang terjadi mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Cukup banyak
kasus benda asing yang salah didiagnosis menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling
sering terjadi adalah obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus
mengembang pada inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paruparu distal. Keadaan
ini menimbulkan emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkandapat timbul pneumoni, abses, atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing
merupakan salah satu indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau
kambuh, mengi setempat atau hemoptisis.(2)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
15/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 15
Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah perubahan suara,
dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin termasuk stridor, suara serak, gelisah,
retraksi interkostal, suprasternal, dan supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan,
emfisema subkutan, dan deformasi.(4)
Derajat obstruksi jalan nafas dibagi mejadi berikut(4)
: 1, Obstruksi lengkap: tidak ada aliran
udara yang masuk atau keluar dari paru-paru. 2, Obstruksi parsial: terdapat stridor atau
kesulitan bernapas karena penyempitan saluran napas utama. 3, Berpotensi terjadi obstruksi
jalan napas: karena anatomi dan fisiologi pernapasan tiap individu seseorang berbedabeda.
Evaluasi Penyakit Trakeobronkial
Pasien dengan keluhan utama yang memberi kesan penyakit trakeobronkial
mengharuskan anamnesis yang cermat dengan penentuan sifat gejala dan masalah berikut(2)
: 1,
Batuk (produktif dan non-produktif). ; 2, Hemoptisis. ; 3, Mengi. ; 4, Suara serak. ; 5,
Atelektasis atau emfisema ( setempat atau generalisata). ; 6, Pneumonitis atau abses paru
menetap atau berulang. ; 7, Aspirasi zat atau benda asing, ; 8, Bayangan radiografik yang tak
dapat dijelaskan. ; 9, Retensi sekret dalam percabangan trakeobronkial. ; 10, Dispnea bukan
sekunder terhadap dekompensasi kardiopulmonar atau metabolik.
Diagnosis pasti benda asing di saluran napas ditegakan setelah dilakukan tindakan
endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi.(1)
Pemeriksaan fisik harus menyertakan palpasi yang cermat pada leher untuk mencari
deviasi trakea, kelenjar getah bening suprakavikular dan servikal, dan metastasis. Inspeksi,
perkusi, dan auskultasi dada perlu diikuti dengan radiogram dada. Auskultasi harus diperhatikan
untuk menemukan gambaran yang sesuai dengan atelektasis, emfisema, atau mengi. Pemeriksaan
radiogram dengan kontras pada percabangan trakeobronkial di bawah kontrol fluoroskopik.
Penelitian fungsi paru, analisa gas darah, hitung darah lengkap, biakan sputum serta evaluasi
sistem kardiovaskuler juga sangat membantu.(2)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
16/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 16
Diagnosis
Diagnosis benda asing di saluran nafas di tegakkan berdasarkan atas anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisik, radiologis dan tindakan bronkoskopi.(5)
a) AnamnesisAnamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala inisial sangat penting
dalam diagnosis aspirasi benda asing. Kecurigaan adanya benda asing dan gejala timbul
(choking)adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus aspirasi benda asing. Pada
anak kadang episode inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu sendiri dan
tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga gejalanya mirip dengan penyakit paru
yang lain. Gejala yang sering ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang telah berlangsung
lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing, demam dan stridor. Perlu ditanyakan juga telah
berapa lama, batuk, ukuran dan jenis benda asing untuk mengetahui simptomalogi dan
perencanaan tindakan bronkoskopi.(5)
b) Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi benda asing sangat
diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis memerlukan penanganan yang segera. Pada jam- jam
pertama setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa ditemukan di dada penderita
adalah akibat perubahan aliran udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi dengan
stetoskop. Benda asing disaluran nafas akan menyebabkan suara nafas melemah atau timbul
suara abnormal seperti wheezingpada satu sisi paru- paru.(5)
c) Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus dilakukan. Dianjurkan untuk
membuat foto berikut;
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
17/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 17
1. Foto jaringan lunak leher PA dan lateral posisi ekstensi. Dapat memperlihatkan bendaasing radioopak dan kadang- kadang bahkan benda asing radiolusen pada faring dan
trakea.
2. Foto torak PA lateral3. Foto torak akhir inspirasi dan ekspirasi. Dapat memperlihatkan atelektasis dan
emfisema obstruktif. Juga dapat terlihat bukti tidak langsung adanya benda asing
radiolusen.
4. Fluoroskopi/ videofluoroskopi. Dilakukan pemeriksaan selama inspirasi dan ekspirasipada kasus yang meragukan untuk melihat adanya obstruksi parsial paru.
5. Bronkogram. Untuk memastikan adanya benda asing radiolusen atau untukmengevaluasi bronkiektasis.
Diagnosis benda asing di saluran nafas dapat ditegakkan pada hampir 70% kasus.
Harus diingat bahwa tidak terdapatnya kelainan radiologis tidak berarti adanya benda asing dapat
disingkirkan. Foto torak cenderung memberikan gambaran normal pada 1/3 pasien yang
didiagnosa sebagai aspirasi benda asing dalam 24 jam pertama kejadian. CT Scan berguna pada
kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X, seperti benda asing kacang yang bersifat
radiolusen.(5)
Anamnesis dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan dugaan aspirasi benda
asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan ini harus dibuktikan adanya benda asing dengan
bronkoskopi untuk diagnosis dan terapi.(5)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
18/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 18
Penatalaksanaan
Tujuan umum penanggulangan sumbatan bronkus ialah untuk mengembalikan
fisiologi, yaitu ventilasi dan drenase sekret dengan memperbaiki gerakan silia, kekuatan batuk
dan mendehem.(1)
Bronkoskopi dilakukan dengan bronkoskopi kaku atau serat optik dengan memakai
cunam yang sesuai dengan benda asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan,
apalagi bila benda asing bersifat organik. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara
bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata, dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan
servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.(1)
Antibiotik dan kortikosteroid tidak rutin diberikan setelah tindakan endoskopi pada
ekstraksi benda asing. Fisioterapi dada dilakukan pada kasus pneumonia, bronkitis purulenta dan
atelaktasis.(1)
Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih dan tidak demam.foto torak
pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala gejala
persisten seperti batuk, demam, kongesti paru, obstruksi jalan napas atau odinofagia memerlukan
penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan yang tepat dan adekuat.(1)
Tindakan pertama pada tahap awal terjadi aspirasi benda asing identik dengan tindakan
pada tahap awal kasus tertelan benda asing, yaitu menahan keinginan untuk melakukan
sesuatu, kecuali jika terjadi sumbatan jalan napas total yang jelas. Menepuk punggung pasien,
menggantung anak dengan memegang pergelangan kakinya, berusaha memegang benda asing
dengan jari atau dengan memakai alat secara membuta, akan mempersulit keadaan benda asing
yang semula tidak menimbulkan obstruksi, karena dapat mendorong benda asing masuk ke laring
dan menimbulkan obstruksi total. Manuver ini juga dapat melepaskan benda asing yang
tersangkut pada bronkus utama kanan, di mana benda tersebut akan lompat ke dalam laring dan
ditangkap oleh pita suara, dan terjadi suatu obstruksi jalan napas total.(2)
Bila telah terjadi obstruksi total, maka benda asing harus dilepaskan atau dibuat jalan
napas alternatif dalam waktu 4 menit. Hipoksia melampaui batas waktu ini berakibat kerusakan
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
19/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 19
otak permanen. Dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi bila tindakan untuk melepaskan
benda asing gagal. Juga perlu dilakukan tindakan untuk memaksa mengeluarkan sisa udara
dalam paru, seperti manuverHeimlich, yaitu dengan memeluk pasien tepat dibawah sternum dan
dengan paksa mendesak perut bagian atas. Jika berhasil, diafragma akan terangkat dan menekan
paru. Benda asing akan terdorong keluar jalan napas sehingga pasien dapat bernapaas kembali.
Metode lain adalah resusitasi mulut-ke-mulut, yaitu bertujuan memaksa mendorong benda asing
ke dalam percabangan trakeobronkial sehingga tidak lagi menyumbat jalan napas secara total,
atau mengeluarkan benda asing tersebut.(2)
Gambar 4. ManuverHeimlich.(1)
Bronkoskopi diindikasikan bilamana diagnosis dari gejala trakeobronkial masih belum
jelas ditegakan dengan radiografi atau bila terapi mengharuskan pencapaian percabangan
trakeobronkial secara langsung.(2)
A. Bronkoskopi
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
20/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 20
Prinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah mengeluarkan benda asing
tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan
cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan
umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing
berada di saluran napas. Sebenarnya tidak ada kontraindikasi absolut untuk tindakan
bronkoskopi, selama hal itu merupakan tindakan untuk menyelamatkan nyawa (life saving).
Pada keadaan tertentu dimana telah terjadi komplikasi radang saluran napas akut, tindakan dapat
ditunda sementara dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspirasi
benda asing organik yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan sumbatan total, maka harus
segera dilakukan bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum.(5)
Gambar 5. Bronkoskopi.(5)
Benda asing di bronkus dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi kaku maupun
bronkoskopi serat optik. Pada bayi dan anak sebaiknya digunakan bronkoskopi kaku untuk
mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang adekuat, karena diameter jalan napas
pada bayi dan anak sempit. Pada orang dewasa dapat dipergunakan bronkoskop kaku atau serat
http://myhealing.files.wordpress.com/2010/02/bronchoscopy.png8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
21/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 21
optik, tergantung kasus yang dihadapi. Ukuran alat yang dipakai juga menentukan keberhasilan
tindakan. Keterampilan operator dalam bidang endoskopi juga berperan dalam penentuan
pelaksanaan tindakan bronkoskopi.(5)
Bronkoskop kaku mempunyai keuntungan antara lain ukurannya lebih besar variasi
cunam lebih banyak, mempunyai kemampuan untuk mengekstraksi benda asing tajam dan
kemampuan untuk dilakukan ventilasi yang adekuat. Selain keuntungan di atas, penggunaan
bronkoskop kaku juga mempunyai kendala yaitu tidak bisa untuk mengambil benda asing di
distal, dapat menyebabkan patahnya gigi geligi, edema subglotik, trauma mukosa, perforasi
bronkus dan perdarahan. Pada pemakaian teleskop maupun cunam penting diperhatikan bahwa
ruang untuk pernapasan menjadi sangat berkurang, sehingga lama penggunaan alat-alat ini harus
dibatasi sesingkat mungkin. Bronkoskop serat optik dapat digunakan untuk orang dewasa denganbenda asing kecil yang terletak di distal, penderita dengan ventilasi mekanik, trauma kepala,
trauma servikal dan rahang.(5)
Beberapa faktor penyulit mungkin dijumpai dan dapat menimbulkan kegagalan
bronkoskopi antara lain adalah faktor penderita, saat dan waktu melakukan bronkoskopi, alat,
cara mengeluarkan benda asing, kemampuan tenaga medis dan para medis, dan jenis anestesia.
Sering bronkoskopi pada bayi dan anak kecil terdapat beberapa kesulitan yang jarang dijumpai
pada orang dewasa, karena lapisan submukosa yang longgar di daerah subglotik menyebabkan
lebih mudah terjadi edema akibat trauma. Keadaan umum anak capet menurun, dan cepat terjadi
dehidrasi dan renjatan. Demam menyebabkan perubahan metabolisme, termasuk pemakaian
oksigen dan metabolisme jaringan, vasokontriksi umum dan perfusi jaringan terganggu. Adanya
benda asing di saluran napas akan mengganggu proses respirasi, sehingga benda asing tersebut
harus segera dikeluarkan.(5)
Pemberian kortikosteroid dan bronkodilator dapat mengurangi edema laring dan
bronkospasme pascatindakan bronkoskopi. Pada penderita dengan keadaaan sakit berat, maka
sambil menunggu tindakan keadaan umum dapat diperbaiki terlebih dahulu, misalnya: rehidrasi,
memperbaiki gangguan keseimbangan asam basa, dan pemberian antibiotika. Keterlambatan
diagnosis dapat terjadi akibat kurangnya pengetahuan dan kewaspadaan penderita maupun orang
tua mengenai riwayat tersedak sehingga menimbulkan keterlambatan penanganan.(5)
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
22/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 22
BAB V. RESUME
Dari faktor anatomisnya, bronkus utama kanan hampir membentuk garis lurus dengan
trakea, sehingga benda asing eksogen yang masuk ke dalam bronkus akan lebih mudah masuk
ke dalam lumen bronkus utama kanan dibandingkan dengan bronkus utama kiri(pada orang
yang sedang berdiri).
Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke dalam bronkus utama kanan
ialah kerja otot trakea yang mendorong benda asing itu ke kanan. Selain itu, udara inspirasi ke
dalam bronkus utama kanan lebih besar dibandingkan dengan udara inspirasi ke bronkus utama
kiri.
Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi dan ventilasi. Saluran
konduksi ialah trakea, bronkus sampai bronkus terminalis, selanjutnya bronkusrespiratorius,
duktus alveolaris dan alveolus. Traktus trakeo-bronkial berguna untuk : 1, Ventilasi ; 2,
Drainase paru ; 3, Daya perlindungan paru ; 4, Mengatur keseimbangan kardio-vaskular ; 5,
Mengatur tekanan intra-pulmonal ; 6, Mengatur tekanan CO2dalam darah.
Etiologi sumbatan bronkus ialah : Aspirasi amnion intra-uterin; Sekret dan eksudat
(benda asing endogen); Peradangan yang menyebabkan edema mukosa, fibrosis, dan sikatriks,Obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin; Pembedahan; Tumor jinak atau ganas yang
terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang menekan dinding bronkus; Kelenjar getah
bening yang menekan dinding bronkus; Alergi; Benda asing eksogen; dan Faktor predisposisi
seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi traktus trakeobronkial.
Menurut Jackson, ada beberapa tipe sumbatan, yaitu : Sumbatan sebagian dari bronkus;
Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat, atau katup satu arah ; Sumbatan seperti pentil
yang lain, ialah inspirasi yang terhambat; Sumbatan total.
Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah perubahan suara,
dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin termasuk stridor, suara serak, gelisah,
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
23/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 23
retraksi interkostal, suprasternal, dan supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan,
emfisema subkutan, dan deformasi.
Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat kemungkinan fisiologis dalam hal
obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis
perifer akibat resorpsi udara paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak menyumbat,
dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi, maka yang terjadi
mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Cukup banyak kasus benda asing yang
salah didiagnosis menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling sering terjadi adalah
obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus mengembang pada
inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paru distal. Keadaan ini menimbulkan
emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkan dapat timbul
pneumoni, abses, atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing merupakan salah satu
indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau kambuh, mengi setempat
atau hemoptisis.
Diagnosis benda asing di saluran nafas di tegakkan berdasarkan atas anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisik, radiologis dan tindakan bronkoskopi.
Penatalaksanaan pada benda asing pada dasarnya ialah mengambil sumbatan benda asing
tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan
cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan
umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing
berada di saluran napas. Bronkoskopi diindikasikan bilamana diagnosis dari gejala
trakeobronkial masih belum jelas ditegakan dengan radiografi atau bila terapi mengharuskan
pencapaian percabangan trakeobronkial secara langsung.
8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans
24/24
Referat Benda Asing di Bronkus Page 24
DAFTAR PUSTAKA
1. Junizaf MH. Benda asing di esofagus.Dalam: Soepardi EA, Iskandar N et all. Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, edisi kelima, Jakarta, Balai penerbit FK UI, 2001:248- 51.
2. Leighton G, Siegel, M.D. Penyakit Jalan Napas Bagian Bawah, Esofagus dan Mediastinum.Dalam: BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC, 1997
3. http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-
aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=
anatomi%20bronkus&f=false
4. Goldenberg D, Bhatti N. Management Of The Impaired Airway In The Adult. Dalam :Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 4th ed., Mosby, 2005.
5. Almazini, P. Penatalaksanaan Benda Asing di Saluran Nafas. Available from URL:http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/
6. http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F0
9%2Fanatomi-fisiologi-sistem-
pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTf
MpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=r
c&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18
7. Snow JB, Jr.Bronchoesofagology.In : Ballenger JJ, editor. Disease of the nose, throat, ear headand neck. 13th ed. Philadelphia: Lea&Febiger; 1996. p.1331-67.
8. Tamin S, Hadjat F, Abdillah F. Penatalaksanaan aspirasi benda trakeobronkial bengan berbagaimanifestasi klinis. Med J ORLI 2005; 35: 16-25.
http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=false