LAB/ SMF ILMU BEDAH
LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA
___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : 20 April 2015
Nama : Tn.Moh roi bin sabung L/P
Umur : 81 tahunAlamat: Tagubang - Geger
Tempat lahir: -
Suku bangsa/ Agama : Madura
Pekerjaan : Swasta
Suami/istri : -
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK selama 3 hari
2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5 hari, BAB 3hari, kemudian pasien pada saat malam hari pasien habis pijat kemudian paginya nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+),muntah (-) ,kentut (-),kateter keluar darah (+)
3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : DM (-) HT (-) Asma (-) alergi obat (-)
4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :-
5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien riwayat minum air putih kurang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 150/100 mmhg Nadi : 94x/menit RR : 20x/menit temp aksila/rektal : 36C GCS : E 4 V 5 M 62. Pemeriksaan Fisik UmumKepala Leher: A/I/C/D : -/-/-/- Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks Kardiovaskular :Inspeksi Simetris, tidak ada jejasPalpasi Fremitus raba dan suara normalPerkusi SonorAuskultasi Vesikuler di seluruh lapang paru, Wh -, Rh Auskultasi jantung S1 S2 tunggal regular kuat
Abdomen Pelvic Inguinal :nyeri tekan pada abdomen(+),Vu penuh (+), Bu (+)
Urogenital:dbn
Anal Perianal:dbn
Ekstremitas Atas Axilla:dbn
Ekstremitas Bawah:dbn
3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :
IV. RESUME
1. Resume Anamnesa: Pasien laki-laki umur 81 tahun datang ke IGD pukul 14.54 tanggal 20-04-2015 dengan keluhan tidak bisa BAK selama 5hari,BAB selama 3hari pada saat malam hari pasien pijat dan pada paginya pasien mengeluh nyeri perut (+),nyeri kepala (+),mual (+)
2. Resume Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : lemah ;tensi :150/100mmhg ; nadi:94x/menit ;RR: 20x/menit ; suhu :36C,pada pemeriksaan abdomen terdapat Vu penuh (+), Bu (+)
V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING
1. Diagnosa Utama: Hematuria
2. Diagnosa Penyulit:
3. Diagnosa Penyerta: BPH (Benigna prostat hiperplasia)
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA
1. Laboratorium : darah lengkap,ureum,kreatinin,elektrolit, BUN,dan gula darah PSA (prostate Specific Antigen)2. Radiologi:foto rotgen,foto polos abdomen (BOF)
3. Biopsi / PA;
4. Lain-lain: USG urologi
VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)
1. Anamnesa:
2. Pemeriksaan Fisik ;
3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :
VIII. USULAN TERAPIPasang kateterCek darah lengkapInfus RL 20tpmInj tradinamid acid untuk menghentikan pedarahanInj prostakom 1x1Terfacef 2x1
IX. PROGNOSA Dubia ad bonamBPH yang tidak segera di tindak memiliki prognosis yang buruk karna dapat berkembang menjadi kanker prostat.