PRESENTASI KASUS
CA MAMMA DEXTRA
Pembimbing :
dr. Haris Maruli, Sp.B(K)Onk
Disusun Oleh :
Fachdepy Maulana Ngangi, S.Ked
1410221083
KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
RSUP PERSAHABATAN
PERIODE 29 JUNI – 12 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2015
LEMBAR PENGESAHAN
CA MAMMA DEXTRA
Oleh :
Fachdepy Maulana Ngangi 1410221083
Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat
mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RSUP Persahabatan Jakarta.
Jakarta, Agustus 2015
Mengetahui,
Pembimbing
dr. Haris Maruli, Sp.B(K)Onk
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas terselesainya presentasi kasus ini.
Presentasi kasus yang berjudul “Carcinoma Mamma Dextra” ini merupakan salah satu syarat
ujian kepaniteraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUP Persahabatan Jakarta.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Budi Harapan Siregar, Sp.B(K)Onk
sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya
membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna
serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik
membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.
Jakarta, Agustus 2015
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada perempuan
baik di negara maju maupun negara berkembang dan merupakan pembunuh nomor satu pada
perempuan. Insiden kanker payudara di negara berkembang semakin meningkat seiring
dengan meningkatnya harapan hidup, urbanisasi, dan pola hidup orang barat. Saat ini kanker
payudara merupakan kanker dengan insidensi tertinggi No.2 di Indonesia, dan dari tahun
ketahun insiden ini semakin meningkat.
Meski sudah terdapat berbagai strategi strategi untuk mengurangi risiko dan mencegah
terjadinya kanker payudara, tetapi hal tersebut masih sulit untuk dikurangi di negara-negara
yang pendapatannya rendah dan sedang, sehingga kejadian tersebut lambat terdiagnosis. Oleh
deteksi dini sangat penting sebagai dasar untuk mengenndalikan kanker payudara, sehingga
hasilnya baik, dan angka bertahan hidupnya tinggi.
Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia
26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007
menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69%, lebih tinggi dari kanker serviks
yang angkanya 17%.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cakung
Masuk RS : 29 Juli 2015
Tanggal anamnesis : 31 Juli 2015
No. RM : 1822227
II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesa, tanggal 30 Juli 2015 pukul 15:30 WIB.
A. Keluhan Utama:
Sesak napas 1 hari SMRS.
B. Keluhan Tambahan:
Keluar cariran dari payudara kanan sejak 3 bulan SMRS, dan Kedua payudara terasa
mengeras.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1 Hari SMRS pasien datang RSUP Persahabatan pro kemoterapi pertama
dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan membuat berat saat kedua
payudara mengeras. Dan ketika dipencet keluar cairan berwarna kuning dari luka
di bagian payudara kanannya sebanyak 50 cc. Setelah dilakukan tindakan tersebut
pasien merasakan sesak napas berkurang dan pengerasan di payudara menjadi
berkurang terutama di payudara sebelah kanan. Pasien mengeluhkan kedua
payudara mengeras, demam (-), pasien mengeluhkan keluar cairan berwarna
kuning encer dari payudara kanannya. Cairan keluar dari luka yang terdapat
dibawah puting payudara sebelah kanan. Pada payudara sebelah kanan pasien
tidak mengeluhkan adanya nyeri. 3 bulan SMRS terdapat luka yang awalnya kecil
dan kemudian semakin melebar. Selanjutnya pasien menyangkal adanya timbul
benjolan di ketiak kanan. Awalnya warna kulit payudara sebelah kanan masih
sama dengan warna kulit payudara sebelah kiri, namun lama kelamaan warna
payudara kanan pasien berubah menjadi lebih gelap dan payudara sebelah kanan
terdapat luka yang melebar, dan ukuran payudara kanan lebih kecil dari payudara
kiri. Pada payudara kiri pasien juga mengeluhkan adanya pengerasan namun tidak
terjadi perubahan warna kulit yang mana masih tampak sama seperti saat semula.
Dan juga tidak keluar cairan dari puting payudara nya, puting payudara tidak
tertarik kedalam. Pasien menyangkal adanya benjolan di bagian ketiak sebelah
kiri.
Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah dan tidak ada nyeri
di daerah perutnya. Pasien juga tidak mengeluh adanya nyeri dan kelemahan pada
tungkai atas maupun tungkai bawah. Tidak ada keluhan nyeri pada punggung dan
tidak ada nyeri pada pinggang. BAK pasien jernih, dan encer berwarna kuning,
tidak keruh, tidak ada nyeri dan tidak berpasir. BAB dalam batas normal. Namun
nafsu makan pasien dirasakan agak menurun. Pasien direncanakan akan
menjalani kemoterapi yang pertama kali.
1 bulan SMRS pasien telah menjalani tindakan operasi pengangkatan indung
telur kanan dan kiri sehingga pasien sudah tidak menstruasi (menopaus). Riwayat
menstruasi tidak ada masalah yang mana siklus normal 30 hari, pasien Haid
pertama pada usia 16 tahun, pasien menikah saat usia 19 tahun dan dikaruniai 2
orang anak. Dimana kelahiran anak pertama saat pasien berusia 20 tahun dan
selanjutnya anak kedua lahir saat usia pasien memasuki 23 tahun. Proses
menyusui anak eksklusif dijalani pasien hingga anak pertama berusia 2 tahun dan
anak kedua berusia 2 tahun. Pasien juga pernah menggunakan KB hormonal jenis
suntik / 3 bulan selama satu tahun. Berat badan pasien dirasakan terjadi
penurunan khususnya di 3 bulan terakhir yakni 6 – 7 Kg.
Pasien menyangkal pernah menjalani pengobatan alternatif , ketika dirasakan
keluhan seperti ini pada tanggal 2 april 2015 pasien langsung segera berobat ke
dokter umum dan diberikan penanganan dengan kompres namun dirasakan tidak
ada perbaikan, selanjutnya pasien dirujuk ke poli bedah onkologi RSUP
Persahabatan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat post operektomi bilateral 1 bulan yang lalu. DM (-), alergi (-), asma (-),
HT (-), TB Paru (-).
E. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Menurut pengakuan pasien keluarga kandung pasien yang perempuan ada yang
menderita benjolan di payudara, Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-).
F. Riwayat Hidup dan Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan jarang berolahraga. Pasien menyangkal konsumsi
minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien mengaku sering mengonsumsi
makanan goreng-gorengan dan makanan berlemak. Pasien menikah saat usia 19
tahun dan memiliki 2 anak. Riwayat menstruasi normal, pertama kali haid saat usia
16 tahun, pasien menggunakan KB hormonal suntik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kanopsky scale : 70-80
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : sakit sedang
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 64 kg
IMT : 24,6
Gizi : lebih
Sikap pasien : kooperatif
Mobilisasi : terbatas
Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 37,3 oC
A. Status Generalis
Kepala : Deformitas (-), rambut hitam tersebar merata.
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Skelera ikterik -/-, Pupil besar
isokor diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
Telinga : Simetris kanan kiri, discharge -/-
Hidung : Deviasi septum nasi (-), discharge -/-
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB aksila dan supraklavikula
Paru I : Gerak napas simetris
P : Vokal fremitus kanan = kiri
P : Sonor kanan = kiri di seluruh lapang paru
A : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-
Jantung I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung dalam batas normal
A : S1-S2 murni reguler , gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepatomegali (-), NT (-), BU(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , perfusi perifer baik. Kekuatan
Motorik atas +/+, Motorik bawah -/-. Sensorik Atas +/+, Sensorik
bawah -/-.
B. Status Lokalis
Gambar. 1 Status Lokalis
Regio Mamma Dekstra
Inspeksi : Dengan posisi kedua lengan disisi tubuh, posisi kedua lengan diangkat
keatas, dan posisi kedua lengan bertolak pinggang.
Kesimetrisan, bentuk dan ukuran kedua mamma:
Mamma dekstra dengan mamma sinistra, bentuk dan ukuran mamma dekstra
dengan mamma sinistra tidak simetris.
Kelainan kulit : Terdapat perubahan warna, terdapat peau d’orange,
dimpling, dan ulkus
Puting : terdapat nipple discharge
Benjolan : tidak dapat dinilai
Palpasi : Dengan posisi berbaring, kedua tangan keatas
pada mamma dextra teraba mengeras diseluruh kuadran terfiksir infiltrasi ke
dinding dada dan kulit
Pemeriksaan kelenjar getah bening (KGB):
Teraba benjolan pada KGB aksila dektra mobile, KGB supraklavikular
dekstra maupun KGB infraklavikular dekstra tidak teraba.
Regio Mamma Sinistra
Inspeksi : Dengan posisi kedua lengan disisi tubuh, posisi kedua lengan diangkat
keatas, dan posisi kedua lengan bertolak pinggang.
Kesimetrisan, bentuk dan ukuran kedua mamma:
Mamma sinistra dengan mamma dextra, bentuk dan ukuran tidak simetris.
Kelainan kulit : Tidak terdapat perubahan warna, peau d’orange, dimpling,
dan ulkus
Puting : tidak terdapat nipple discharge
Benjolan : terdapat benjolan dibawah puting kuadran inferior medial
Palpasi : Dengan posisi berbaring, kedua tangan keatas
pada mamma sinistra terdapat benjolan berukuran kurang dari 5cm,
konsistensi keras, batas jelas, mobile
Pemeriksaan kelenjar getah bening (KGB):
Teraba benjolan pada KGB aksila sinistra mobile, KGB supraklavikular
dekstra maupun KGB infraklavikular dekstra tidak teraba.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 Juni 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.4 12.0-16.0
Hematokrit 39 35-47
Leukosit 11.38 5.0-10.0
Trombosit 374 150-440
SGOT 25 0-34
SGPT 44 0-40
Bilirubin Total 0.80 0.10-1.00
Bilirubin Direk 0.20 <0.4
Bilirubin Indirek 0.60 <0.7
Ureum Darah 11 20-40
Kreatinin Darah 0.6 0.6-1.5
Glukosa Darah Sewaktu 87 70-140
Natrium (darah) 141 135-145
Kalium (darah) 4.10 3.10-5.10
Klorida (darah) 105 95-108
Pemeriksaan Rontgen
I. Foto Thorax AP (2 juli 2015)
Jantung tidak membesar
Aorta baik
Mediastinum superior tidak melebar
Trakhea di garis tengah
Kedua hilus tidak menebal
Tampak infiltrat di lapangan bawah paru bilateral
Sudut kostofrenikus kiri tumpul.
Kesimpulan : efusi pleura
Gambar. 3 Foto Thorax
V. RESUME
Pasien perempuan 42 tahun mengalami sesak napas 1 hari SMRS datang ke RSUP
Persahabatan untuk menjalankan pro kemoterapi pertama. Riwayat penyakit sekarang pasien
mengatakan payudaranya mengeras sejak bulan april 2015, awalnya terdapat luka di payudara
kanan dibawah puting kecil kemudian membesar dan mengeluarkan cairan berwarna kuning.
Kulit di payudara kanan berubah warna menjadi kecoklatan dan terdapat luka kemudian
puting tertarik kedalam. Kulit disekitar payudara tertarik seperti kulit jeruk dan puting
mengeluarkan cairan tidak ada nyeri pada payudara kanan. Pasien telah berobat ke poli bedah
onkologi RSUP Persahabatan sejak bulan april 2015.
Pasien menikah usia 19 tahun memiliki 2 anak dan meyusui kedua anaknya masing
masing selama 2 tahun. Pasien menstruasi pertama kali usia 16 tahun serta siklus
menstruasinya normal. Pasien pernah menggunakan KB suntik selama 1 tahun, pasien
sekarang sudah menoupouse dikarenakan pasien telah menjalani operasi overektomi bilateral
satu bulan yang lalu.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, tanda tanda
vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik status generalisata dalam batas normal.
Status lokalis pada payudara kanan pasien didapatkan bentuk dan ukuran tidak simetris,
terdapat ulkus, cairan dari puting, perubahan warna kulit kecoklatan, teraba bagian yang
mengeras diseluruh kuadran terfiksir infiltrasi ke dinding dada dan kulit. Pada payudara kiri
pasien ukuran dan bentuk lebih besar dari pada payudara kanan, teraba benjolan ukuran
kurang dari 5 cm keras, berbatas jelas dan bisa digerakan. Pada pemeriksaan penunjang hasil
laboratorium darah didapatkan leukositosis dan nilai SGPT diatas nilai normal. Foto rontgen
thorak didapatkan kesan efusi pleura.
VI. DIAGNOSIS
Suspect Karsinoma mamma dextra T4cN1Mx stadium IIIBSuspect Karsinoma mamma sinistra T2N1Mx stadium IIAEfusi Pleura
VII. RENCANA PEMERIKSAAN
MRI mamma
Biopsi
Pemeriksaan Imunohistokimia
USG Abdomen
Bone scaning
Konsul Paru
VIII. PENATALAKSANAAN
Radiasi
Hormonal terapi
Kemoterapi
Pembedahan
IX. PROGNOSIS :
T4cN1Mx
Five years survival rate : 48%
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I. EMBRIOLOGI ,ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA
A. Embriologi
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari
epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia
superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu
proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.
Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada
dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk
line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial. Pada manusia, hanya
bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi
kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan
fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line. (De Jong, 2005)
B. Anatomi Payudara
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.
Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau
ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis
midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan
M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas
M.obliquus externus. (Snell, 2006)
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke
aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari
Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan
mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. (De Jong,
2005)
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada
yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas
dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam
anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi,
dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. (Martini,
2006)
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan
dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla
seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus
dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau
pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam
papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat
isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian
yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat
untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. (Martini, 2006)
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus.
Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan
total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari
ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau
lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan
ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal
dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan
dari kulit. (De Jong, 2005)
C. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen
dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah
menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar
hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri
dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan
nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada
waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena kontras kelenjar
terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi,
dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu.
II. CA MAMMAE
A. Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat
dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah keganasan yang
berasal dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan ikat payudara.
B. Epidemiologi
Kanker payudara berkembang menjadi 1 diantara 8 wanita di Amerika Serikat.
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita.
Kemungkinan terjadinya kanker payudara pada wanita meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Rata-rata usia bertahan hidup pada pasien dengan kanker
payudara adalah 61 tahun. Pada tahun 2008 di perkirakan terdapat 185.200 kasus
baru per tahun dan terdapat 41.000 kematian diantara kasus tersebut. (McPhee,
Papadakis. 2010)
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based
Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di
Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang
sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada
usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian
pada perempuan.
C. Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa
faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut (McPhee, Papadakis. 2010),
(Depkes RI, 2007):
Umur :
Kanker payudara jarang terjadi pada wanita usia dibawah 35 tahun, dan insiden
meningkat pada usia lebih dari 30 tahun. Insiden semakin meningkat seiring
bertambahnya usia.
Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika
anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko
juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu)
yang menderita kanker payudara. Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan
keganasan pada usus, lambung dan ovarium juga memiliki faktor resiko yang
lebih tinggi terkena kanker payudara.
Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat
abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila
memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical ductal hyperplasia
(ADH) dan lobular carcinoma in situ (LCIS).
Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and
BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan
dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai
reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal
carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.
Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker
payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk
berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru
memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus
menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan
menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan
peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi
pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita
yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau
mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan
wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang
tinggal di daerah industrialisasi.
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum
usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di
kemudian hari.
Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk
menjadi kanker payudaranya meningkat.
Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen
utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi
estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan
dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
Kurangnya aktivitas fisik :
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi
kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi
peningkatan berat badan dan obesitas.
Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan
meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan
berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,
sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
D. Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi
terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas.
Perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan
dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh sutau agen yang disebut karsinogen,
yang berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelaianan genetik dalam
sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami
inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak
akan terpengaruh oleh promosi.
Pada Ca Mammae terjadi proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi
duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in
situ dan mengnvasi stroma. Kanker mebutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari
satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kurang lebih
diameter 1 cm), dan pada ukuran tersebut sekitar 25% ca mammae sudah mengalami
metastasis. (Robins, Kumar. 2004)
E. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala :
a. Benjolan pada payudara. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada
payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat
pada kulit sehingga menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada
putting susu.
b. Erosi atau eksema puting susu. Kulit atau putting susu menjadi tertarik ke
dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan sampai menjadi
edema, hingga kulit terlihat seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengerut atau
timbul ulkus. Ulkus tersebut makin lama makin nesar dan mendalam sehingga
dapat menghancurkan payudara, sering disertai bau busuk dan mudah
berdarah.
c. Sekret pada putting susu
d. Nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul ulkus
atau apabila sudah metastase ke tulang.
e. Timbul pembesaran kelenjar getah bening axilla, bengkak pada pada lengan
dan penyebaran kanker diseluruh tubuh.
F. Diagnosis
A. Anamnesa
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita.
Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya
akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan
tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor
metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di
pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada
kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi
golongan resiko.
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan
dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau
tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara
dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa
kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai.
B. Pemeriksaan fisik
- Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat
edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.
- Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang
teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,
konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
C. Pemeriksaan penunjang
a) Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui
palpasi.
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik
ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas
gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1
sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray
thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat
digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai
2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO
memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran
lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC
memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan
kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Pada
mammografi keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan
yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya
spikulae dan distorsi pada struktur arsitektur payudara. Tanda sekunder berupa
retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisis papila
dan areola, adanya bridge of tumour, keadaan daerah tumor dan jjaringan
fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma
dan adanya metastasis ke kelenjar.
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan
untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan
dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas
dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa
payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma
mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga
berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk
mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan
lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis
dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan
diameter ≤ 1 cm.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada
pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan
untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan
untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,
menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional
dengan resiko yang rendah.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti
jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core
needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di
klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan
hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya
negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa
biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil
sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-
needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau
klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle
biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.
DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola
arsitekturnya, antata lain tipe solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris dan
clinging. Disetiap tipe mungkin didapatkan nekrosis. Gambaran nukleus
bervarariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan
heterogen. Subtipe komedo ditandai dengan sel dengan nukleus derajat tinggi
dan nekrosis sentral yang luas. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan
sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. (Robins, Kumar.
2004)
LCIS memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat monomorf dengan
nukleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan
lobulus. Vakuol musin intrasel sering ditemukan. (Robins, Kumar. 2004)
Karsinoma duktus invasif menimbulkan respon desmoplastik, yang
mneggantikan lemak payudara normal (menghasilkan densitas pada
mammografi). Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor
dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nukleus derajat rendah
hingga tumor yang terdiri atas lembaran sel anaplastik.tepi tumor biasanya
iregular, tetapi kadng menekan atau sirkrumskripta. Mungkin ditemukan invasi
ke rongga linfovaskular atau disepanjang saraf. (Robins, Kumar. 2004)
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker
sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.
Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara
inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil
akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan
histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma.
Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 15-3 atau CA 27-29 dapat
digunakan sebagai marker untuk kanker payudara rekuren tapi tidak menolong
untuk diagnosis dini. (McPhee, Papadakis. 2010)
Selain itu dapat digunakan Proliferating cell nuclear antigen (PNCA)
sebagai petanda proliferasi, BCL-2 sebagai petanda apoptosis, vascular
endothelial growth factor (VEGF) sebagai petanda dan indeks angiogenesis,
growth factors dan growth factors receptors seperti human epidermal growth
receptors (HER-2) dan epidermal factor receptors (EGFr) dan p53.
6. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American
Cancer Society :
Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening
mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan
sehat, dianjurkan setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis
payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan
kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara
sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi
ke dokter bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan
MRI dan mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram
setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai
pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI
periodik tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
o mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
o mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-
adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik
o mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian
faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga
o pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur
10-30 tahun
o mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau
Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat
dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom
ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
o mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor
risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga
o mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal
carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS),
atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular
hyperplasia (ALH)
o mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan
terlihat pada pemeriksaan mammogram
G. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC
tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm,
nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4
T4a
T4b
T4cT4d
Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa
Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah
N3a
N3b
N3c
bening azilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular
MxM0M1
Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh
Grup Stadium
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1
H. Tipe Ca Mammae
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi
sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil
mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS
kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.
Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.
Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan
potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih
lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary
atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di
awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak
beraturan.
b) Lobular
carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi
air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National
Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang
25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.
2. Invasive carcinoma
a) Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun
1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat
berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan
dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan
dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel
yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini
adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel.
Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau
modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker
invasif.
b) Invasive ductal carcinoma
- Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus
kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB
aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.
Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya
membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih
kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker
sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
- Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari
seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter
yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi
sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.
Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat
limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti
pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan
karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan
reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang
lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
- Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari
kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya
muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih
tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.
- Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade
ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi
metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip
mucinous dan tubular carcinoma.
- Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2%
dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati
100%.
c) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan
sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam
sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.
d) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien
Location Lobular (%)
Ductal (%)
Combination (%)
Nipple 2.2 1.7 1.9
Central 6.0 5.3 6.1
Upper inner 7.3 9.2 8.3
Lower inner 3.8 4.7 3.9
Upper outer 37.0 36.9 37.1
Lower outer 5.8 6.4 5.7
Axillary tail 0.8 0.8 0.6
Overlapping 18.6 18.2 19.9
NOS (not otherwise specified)
18.6 16.8 16.5
PENATALAKSANAAN
A. Modalitas terapi
o Operasi
o Radiasi
o Kemoterapi
o Hormonal terapi
o Molecular targeting therapy (biology therapy)
B. Terapi
1) Kanker payudara stadium 0
Dilakukan : - BCS
- Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS
- T: 3 cm.
- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.
Syarat BCS
- Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.
- Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.
- Tumor tidak terletak sentral.
- Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS.
- Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang
difus (luas).
- Tumor tidak multipel.
- Belum pernah terapi radiasi di dada.
- Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
- Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
2) Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)
- Mastektomi radikal
- Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-)
- ER / PR
- Usia pre menopause atau post menopause
o Dapat berupa :
- Radiasi
- Kemoterapi
- hormonal terapi
I. Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (Kelenjar Getah Bening histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Kh + Tam / Ov
Kh
Post menopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Khemo
Kh
Old Age ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Khemo
Kh
II. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopausal ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
Kh + Tam / Ov
Kh
Post menopausal ER (+) / PR (+)
ER (-) and/ PR (-)
KH + Tam
Kh
Old Age ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
Tam + Khemo
Kh
High risk group :
Umur < 40 tahun
High grade
ER/PR negatif
Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)
High thymidin index
Terapi adjuvant :
o Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).
Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.
Tumor sentral/medial.
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sbb :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula, kecuali :
o Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula.
o Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mamaria interna.
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :
o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan
dekat tumor atau post BCS)
o Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada
aksila 15 Gy
* Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC
Khemoterapi adjuvant : 6 siklus
Khemoterapi paliatif : 12 siklus
Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah- 3 siklus
pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional :
- Kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine
Hormonal terapi :
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen
2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;
ER + PR – ;
ER - PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila ER - PR +
ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +
Ablasi : Apabila
tanpa pemeriksaan reseptor
premenopause
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
a. Operable Locally advanced
Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal
terapi
b. Inoperable Locally advanced
o Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
o Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
o Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip :
Sifat terapi paliative
Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
5. Operatif
Terapi lokal-regional
Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih operable. Pilihan
jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-conserving surgery dengan terapi
radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi.
Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor primer
dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel
kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving
therapy, berupa external-beam radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara
dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.
Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple Mastektomy,
Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy. Simple Mastektomy adalah
suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla ,
areola mammae dan kulit. Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple
mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy adalah
suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla,
areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,serta KGB axilla level I
dan II. Modified Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat
seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I
dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor.11,12
6. PROGNOSIS
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae
antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,
epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year
survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada
stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.
BAB IV
DISKUSI KASUS
Dasar diagnosis pada pasien ini ditegakan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis
Pasien datang ke RSUP Persahabatan untuk menjalankan pro
kemoterapi pertama untuk payudaranya, sesak yang dialami pasien bisa
menjadi bagian dari perjalanan penyakit ca mammae yang sudah metastasis
atau pun karena penyakit primer yang ada di paru. Penyelesainnya harus
dilakukan foto rontgen thorak.didapatkan hasil efusi pleura. Pasien di
konsulkan ke bagian paru.
Riwayat perjalanan sakit sekarang pasien mengeluhkan payudarannya
mengeras dan terdapat perubahan warna kulit serta luka yang awalnya kecil
semakin lama membesar dan mengeluarkan cairaan berwarna kuning pada
payudara kanan. Payudara pasien juga mengalami perubahan bentuk dan
ukuran sehingga berbeda dengan payudara kirinya. Tidak ada nyeri pada
payudara pasien sejak april 2015.
Dari hasil anamnesis ini dapat disimpulkan bahwa Adanya benjolan
pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak
merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan
sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk
atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada
paru. Perlu ditanyakan faktor resiko terkena ca mammae pada pasien ini
penggunaan KB hormonal dan herediter merupakan salah satu faktor resiko
tinggi bisa saja pasien terkena ca mammae.
Pada pemeriksaan fisik
Dari status lokalis pemeriksaan pada payudara kanan melalui inspeksi
dan palpasi ditemukan tanda tanda ke arah ca mammae seperti perubahan
warna kulit, adanya gambaran seperti kulit jeruk kemudian terdapat ulkus.
Setelah dilakukan palpasi didapatkan tumor primer di payudara kanan dengan
staging T4c karena sudah terfiksir, menginfiltrasi ke dinding dada dan ke kulit.
Sedangkan pada payudara kiri tampak normal namun ketika di palpasi terdapat
tumor primer dengan staging T2 berukuran kurang dari 5 cm konsistensi keras,
batas tegas dan mobbile.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik suspect ke arah ca mammae
untuk memastikannya dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui
jenis tumor, dan berasal dari jaringan mana maka dilakukan biopsi atau
pengambilan jaringan gold standarnya di lakukan pemeriksaan histopatogi
dengan berbagai metode diantaranya Fine-needle aspiration biopsy (FNAB)
dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih
murah daripada biopsi eksisional ,Large-needle (core-needle) biopsy mengambil
bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Open biopsy dengan
lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif
merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya.
Pemeriksaan penunjang yang diharapkan:
a. Biopsi fine needle aspiration/local excision biopsy: menegakkan diagnosis
b. CBC + profil ginjal (BUN dan creatinin) + profil hepar (SGOT, SGPT,
albumin, ALP): untuk melihat adanya metastasis ke ginjal dan liver.
c. Ca marker 15-3: tumor marker untuk kanker payudara.
d. USG bilateral mammae.
e. Chest X-ray: untuk melihat adanya metastasis ke paru-paru. Hasil : normal,
tidak ditemukan adanya metastasis.
f. USG abdomen: melihat adanya metastasis ke liver
g. EKG: metastasis ke jantung dan rarely keganasan bisa menyebabkan
pericarditis/cardiac tamponade (medical emergency)
h. Bone scan
Penatalaksanaan
Tatalaksana pada pasien ini tergantung stadiumnya untuk melakukan
terapi definitifnya sesuai dengan modalitas terapi pada pasien ca mammae
meliputi:
a. Operasi
b. Radiasi
c. Kemoterapi
d. Hormonal terapi
e. Molecular targeting therapy (biology therapy)
Daftar Pustaka
1. Brunicardi, F Charles, dkk. Schwartz’s manual of surgery: The breast. Ed.8. New
York: McGraw Hill. 2006. Hal 350-362.
2. Martini F. 2006. Fundamentals of Anatomy and Physiology, 7th edition. Pearson
Education, Inc. San Fransisco, CA.
3. McPhee S, Papadakis M. 2010. Current Medical Diagnosis and Treatment, 49th
Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. United States.
4. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in oncology: breast cancer. Version 1.
2012.
5. Robins S, Kumar V, Cotran R. 2004. Buku Ajar Patologi, Edisi 7. EGC, Jakarta.
6. Sjamsuningrat, De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta.
7. Snell R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6. EGC, Jakarta.
8. Sobin LH, Wittekind C. 2002. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th
Edition. Wiley Liss, New York.
9. Swart R. 2010. Breast cancer. Version 1. 2011. Diakses dari
emedicine.medscape.com/ tanggal 31 Juli 2015.
10. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.
11. WHO. Breast cancer and control prevention. 2013. Di akses dari
http://www.who.int/cancer tanggal 31 Juli 2015