Referat Corpal Bronkus Hans

8/12/2019 Referat Corpal Bronkus Hans

1/24

Referat Benda Asing di Bronkus Page 1

HALAMAN PENGESAHAN

Penyusun : Hans Jaya / 406127118

Perguruan tinggi : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Bagian : Ilmu Penyakit THT

Periode : 24 Maret 201427 April 2014

Judul : Benda Asing di Bronkus

Pembimbing : dr. Krisnabudhi , Sp.THT-KL

Telah diperiksa dan disetujui tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Referat

dr. Krisnabudhi , Sp.THT-KL


2/24


KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatdan karunia-Nya referat dengan judul Benda Asing di Bronkus tepat waktu dalam rangka

memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu THT Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong periode 24 Maret 2014 27 April

2014.

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. H. R. Krisnabudhi, Sp THT-KL , kepala SMF bagian THT RSUD Cibinong dan sebagaidokter pembimbing yang telah banyak menyediakan waktu, bimbingan motivasi, dan ilmu

pengetahuan yang sangat bermanfaat dalam penulisan referat ini dan selama penulis menjalani

kepaniteraan.

2. Dr. Dadang Chandra, Sp. THT-KL dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingankepada penulis selama kegiatan kepaniteraan di RSUD Cibinong.

3. Dr. Martinus, perwakilan diklat RSUD Cibinong yang juga banyak memberikan bimbingandan ilmu pengetahuan kepada penulis.

4. Ibu Yosephine, perawat poliklinik THT RSUD Cibinong yang telah membantu danmemberikan saran-saran yang bermanfaat selama penulis menjalankan kepaniteraan.

5. Keluarga, rekan sejawat dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan bantuankepada penulis dalam menyelesaikan referat ini.

Cibinong, 12 April 2014

Penulis,

Hans Jaya


3/24


BAB I. PENDAHULUAN

Sesak napas (dispnea) ialah sukar bernapas yang dirasakan oleh pasien, jadi subyektif.

Bila oleh pemerikasa tampak pasien sukar bernapas, jadi ini secara obyektif, maka disebut

gawat napas (respiratory distres). Keadaan sesak napas dan gawat napas dapat disebabkan oleh

sumbatan saluran napas (dari hidung-faring-laring trakea-bronkus sampai alveolus).(1)

Sesak napas dibidang THT terutama disebabkan oleh sumbatan saluran napas atas

(hidung sapai laring) dan saluran napas bawah (trakea-bronkus). Sumbatan bronkus secara

mekanik disebabkan oleh gangguan ventilasi dan drenase sekret bronkus. Secara fisiologis,

bronkus yang tidak tersumbat sangat erat hubungannnya dengan ventilasi dan drenase paru,

daya pertahanan paru, tekanan intrapulmonal, keseimbangan sirkulasi dan tekanan

karbondioksida. Drenase paru secara normal, bila terdapat infeksi traktus trakeobronkial

dilakukan dengan : a) gerak silia, b) batuk, c) mendeham, sehingga sekret yang terkumpul

dapat dikeluarkan sebelum terjadi penyempitan saluran napas.(1)

Kasus aspirasi benda asing sering kali ditemukan pada anak, meskipun dapat terjadi

pada segala usia. Penyebab yang paling sering adalah aspirasi atau penelanan benda asing

akibat kecerobohan pasien atau orang tuanya. Anak berusia 4 tahun atau kurang, tidak dapat

mengunyah kacang, wortel, berondong jagung dan makanan keras lainnya dengan sempurna.

Mereka cenderung mengulum makanan keras dalam mulut, demikian pula mainan, peniti, dan

benda lain, dan dengan demikian sering kali mengaspirasi benda benda tersebut. Faktor

faktor lain yang mengarah pada aspirasi benda asing adalah intoksikasi, hilangnya kesadaran

oleh sebab apapun, dan trauma wajah dengan aspirasi fragmen fragmen gigi dan lempeng

geligi. Lempeng geligi yang yang menutup palatum mengurangi sensasi intraoral dalam hal

ukuran dan posisi partikel makanan dan ikut berperan pada aspirasi.

(2)


4/24


BAB II. ANATOMI BRONKUS

Trakea membelah menjadi 2 bronkus utama yang masuk ke dalam paru-paru pada tiap

hilus. Tempat trakea memisahkan antara kanan dan kiri bronki disebut dengan carina.Selain

itu, pada tiap-tiap hilus arteri dan vena, pembuluh limfe masuk dan meninggalkan paru-paru.

Struktur ini dikelilingi oleh jaringan penyambung padat dan membentuk akar paru-paru.

Setelah masuk ke dalam paru-paru, bronkus primer menuju ke arah bawah dan luar untuk

membentuk 3 bronkus pada paru-paru kanan 2 bronkus pada paru-paru kiri. Bronkus lobaris

bercabang-cabang membentuk bronkus yang lebih kecil yang di sebut Bronkiolus. Masing-

masing bronkiolus masuk ke lobus paru-paru yang membentuk 5-7 bronkiolus terminalis.

(3)

Gambar 1. Sistem Saluran Nafas Bawah.(6)


5/24


Gambar 2. Percabangan Bronkus(6)

Bronkus Primer(Utama) kanan berukuran lebih pendek, lebih tebal, dan lebih lurus

dibandingkan bronkus primer kiri karena arkus aorta membelokkan trakea bawah ke kanan.

Objek asing yang masuk ke dalam trakea kemungkinan di tempatkan dalam bronkus kanan.(3)

Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus. Bronkiolus mengadung

kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk

melapisi bagian dalam jalan napas.(3)

Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak

mempunyai kelenjar lendir dan silia).(3)

Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori. Bronkiolus respiratori

dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran

gas. Fungsi utama bronkus adalah menyediakan jalan bagi udara yang masuk dan keluar paru-

paru(3)


6/24


7/24


BAB III. FISIOLOGI TRAKTUS TRAKEO-BRONKIAL

Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi dan ventilasi. Saluran

konduksi ialah trakea, bronkus sampai bronkus terminalis, selanjutnya bronkusrespiratorius,duktus alveolaris dan alveolus. Traktus trakeo-bronkial berguna untuk

(1): a, Ventilasi ; b,

Drainase paru ; c, Daya perlindungan paru ; d, Mengatur keseimbangan kardiovaskular ; d,

Mengatur tekanan intra pulmonary ; e, Mengatur tekanan CO2dalam darah.

a) VentilasiTraktus trakeo-bronkial berguna untuk pasase udara(konduksi) setelah dari

hidung-faring, laring sampai ke bronkus terminalis dan langsung ke bronkus

respiratorius, tempat terjadinya pertukaran udara. Duktus alveolaris dan alveolus

terbuka ke bronkus respiratorius.(1)

b) Drainase paruDrainase sekret dari paru ke traktus trakeo-bronkial, kemudian ke faring

dilakukan oleh mekanisme gerakan silia, batuk, dan hembusan mendeham.

Dengan bersihnya saluran nafas dari sekret, maka udara nafas akan lancar masuk

ke alveolus tempat terjadinya pertukaran udara. Bila drainase sekret terganggu,

sekret akan menyumbat saluran nafas dan menimbulkan kelainan pada bbagian

distal dari sumbatan itu.(1)

c) Daya perlindungan paruMekanisme perlindungan paru dan bronkus dilakukan oleh

(1):

MukusMukus di trakeo-bronkial berasal dari sel goblet yang menjaga supaya

selaput lendir trakea dan bronkus selalu basah dan licin. Akan tetapi mukus ini

tidak bersifat melembabkan udara pernafasan, karena dalam perjalanannya

melalui hidung udara ini 90-95% dipenuhi oleh uap air. Kelembaban eksternal

perlu diberikan bila dilakukan intubasi endotrakea atau trakeostomi. Sekret berupa


8/24


parut lendir (mucous blanket) untuk menangkap partikel debu dan

mikroorganisme yang teraspirasi. Sekret bergerak ke arah laring dan faring oleh

mekanisme gerak silia dan batuk.

Mekanisme muko-siliarUdara pernafasan yang masuk ke traktus trakeo-bronkial seringkali

mengandung partikel debu atau organism. Pada yang bernafas melalui hidung,

partikel debu dan organism telah disaring di hidung dan nasofaring, tetapi apabila

bernafas melalui mulut, penyaringan itu belum terlaksana. Di faring dan trakea

mukosa diliputi oleh epitel torak bersilia, kecuali di pita suara. Epitel torakbersilia

diliputi oleh palut-lendir tipis. Palut lendir ini selalu dibentuk kembali oleh sekret

dari kelenjar mukosa.

Kontraksi otot bronkusSerat-serat otot licin dari trakea sampai bronkiolus bila berkontraksi

menyebabkan lumen trakea dan bronkus menyempit. Traktus trakeo-bronkial

dipersarafi oleh nervus vagus dan saraf simpatis yang berasal dari jantung dan

paru. Stimulasi saraf simpatis menyebabkan otot bronkus relaksasi. Bila terdapat

udara yang merangsang masuk ke dalam traktus trakeo-bronkial, maka akanterjadi kontraksi otot bronkus, sehingga lumen menyempit. Bila ada stimulasi

pada selaput lendir hidung akan terjadi reflex yang menyebabkan kontraksi otot

bronkus. Reflex ini ditimbulkan oleh udara dingin, gas yang mengiritasi, asap dan

oleh stimulasi listrik serta mekanik.

Refleks batukTimbul karena rangsangan pada ujung nervus vagus yang terdapat pada

lapisan epitel. Batuk merupakan protektor bagi paru, berguna untuk mengeluarkan

sekret serta partikel yang ada dalam lumen trakea dan bronkus.

Makrofag alveolar


9/24


Mikro-organisme yang terdapat di dalam alveolus akan dimakan oleh

makrofag yang terdapat dalam alveolus ini.

d) Mengatur keseimbangan kardio-vaskular(1)e) Mengatur tekanan intra-pulmonal(1)

f) Mengatur tekanan CO2dalam darah(1)


10/24


BAB IV. BENDA ASING DI BRONKUS

Definisi

Corpus alienum(benda asing) di dalam suatu organ adalah benda yang berasal dari luar

tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada.(1)

Faktor Predisposisi

Benda asing bronkus paling sering berada di bronkus kanan karena bronkus utama

kanan lebih besar, mempunyai aliran udara lebih besar dan membentuk sudut lebih kecil

terhadap trakea dibanding dengan bronkus utama kiri. Benda asing di saluran napas dapat

menjadi penyebab berbagai penyakit paru, baik akut maupun kronis, dan harus dianggap

sebagai diagnosis banding.(1)

Faktor fisiologik lain yang juga merupakan faktor predisposisi antara lain;

pertumbuhan gigi belum lengkap, belum termasuk gigi molar, belum dapat menelan makanan

padat secara baik, kemampuan anak membedakan makanan yang dapat di makan dan tidak

dapat dimakan belum sempurna. Benda tersangkut pada saat makan sambil tertawa, bicara,

menangis, dan berlari. Pada orang tua, terutama yang mempunyai gangguan neurologis dan

berkurangnya refleks menelan dapat disebabkan oleh pengaruh alkohol, stroke, parkinson,

trauma, dementia juga mempunyai risiko yang besar untuk terjadinya aspirasi.(2)

Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing pada saluran nafas adalah(5)

:

1, Usia yaitu pada anak- anak, dimana mereka sering memasukkan segala sesuatu ke dalam

mulut, gigi geligi yang belum lengkap dan refleks menelan yang belum sempurna. 2, Jenis

kelamin, lebih sering pada laki- laki. 3, Faktor kejiwaan (emosi, dan gangguan psikis).


11/24


4, Kegagalan mekanisme proteksi, misalnya penurunan kesadaran, keadaan umum buruk,

penyakit serebrovaskuler, dan kelainan neurologic. 5, Faktor kecerobohan, misalnya kebiasaan

menaruh benda di mulut, makan dan minum tergesa- gesa. 6, Faktor medikal dan surgical.

Etiologi Benda Asing di Bronkus

Faktor penyebab benda asing di bronkus ialah(1)

: 1, Aspirasi amnion intra-uterin. 2,

Sekret dan eksudat (benda asing endogen). 3, Peradangan yang menyebabkan edema mukosa,

fibrosis, dan sikatriks. 4, Obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin. 5, Pembedahan. 6,Tumor jinak atau ganas yang terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang menekan dinding

bronkus. 7, Kelenjar getah bening yang menekan dinding bronkus. 8, Alergi. 9, Benda asing

eksogen. 10, Faktor predisposisi seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi traktus

trakeobronkial.

Patologi

Benda asing masuk ke saluran nafas saat laring terbuka atau pada saat terjadi aspirasi.

Benda asing yang masuk ke saluran nafas akan mengakibatkan terjadinya reflek batuk, kemudian

akan muncul gejala sesuai dengan lokasi, besarnya sumbatan dan lamanya benda asing berada di

dalam saluran nafas. Benda asing yang masuk ke dalam saluran nafas akan menimbulkan reaksi

pada jaringan sekitarnya. Reaksi jaringan yang timbul dapat berupa inflamasi lokal, edema,

ulserasi, dan terbentuknya jaringan granulasi yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan nafas.

Akibat obstruksi ini maka bagian distal dari sumbatan akan terjadi air trapping, empisema,

Atelektasis, abses paru dan bronkiektasi. Reaksi inflamasi akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan vaskularisasi mukosa, edema, dan bertambahnya sekret mukoid. Berkurangnya

gerakan silia mengakibatkan menumpuknya lendir atau sekret di ujung bronkiolus sehingga


12/24


dapat mengakibatkan atelektasis maupun komplikasi lainnya. Bila terdapat infeksi dapat

terbentuk pus serta dapat terbentuk jaringan granulasi.(7,8)

Peradangan hebat di saluran napas dan dapat membentuk jaringan granulasi. Reaksi ini

berlangsung dengan cepat. Setelah masa laten kira-kira 24 jam akan timbul gejala batuk dengan

sputum yang purulen dan disertai demam.(7)

Patofisiologi

Dari semua aspirasi benda asing 80- 90% diantaranya terperangkap di bronkus dan

cabang- cabangnya. Pada orang dewasa benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus

utama kanan, karena sudut konvergensinya lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda

asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakea.(5)

Tujuh puluh lima persen dari benda asing dibronkus ditemukan pada anak umur

kurang dari 2 tahun, dengan riwayat yang khas, yaitu saat benda atau makanan berada di dalam

mulut, anak menjerit atau tertawa sehingga saat inspirasi, laring terbuka dan benda asing masuk

ke dalam laring. Pada saat benda asing itu terjepit di sfingter laring pasien batuk berulang- ulang

(paroksikmal), sumbatan di trakea, mengi, dan sianosis. Bila benda asing telah masuk ke dalam

trakea atau bronkus kadang terjadi fase asimptomatik selama 24 jam atau lebih, diikuti gejala

pulmonum yang bergantung pada derajat sumbatan bronkus.(5)

Klasifikasi

Jackson (1936) mebagi sumbatan bronkus dalam 4 tingkat.(1 ) :

1, Sumbatan sebagian dari

bronkus (by-pass valve obstruction = katup bebas). Pada sumbatan ini inspirasi dan ekspirasi

masih terlaksana, akan tetapi salurannya sempit, sehingga terdengar mengi, seperti pada pasien

asma. Penyebab : benda asing di dalam bronkus, penekanan bronkus dari luar, edema dinding


13/24


bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus. ; 2, Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi

terhambat, atau katup satu arah (expiratory check-valve obtruction = katup penghambat

ekspirasi). Pada waktu inspirasi udara masih dapat lewat, akan tetapi pada ekspirasi terhambat,

karena kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara di bagian distal, dan proses

yang berulang ketika terjadi pernapsan mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif.

Penyebab benda asing di bronkus, edema dinding bronkus pada bronkitis. ; 3, Sumbatan seperti

pentil yang lain, ialah inspirasi yang terhambat (inspiratory check-valve obstruction = katup

poenghambat inspirasi). Pada keadaan ini inspirasi terhambat, sedangkan ekspirasi masih

dapat terlaksana. Udara yang terdapat di bagian distal sumbatan akan diabsorpsi, sehingga

terjadi atelaktasis paru. Penyebab : benda asing di dalam lumen bronkus, gumpalan ingus

(mucous plag), tumor yang bertangkai. ; 4, Sumbatan total (stop valve obtruction = katup

tertutup), sehingga ekspirasi dan inspirasi tidak dapat terlaksana. Akibat keadaan ini ialah

atelaktasis paru. Penyebab : benda asing yang menyumbat lumen bronkus, trauma dinding

bronkus.

Gambar 3. Macam-macam sumbatan bronkus.(1)


14/24


Tanda dan Gejala

Benda asing organik menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran napas dengan gejala

laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk, dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di

bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru.(1)

Benda asing di bronkus lebih banyak masuk bronkus kanan karena anatominya yang

lurus. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada

pada fase asimptomatik. Pada fase ini keadaan umum pasien masih baik dan foto Rontgen

torak belum memperlihatkan kelainan.(1)

Gejala aspirasi benda asing dapat dibagi dalam 3 tahap. Tahap pertama dari gejala awal

terjadi saat benda asing teraspirasi, biasanya timbul serangan batuk dan ingin muntah yang

berat. Tahap kedua adalah interval bebas gejala dimana benda asing tersangkut pada suatu

tempat. Tahap ini berlangsung sekejap atau dapat memanjang hingga bertahuntahun. Tahap

ketiga adalah tahap komplikasi. Obstruksi, erosi dan infeksi, perdarahan atau perforasi adalah

akibat yang dapat ditimbulkan oleh benda asing yang teraspirasi.(2)

Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat kemungkinan fisiologis dalam hal

obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis

perifer akibat resorpsi udara paru paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak

menyumbat, dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi,

maka yang terjadi mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Cukup banyak

kasus benda asing yang salah didiagnosis menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling

sering terjadi adalah obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus

mengembang pada inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paruparu distal. Keadaan

ini menimbulkan emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkandapat timbul pneumoni, abses, atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing

merupakan salah satu indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau

kambuh, mengi setempat atau hemoptisis.(2)


15/24


Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah perubahan suara,

dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin termasuk stridor, suara serak, gelisah,

retraksi interkostal, suprasternal, dan supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan,

emfisema subkutan, dan deformasi.(4)

Derajat obstruksi jalan nafas dibagi mejadi berikut(4)

: 1, Obstruksi lengkap: tidak ada aliran

udara yang masuk atau keluar dari paru-paru. 2, Obstruksi parsial: terdapat stridor atau

kesulitan bernapas karena penyempitan saluran napas utama. 3, Berpotensi terjadi obstruksi

jalan napas: karena anatomi dan fisiologi pernapasan tiap individu seseorang berbedabeda.

Evaluasi Penyakit Trakeobronkial

Pasien dengan keluhan utama yang memberi kesan penyakit trakeobronkial

mengharuskan anamnesis yang cermat dengan penentuan sifat gejala dan masalah berikut(2)

: 1,

Batuk (produktif dan non-produktif). ; 2, Hemoptisis. ; 3, Mengi. ; 4, Suara serak. ; 5,

Atelektasis atau emfisema ( setempat atau generalisata). ; 6, Pneumonitis atau abses paru

menetap atau berulang. ; 7, Aspirasi zat atau benda asing, ; 8, Bayangan radiografik yang tak

dapat dijelaskan. ; 9, Retensi sekret dalam percabangan trakeobronkial. ; 10, Dispnea bukan

sekunder terhadap dekompensasi kardiopulmonar atau metabolik.

Diagnosis pasti benda asing di saluran napas ditegakan setelah dilakukan tindakan

endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi.(1)

Pemeriksaan fisik harus menyertakan palpasi yang cermat pada leher untuk mencari

deviasi trakea, kelenjar getah bening suprakavikular dan servikal, dan metastasis. Inspeksi,

perkusi, dan auskultasi dada perlu diikuti dengan radiogram dada. Auskultasi harus diperhatikan

untuk menemukan gambaran yang sesuai dengan atelektasis, emfisema, atau mengi. Pemeriksaan

radiogram dengan kontras pada percabangan trakeobronkial di bawah kontrol fluoroskopik.

Penelitian fungsi paru, analisa gas darah, hitung darah lengkap, biakan sputum serta evaluasi

sistem kardiovaskuler juga sangat membantu.(2)


16/24


Diagnosis

Diagnosis benda asing di saluran nafas di tegakkan berdasarkan atas anamnesis yang

cermat, pemeriksaan fisik, radiologis dan tindakan bronkoskopi.(5)

a) AnamnesisAnamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala inisial sangat penting

dalam diagnosis aspirasi benda asing. Kecurigaan adanya benda asing dan gejala timbul

(choking)adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus aspirasi benda asing. Pada

anak kadang episode inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh anak itu sendiri dan

tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga gejalanya mirip dengan penyakit paru

yang lain. Gejala yang sering ditemukan pada kasus aspirasi benda asing yang telah berlangsung

lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing, demam dan stridor. Perlu ditanyakan juga telah

berapa lama, batuk, ukuran dan jenis benda asing untuk mengetahui simptomalogi dan

perencanaan tindakan bronkoskopi.(5)

b) Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi benda asing sangat

diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis memerlukan penanganan yang segera. Pada jam- jam

pertama setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa ditemukan di dada penderita

adalah akibat perubahan aliran udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi dengan

stetoskop. Benda asing disaluran nafas akan menyebabkan suara nafas melemah atau timbul

suara abnormal seperti wheezingpada satu sisi paru- paru.(5)

c) Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus dilakukan. Dianjurkan untuk

membuat foto berikut;


17/24


1. Foto jaringan lunak leher PA dan lateral posisi ekstensi. Dapat memperlihatkan bendaasing radioopak dan kadang- kadang bahkan benda asing radiolusen pada faring dan

trakea.

2. Foto torak PA lateral3. Foto torak akhir inspirasi dan ekspirasi. Dapat memperlihatkan atelektasis dan

emfisema obstruktif. Juga dapat terlihat bukti tidak langsung adanya benda asing

radiolusen.

4. Fluoroskopi/ videofluoroskopi. Dilakukan pemeriksaan selama inspirasi dan ekspirasipada kasus yang meragukan untuk melihat adanya obstruksi parsial paru.

5. Bronkogram. Untuk memastikan adanya benda asing radiolusen atau untukmengevaluasi bronkiektasis.

Diagnosis benda asing di saluran nafas dapat ditegakkan pada hampir 70% kasus.

Harus diingat bahwa tidak terdapatnya kelainan radiologis tidak berarti adanya benda asing dapat

disingkirkan. Foto torak cenderung memberikan gambaran normal pada 1/3 pasien yang

didiagnosa sebagai aspirasi benda asing dalam 24 jam pertama kejadian. CT Scan berguna pada

kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X, seperti benda asing kacang yang bersifat

radiolusen.(5)

Anamnesis dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan dugaan aspirasi benda

asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan ini harus dibuktikan adanya benda asing dengan

bronkoskopi untuk diagnosis dan terapi.(5)


18/24


Penatalaksanaan

Tujuan umum penanggulangan sumbatan bronkus ialah untuk mengembalikan

fisiologi, yaitu ventilasi dan drenase sekret dengan memperbaiki gerakan silia, kekuatan batuk

dan mendehem.(1)

Bronkoskopi dilakukan dengan bronkoskopi kaku atau serat optik dengan memakai

cunam yang sesuai dengan benda asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan,

apalagi bila benda asing bersifat organik. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara

bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata, dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan

servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.(1)

Antibiotik dan kortikosteroid tidak rutin diberikan setelah tindakan endoskopi pada

ekstraksi benda asing. Fisioterapi dada dilakukan pada kasus pneumonia, bronkitis purulenta dan

atelaktasis.(1)

Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih dan tidak demam.foto torak

pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala gejala

persisten seperti batuk, demam, kongesti paru, obstruksi jalan napas atau odinofagia memerlukan

penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan yang tepat dan adekuat.(1)

Tindakan pertama pada tahap awal terjadi aspirasi benda asing identik dengan tindakan

pada tahap awal kasus tertelan benda asing, yaitu menahan keinginan untuk melakukan

sesuatu, kecuali jika terjadi sumbatan jalan napas total yang jelas. Menepuk punggung pasien,

menggantung anak dengan memegang pergelangan kakinya, berusaha memegang benda asing

dengan jari atau dengan memakai alat secara membuta, akan mempersulit keadaan benda asing

yang semula tidak menimbulkan obstruksi, karena dapat mendorong benda asing masuk ke laring

dan menimbulkan obstruksi total. Manuver ini juga dapat melepaskan benda asing yang

tersangkut pada bronkus utama kanan, di mana benda tersebut akan lompat ke dalam laring dan

ditangkap oleh pita suara, dan terjadi suatu obstruksi jalan napas total.(2)

Bila telah terjadi obstruksi total, maka benda asing harus dilepaskan atau dibuat jalan

napas alternatif dalam waktu 4 menit. Hipoksia melampaui batas waktu ini berakibat kerusakan


19/24


otak permanen. Dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi bila tindakan untuk melepaskan

benda asing gagal. Juga perlu dilakukan tindakan untuk memaksa mengeluarkan sisa udara

dalam paru, seperti manuverHeimlich, yaitu dengan memeluk pasien tepat dibawah sternum dan

dengan paksa mendesak perut bagian atas. Jika berhasil, diafragma akan terangkat dan menekan

paru. Benda asing akan terdorong keluar jalan napas sehingga pasien dapat bernapaas kembali.

Metode lain adalah resusitasi mulut-ke-mulut, yaitu bertujuan memaksa mendorong benda asing

ke dalam percabangan trakeobronkial sehingga tidak lagi menyumbat jalan napas secara total,

atau mengeluarkan benda asing tersebut.(2)

Gambar 4. ManuverHeimlich.(1)

Bronkoskopi diindikasikan bilamana diagnosis dari gejala trakeobronkial masih belum

jelas ditegakan dengan radiografi atau bila terapi mengharuskan pencapaian percabangan

trakeobronkial secara langsung.(2)

A. Bronkoskopi


20/24


Prinsip penanganan benda asing di saluran napas adalah mengeluarkan benda asing

tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan

cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan

umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing

berada di saluran napas. Sebenarnya tidak ada kontraindikasi absolut untuk tindakan

bronkoskopi, selama hal itu merupakan tindakan untuk menyelamatkan nyawa (life saving).

Pada keadaan tertentu dimana telah terjadi komplikasi radang saluran napas akut, tindakan dapat

ditunda sementara dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspirasi

benda asing organik yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan sumbatan total, maka harus

segera dilakukan bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum.(5)

Gambar 5. Bronkoskopi.(5)

Benda asing di bronkus dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi kaku maupun

bronkoskopi serat optik. Pada bayi dan anak sebaiknya digunakan bronkoskopi kaku untuk

mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang adekuat, karena diameter jalan napas

pada bayi dan anak sempit. Pada orang dewasa dapat dipergunakan bronkoskop kaku atau serat
http://myhealing.files.wordpress.com/2010/02/bronchoscopy.png


21/24


optik, tergantung kasus yang dihadapi. Ukuran alat yang dipakai juga menentukan keberhasilan

tindakan. Keterampilan operator dalam bidang endoskopi juga berperan dalam penentuan

pelaksanaan tindakan bronkoskopi.(5)

Bronkoskop kaku mempunyai keuntungan antara lain ukurannya lebih besar variasi

cunam lebih banyak, mempunyai kemampuan untuk mengekstraksi benda asing tajam dan

kemampuan untuk dilakukan ventilasi yang adekuat. Selain keuntungan di atas, penggunaan

bronkoskop kaku juga mempunyai kendala yaitu tidak bisa untuk mengambil benda asing di

distal, dapat menyebabkan patahnya gigi geligi, edema subglotik, trauma mukosa, perforasi

bronkus dan perdarahan. Pada pemakaian teleskop maupun cunam penting diperhatikan bahwa

ruang untuk pernapasan menjadi sangat berkurang, sehingga lama penggunaan alat-alat ini harus

dibatasi sesingkat mungkin. Bronkoskop serat optik dapat digunakan untuk orang dewasa denganbenda asing kecil yang terletak di distal, penderita dengan ventilasi mekanik, trauma kepala,

trauma servikal dan rahang.(5)

Beberapa faktor penyulit mungkin dijumpai dan dapat menimbulkan kegagalan

bronkoskopi antara lain adalah faktor penderita, saat dan waktu melakukan bronkoskopi, alat,

cara mengeluarkan benda asing, kemampuan tenaga medis dan para medis, dan jenis anestesia.

Sering bronkoskopi pada bayi dan anak kecil terdapat beberapa kesulitan yang jarang dijumpai

pada orang dewasa, karena lapisan submukosa yang longgar di daerah subglotik menyebabkan

lebih mudah terjadi edema akibat trauma. Keadaan umum anak capet menurun, dan cepat terjadi

dehidrasi dan renjatan. Demam menyebabkan perubahan metabolisme, termasuk pemakaian

oksigen dan metabolisme jaringan, vasokontriksi umum dan perfusi jaringan terganggu. Adanya

benda asing di saluran napas akan mengganggu proses respirasi, sehingga benda asing tersebut

harus segera dikeluarkan.(5)

Pemberian kortikosteroid dan bronkodilator dapat mengurangi edema laring dan

bronkospasme pascatindakan bronkoskopi. Pada penderita dengan keadaaan sakit berat, maka

sambil menunggu tindakan keadaan umum dapat diperbaiki terlebih dahulu, misalnya: rehidrasi,

memperbaiki gangguan keseimbangan asam basa, dan pemberian antibiotika. Keterlambatan

diagnosis dapat terjadi akibat kurangnya pengetahuan dan kewaspadaan penderita maupun orang

tua mengenai riwayat tersedak sehingga menimbulkan keterlambatan penanganan.(5)


22/24


BAB V. RESUME

Dari faktor anatomisnya, bronkus utama kanan hampir membentuk garis lurus dengan

trakea, sehingga benda asing eksogen yang masuk ke dalam bronkus akan lebih mudah masuk

ke dalam lumen bronkus utama kanan dibandingkan dengan bronkus utama kiri(pada orang

yang sedang berdiri).

Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke dalam bronkus utama kanan

ialah kerja otot trakea yang mendorong benda asing itu ke kanan. Selain itu, udara inspirasi ke

dalam bronkus utama kanan lebih besar dibandingkan dengan udara inspirasi ke bronkus utama

kiri.

Fungsi traktus trakeo-bronkial dibagi dalam fungsi konduksi dan ventilasi. Saluran

konduksi ialah trakea, bronkus sampai bronkus terminalis, selanjutnya bronkusrespiratorius,

duktus alveolaris dan alveolus. Traktus trakeo-bronkial berguna untuk : 1, Ventilasi ; 2,

Drainase paru ; 3, Daya perlindungan paru ; 4, Mengatur keseimbangan kardio-vaskular ; 5,

Mengatur tekanan intra-pulmonal ; 6, Mengatur tekanan CO2dalam darah.

Etiologi sumbatan bronkus ialah : Aspirasi amnion intra-uterin; Sekret dan eksudat

(benda asing endogen); Peradangan yang menyebabkan edema mukosa, fibrosis, dan sikatriks,Obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin; Pembedahan; Tumor jinak atau ganas yang

terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang menekan dinding bronkus; Kelenjar getah

bening yang menekan dinding bronkus; Alergi; Benda asing eksogen; dan Faktor predisposisi

seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi traktus trakeobronkial.

Menurut Jackson, ada beberapa tipe sumbatan, yaitu : Sumbatan sebagian dari bronkus;

Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat, atau katup satu arah ; Sumbatan seperti pentil

yang lain, ialah inspirasi yang terhambat; Sumbatan total.

Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah perubahan suara,

dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin termasuk stridor, suara serak, gelisah,


23/24


retraksi interkostal, suprasternal, dan supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan,

emfisema subkutan, dan deformasi.

Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat kemungkinan fisiologis dalam hal

obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis

perifer akibat resorpsi udara paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak menyumbat,

dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi, maka yang terjadi

mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Cukup banyak kasus benda asing yang

salah didiagnosis menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling sering terjadi adalah

obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus mengembang pada

inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paru distal. Keadaan ini menimbulkan

emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkan dapat timbul

pneumoni, abses, atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing merupakan salah satu

indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau kambuh, mengi setempat

atau hemoptisis.

Diagnosis benda asing di saluran nafas di tegakkan berdasarkan atas anamnesis yang

cermat, pemeriksaan fisik, radiologis dan tindakan bronkoskopi.

Penatalaksanaan pada benda asing pada dasarnya ialah mengambil sumbatan benda asing

tersebut dengan segera dalam kondisi paling maksimal dan trauma paling minimal. Penentuan

cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh faktor misalnya umur penderita, keadaan

umum, lokasi dan jenis benda asing, tajam atau tidaknya benda asing dan lamanya benda asing

berada di saluran napas. Bronkoskopi diindikasikan bilamana diagnosis dari gejala

trakeobronkial masih belum jelas ditegakan dengan radiografi atau bila terapi mengharuskan

pencapaian percabangan trakeobronkial secara langsung.


24/24


DAFTAR PUSTAKA

1. Junizaf MH. Benda asing di esofagus.Dalam: Soepardi EA, Iskandar N et all. Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, edisi kelima, Jakarta, Balai penerbit FK UI, 2001:248- 51.

2. Leighton G, Siegel, M.D. Penyakit Jalan Napas Bagian Bawah, Esofagus dan Mediastinum.Dalam: BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC, 1997

3. http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-

aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=

anatomi%20bronkus&f=false

4. Goldenberg D, Bhatti N. Management Of The Impaired Airway In The Adult. Dalam :Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 4th ed., Mosby, 2005.

5. Almazini, P. Penatalaksanaan Benda Asing di Saluran Nafas. Available from URL:http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/

6. http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F0

9%2Fanatomi-fisiologi-sistem-

pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTf

MpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=r

c&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18

7. Snow JB, Jr.Bronchoesofagology.In : Ballenger JJ, editor. Disease of the nose, throat, ear headand neck. 13th ed. Philadelphia: Lea&Febiger; 1996. p.1331-67.

8. Tamin S, Hadjat F, Abdillah F. Penatalaksanaan aspirasi benda trakeobronkial bengan berbagaimanifestasi klinis. Med J ORLI 2005; 35: 16-25.
http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F--24m8KFf92s%2FToMDgl3dbTI%2FAAAAAAAAABc%2FYwo6W8PdyP4%2Fs1600%2FPicture2.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fkmb1desyridhamulyani.blogspot.com%2F2011%2F09%2Fanatomi-fisiologi-sistem-pernafasan.html&h=313&w=439&tbnid=pHjDCwDTN6NRAM%3A&zoom=1&docid=7uTfMpOhRB3naM&ei=IdtYU4evN8KXrgfB4ICACg&tbm=isch&ved=0CF0QMygJMAk&iact=rc&uact=3&dur=860&page=1&start=0&ndsp=18http://myhealing.wordpress.com/2010/02/02/penanganan-benda-asing-di-saluran-napas/http://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=lfzeG6ahJ7UC&pg=PA11&lpg=PA11&dq=anatomi+bronkus&source=bl&ots=nxOjdEgrbS&sig=6-8ALExWuWxeieFl-aX4EuFnkLc&hl=en&sa=X&ei=oa5HU6GqCcKlrQem6IHoCA&redir_esc=y#v=onepage&q=anatomi%20bronkus&f=false

Referat Corpal Bronkus Hans

Documents

Transcript of Referat Corpal Bronkus Hans