PRESENTASI KASUS

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 6 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG DAN GIZI BAIK

Oleh:Ilma AnisaG99141051 / D10-15BRA Isabela Ratu WG99141102 / D11-15

Pembimbing:dr. Noor Alifah, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDANARANGBOYOLALI2015HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Pandanarang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 6 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG DAN GIZI BAIK

Hari/tanggal :Jumat, 8 Mei2015

Oleh:Ilma AnisaG99141051 / D10-15BRA Isabela Ratu WG99141102 / D11-15

Mengetahui dan menyetujui,Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Noor Alifah, Sp.ABAB ILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama : An. FUmur : 6 bulanJenis Kelamin : Laki - lakiBerat Badan: 7,9 kgPanjang Badan: 67 cmAgama: IslamAlamat : Kyaran, Tulung, KlatenTanggal masuk : 3 Mei 2015Tanggal pemeriksaan: 3-6 Mei 2015No. RM : 154893752. ANAMNESISAlloanamnesis dari orang tua pasien pada tanggal 3 Mei 2015.A. Keluhan UtamaDiareB. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke IGD RSUD Pandanarang oleh orangtuanya dengan keluhan diare sejak 1 hari SMRS. Diare lebih dari 10 kali sehari, konsistensi cair, ampas (-) serta tidak disertai dengan lendir darah. BAB berwarna putih menyerupai susu dan tidak berbau. Jumlah setiap kali BAB sekitar satu gelas belimbing. Pasien terlihat rewel, menangis kuat, dan tampak kehausan. Ibu pasien mengatakan pasien juga muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 3 kali. Setiap muntah sebanyak seperempat gelas belimbing.Sehari SMRS pasien mengalami demam, saat diperiksa di IGD suhu pasien mencapai 38o C. Pada pasien tidak didapatkan sesak nafas, kejang, dan kembung. BAK berwarna kuning jernih, terakhir 6 jam SMRS. Pasien tidak diberikan susu formula dan makanan pendamping ASI. Ibu pasien tidak mengetahui apakah ada penurunan berat badan pada pasien atau tidak. Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa/diare: (-)Riwayat minum susu formula : (-)Riwayat makan MPASI: (-)Riwayat alergiobat dan makanan: (-)D. Riwayat Penyakit Keluarga dan LingkunganRiwayat sakit serupadi keluarga : (-)Riwayat sakit serupadi lingkungan sekitar : (-)Sumber air minum: PDAME. Riwayat KebiasaanRiwayat kebiasaan ibu cuci tangan sebelumkontak dengan pasien : (-)F. Riwayat Kehamilan Riwayat pemeriksaan kehamilan teratur di bidan. Pemeriksaan ANC pada trimester I satu kali/bulan, trimester II dua kali/bulan, trimester III setiap dua minggu sekali. Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Selama hamil ibu hanya mengkonsumsi vitamin dan tablet besi.G. Riwayat KelahiranPasien lahir dengan bantuan bidan, berat badan lahir 3000 gram dan panjang 48 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 38 minggu.H. Riwayat ImunisasiJenis0IIIIIIIV

Hepatitis B0 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

Polio0 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

BCG1 bulan

DPT2 bulan3 bulan4 bulan

Campak-

Kesan : imunisasi dasar sesuai jadwal KemenkesI. Pertumbuhan dan Perkembangan AnakMulai senyum: 2 bulanMulai miring: 4 bulanMulai tengkurap: 4 bulanMulai duduk: 6 bulanKesan: perkembangan baikJ. Riwayat NutrisiASI eksklusif diberikan sejak lahir, sampai dengan sekarang, lama menyusui 10-15 menit, frekuensi lebih dari 8 kali sehari, bergantian payudara kanan dan kiri.Kesan: kualitas dan kuantitas baikK. Pohon Keluarga

An. F (6 bulan)IIIII

3. PEMERIKSAAN FISIK (3 MEI 2015)A. Keadaan umum : rewel, composmentis, gizi kesan baikB. Tanda vital:Nadi: 120 x/ menit, reguler, isi,dan tegangan cukupLaju nafas: 32 x/ menitSuhu: 38 C (aksila)C. Kepala: mesocephal, LK 42 cm, UUB sedikit cekung (+), rambut hitam, sukar dicabutD. Mata: palpebra edema (-/-), mata sedikit cekung (+/+), air mata (+/+) menurun, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)E. Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)F. Telinga: sekret (-/-), normotiaG. Mulut: mukosa basah (+) sedikit kering, sianosis (-), gusi berdarah (-)H. Tenggorok: uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1I. Leher: kelenjar getah bening tidak membesarJ. ThoraksBentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiriPulmo Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor // sonor di semua lapang paruBatas paru-hepar: SIC V kananBatas paru-lambung : SIC VI kiriRedup relatif: SIC V kananRedup absolut : SIC VI kanan (hepar)Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Cor Inspeksi: ictus kordis tidak tampakPalpasi: ictus kordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarKiri atas : SIC II LPSSKiri bawah : SIC IV LMCSKanan atas: SIC II LPSDKanan bawah: SIC IV LPSDAuskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)K. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dadaAuskultasi: bising usus (+) sedikit meningkatPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali sedikit melambat, pekak alih (-)L. EkstremitasAkral Dingin

- -

- -

Oedem

- -

- -

Capillary refill time < 2 detikArteri dorsalis pedis teraba kuat

4. PERHITUNGAN STATUS GIZIA. Secara KlinisGizi kesan baikB. Secara AntropometriBB : 7,9 kg, PB : 67 cm, Usia : 6 bulanBB/U = 7,9/8,3 x 100% = 95,18% -2 SD < Z Score < 0 SD (normoweight) TB/U = 67/69 x 100% = 97,1% -2 SD < Z Score < 0 SD (normoheight) BB/TB = 7,9/7,8 x 100% = 101,28% 0 SD < Z Score < 1 SD (gizi baik) Kesimpulan: Gizi baik dengan normoweight dan normoheight menurut Antropometri WHO

5. RESUMEPasien dibawa ke IGD RSUD Pandanarang oleh orangtuanya dengan keluhan diare sejak 1 hari SMRS. Diare lebih dari 10 kali sehari, konsistensi cair, ampas (-) serta tidak disertai dengan lendir darah. BAB berwarna putih menyerupai susu dan tidak berbau. Jumlah setiap kali BAB sekitar satu gelas belimbing. Pasien terlihat rewel, menangis kuat, dan tampak kehausan. Ibu pasien mengatakan pasien juga muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi 3 kali. Setiap muntah sebanyak seperempat gelas belimbing.Sehari SMRS pasien mengalami demam, saat diperiksa di IGD suhu pasien mencapai 38o C. Pada pasien tidak didapatkan sesak nafas, kejang, dan kembung. BAK berwarna kuning jernih, terakhir 6 jam SMRS. Pasien tidak diberikan susu formula dan makanan pendamping ASI. Ibu pasien tidak mengetahui apakah ada penurunan berat badan pada pasien atau tidak. Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien nampak rewel, UUB sedikit cekung (+), mata sedikit cekung (+/+), air mata (+/+) menurun, mukosa basah (+) sedikit kering, bising usus (+) sedikit meningkat, turgor kulit kembali sedikit lambat, capillary refill time < 2 detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat, akral hangat. Dari pemeriksaan status gizi didapatkan gizi baik dengan normoweight normoheight berdasarkan antropometri WHO.

6. DAFTAR MASALAH1. Diare lebih dari 10 kali per hari, konsistensi cair, berwarna seperti susu, lendir darah (-)2. Pasien nampak rewel dan gelisah3. Muntah sebanyak 3 kali, setiap muntah sebanyak seperempat gelas belimbing4. BAK terakhir 6 jam SMRS5. Ibu pasien tidak tahu apakah ada penurunan berat badan pasien6. Kebiasaan ibu pasien yang tidak pernah cuci tangan sebelum memberikan ASI7. Didapatkan demam dengan suhu 38o C8. Pemeriksaan fisik didapatkan UUB sedikit cekung (+), mata sedikit cekung (+/+), air mata (+/+) menurun, mukosa basah (+) sedikit kering, bising usus (+) sedikit meningkat, turgor kulit kembali sedikit lambat

7. DIAGNOSIS BANDING1. Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c virus dd bakteri dd parasit

8. DIAGNOSIS KERJA1. Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c virus dd bakteri dd parasit2. Gizi baik normoweight normoheight (antropometri)

9. PENATALAKSANAAN1. Rawat inap2. IVFD Assering 67 cc/jam (rehidrasi). Setelah itu 33 cc/jam (100 cc/kgBB/hari) untuk maintenance.Kebutuhan cairan menurut berat badan : BB 3-10 kg = 200cc/kgBB/hari BB pasien saat ini 8 kg. Kebutuhan cairan untuk rehidrasi 1600cc/hari, setara 67cc/jam3. Inj. Ondansetron 3 x 1 mg4. Pamol syrup 3 x cth5. Zinc syrup 1 x 1 cth6. L-Bio 1 x 1 sacc

10. PLANNING1. DL2

11. MONITORING1. KUVS per 1 jam2. Status hidrasi per 1 jam3. BCD per 8 jam

12. EDUKASIEdukasi yang diberikan terhadap pasien dan keluarga pasien :a. Edukasi keluarga tentang penyakit dan cara penyebarannyab. Edukasi ibu tentang cara pemberian ASI yang baik dan optimalc. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

13. PROGNOSISAd vitam : bonamAd sanam : bonamAd fungsionam : bonam

FOLLOW UP PASIEN

A. TANGGAL 4 MEI 2015 (DPH 1)S: Diare 7-8 kali dengan konsistensi cair, ampas (-), berwarna seperti susu, tidak berbau, lendir (-), darah (-), muntah (+) sebanyak 1 kali, BAK (+) berwarna kuning jernih, rasa haus (-), minum ASI (+).O : Keadaan umum tampak tenang, composmentis, gizi baikTanda vitalHR : 112 x/menitRR : 30 x/menitT : 37,7o CKepala: mesocephal, LK 42 cm, UUB cekung (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), mata cekung (-/-), air mata (+/+) menurunHidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Telinga: sekret (-/-), tragus pain (-/-)Mulut: mukosa basah (+) sedikit kering, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi (-)JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II interval normal, reguler, bising (-)Pulmo Inspeksi: pengembangan dada kanan = dada kiriPalpasi: fremitus raba kanan = kiriPerkusi: sonor//sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dadaAuskultasi: bising usus (+) meningkat sedikitPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-/-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepatEkstremitasAkral Dingin

--

- -

Oedem

- -

- -

Capillary refill time 15 kg = 135 cc/kgBB/24jam

Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan diare akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c virus. Dari hasil anamnesis diketahui bahwa muntah (+) sehingga asupan per oral tidak dimungkinkan. Maka diberikan cairan rehidrasi infus Assering 200cc/kgBB/hari (untuk berat badan 3-10 kg). BB pasien saat ini 8 kg, sehingga kebutuhan cairan untuk rehidrasi 1600cc/hari, setara 67cc/jam. Rehidrasi ini dilakukan dalam waktu 24 jam, kemudian dievaluasi. Apabila dehidrasi sudah teratasi maka dilanjutkan terapi maintenance berdasarkan kebutuhan cairan menurut rumus Darrow sebanyak 100cc/kgBB/hari. Pada pasien ini kebutuhan cairan maintenance yaitu 800cc/hari, setara dengan 33cc/jam.

2. Seng (Zinc)Zinc diberikan selama 10-14 hari walaupun diare sudah berhenti. Zinc digunakan untuk memperbaiki epitel usus (reepitelisasi) yang mungkin mengalami kerusakan akibat diare. Zinc juga dapat menurunkan frekuensi BAB dan volume tinja. Adapun dosis zinc : < 6 bulan : 10 mg per hari > 6 bulan : 20 mg per hariPasien diberikan zinc syrup 1x1 cth. Sediaan zinc syrup adalah 10 mg/5 ml. Pasien mendapatkan 1 cth=5ml=10 mg (usia pasien 6 bulan).3. NutrisiMakanan dengan menu yang sama saat anak sehat tetap diberikan, dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering. Pasien diberikan ASI > 8 kali sehari.4. AntibiotikAntibiotik diberikan bila ada indikasi seperti disentri atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mengganggu keseimbangan flora usus, sehingga dapat memperpanjang lama diare dan akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. Pada kasus ini belum perlu diberikan antibiotik karena indikasinya belum jelas dan dari hasil pemeriksaan laboratorium darah tidak mendukung ke arah diare yang disebabkan oleh bakteri.5. Edukasia. Edukasi keluarga tentang penyakit dan cara penyebarannyab. Edukasi ibu tentang cara pemberian ASI yang baik dan optimalc. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Pasien pada kasus ini juga diberikan terapi simptomatik yaitu : Inj. Ondansetron 3 x 1 mg untuk mengtatasi muntah, pamol syrup 3 x cth sebagai analgetik dan antipiretik. L-Bio 1 x 1 sacc diberikan untuk memlihara fungsi pencernaan dan membantu keseimbangan flora normal usus.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

DIARE AKUT1. DEFINISIDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.1 Ada juga yang memberi batasan diare akut pada anak yaitu buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu2.Diare akut diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. 1

2. EPIDEMIOLOGIDiare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5 % daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia.Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare antara lain :a. Faktor lingkunganb. Gizic. Kependudukand. Pendidikane. Keadaan sosial ekonomi f. Perilaku masyarakat Faktor lingkungan yang dimaksud adalah kebersihan lingkungan dan perorangan seperti kebersihan puting susu, kebersihan botol dan dot susu, maupun kebersihan air yang digunakan untuk mengolah susu dan makanan. Faktor gizi misalnya adalah tidak diberikannya makanan tambahan meskipun anak telah berusia 4-6 bulan. Faktor pendidikan yang utama adalah pengetahuan ibu tentang masalah kesehatan. Faktor kependudukan menunjukkan bahwa insiden diare lebih tinggi pada penduduk perkotaan yang padat dan miskin atau kumuh. Sedangkan faktor perilaku orangtua dan masyarakat misalnya adalah kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan, setelah buang air besar atau membuang tinja anak. Faktor-faktor di atas terkait erat dengan faktor ekonomi masing-masing keluarga.2

3. ETIOLOGIDiare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit. 1Etiologi diare akut dapat dihubungkan dengan bakteri, viral atau parasit yang telah dikenal sebagai penyebab enteritis sbb:a. BakteriAeromonas, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Escherichia coli, Plesiomonas shigelloides, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae 01 and 0139, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica.b. VirusAstroviruses, Caliciviruses, Norovirus, Enteric adenoviruses, Rotavirus, Cytomegalovirus, Herpes simplex viruses.c. ParasitBalantidium coli, Blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Encephalitozoon intestinalis, Entamoeba histolytica, Enterocytozoon bieneusi, Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura.

Juga ada penyebab diare noninfeksi sbb:a. Defek AnatomikMalrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirschsprung, impaksi fecal, sindrom usus pendek, atrofi microvillus, striktur.b. MalabsorpsiDefisiensi disakaridase, malabsorsi glukosa-galaktosa, insuffisiensi pancreas, fibrosis kistik, Sindrom Shwachman, penurunan garam empedu intraluminal, cholestasis, Penyakit Hartnup, abetalipoproteinemia, Penyakit Celiac.c. EndokrinopatiThyrotoxicosis,Penyakit Addison,Sindrom Adrenogenital.d. KeracunanLogam berat, Scombroid, Ciguatera, jamur.e. NeoplasmaNeuroblastomas, Ganglioneuromas, feokromositomas, Karsinoid, Sindrom Zollinger-Ellison, Sindrom vasoaktif invasif intestinal.f. Lain-LainInfeksi Nongastrointestinal, Alergi susu, Penyakit Crohn (regional enteritis), Familial Dysautonomia, Penyakit defisiensi imun, Protein-Losing Enteropati, Kolitis Ulseratif , Enteropatika Acrodermatitis, Penyalahgunaan Laxative, Gangguan Motilitas, Pellagra (kekurangan vitamin B kompleks).Diare kronik atau persisten lebih dari 14 hari dapat karena :(1) Agen infeksiosa seperti Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, enteropatogenik Escherichia coli;(2) Setiap enteropatogen yang menginfeksi pejamu yang immunocompromised ; atau(3) Gejala residual setelah kerusakan intestinal setelah infeksi akut.6

4. PATOGENESISDiare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non inflamasi dan diare inflamasi. Diare inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, serta mikroskopis didapati sel leukosit polimorfonuklear. 1Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. 1Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi kelompok osmotik, sekretorik, eksudatif, dan gangguan motilitas. Diare osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolalitas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium. 1Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. 1Diare eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi. 1Kelompok lain adalah akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu transit usus menjadi lebih cepar. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, sindroma usus iritabel atau diabetes melitus. 1Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri yang invansif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit damam feses. 1Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus. 1Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah :a. Gangguan osmotikAkibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.b. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.c. Gangguan motilitas ususHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya akan menimbulkan diare pula.

Patogenesis diare akut :a. Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung.b. Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.c. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin/toksin diaregenik.d. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi :a. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya).b. Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan kurang dan pengeluaran bertambah.c. Hipoglikemia.d. Gangguan sirkulasi darah.5VirusBeberapa jenis virus seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elekrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase terutama laktase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.BakteriPenempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau fimbria yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E. coli enterotoksigenik dan V. Cholera. Pada beberapa keadaan, penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.Toksin yang menyebabkan sekresi. E. coli enterotoksigenik, V. cholerae dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari.Invasi mukosa. Shigella, C. Jejuni, E. coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di colon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.ParasitPenempelan mukosa. G. Lamblia dan Cryptosporodium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare.Invasi mukosa. E. histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun hal ini baru terjadi bila strainnya sangat ganas.Obat-obatanBeberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus sehigga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotika itu sendiri juga memegang peran penting. Sebagai contoh ampisilin dan klindamisin adalah antibiotik yang dikeluarkan di dalam empedu yang merubah flora tinja secara intesif walaupun diberikan secara parental. Antibiotik juga bisa menyebabkan malabsorbsi, misalnya tetrasiklin, kanamisin, polmiksin, dan neomisin.3

5. MANIFESTASI KLINISAwalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir bibir dan mulut kering.5Cara praktis penatalaksanaan diare yaitu berdasarkan tipe klinis diare itu sendiri. Terdapat 4 macam tipe klinis diare, dimana tiap macam menggambarkan kelainan yang mendasari dan perubahan fisiologi yang berbeda-beda :a. Diare cair akut (termasuk kolera) yang berlangsung beberapa jam sampai dengan beberapa hari. Pada diare ini perlu diwaspadai bahaya terjadinya dehidrasi, juga dapat terjadi penurunan berat badan apabila intake makanan kurang.b. Diare akut dengan pendarahan (disentri) , dimana pada diare ini bahaya utamanya adalah kerusakan usus, sepsis, dan malnutrisi serta dehidrasi.c. Diare persisten (berlangsung selama 14 hari atau lebih), dimana bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non intestinal berat serta dehidrasi.d. Diare dengan malnutisi berat (marasmus atau kwashiorkor) dengan bahaya utamanya antara lain infeksi sistemik berat, dehidrasi, gagal jantung, dan defisiensi mineral dan vitamin.4

6. PENEGAKKAN DIAGNOSISa. Anamnesis1) Riwayat diare sekarang:a) Sudah berapa lama diare berlangsungb) Total diare dalam 24 jam, diperkirakan dari frekuensi diare dan jumlah tinjac) Keadaan klinis tinja (warna, konsistensi, ada lendir atau darah tidak)d) Muntah (frekuensi dan jumlah)e) Demamf) Buang air kecil terakhirg) Anak lemah, rewel, rasa haus, kesadaran menurunh) Jumlah cairan yang masuk selama diarei) Tindakan yang telah diambil (diberi cairan, ASI, makanan, obat,oralit)j) Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya2) Riwayat makanan sebelum diare : ASI, susu formula, makan makanan yang tidak biasa.3b. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama yaitu, kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.Penilaian derajat dehidrasi menurut IDAI (2004) dilakukan sesuai dengan kriteria berikut :1. Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan)a) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahanb) Keadaan umum baik dan sadarc) Tanda vital dalam batas normald) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basahe) Turgor abdomen baik, bising usus normalf) Akral hangat

2. Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)a. Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda Tambahanb) Keadaan umum gelisah dan cengengc) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir keringd) Turgor kurange) Akral hangatf) Pasien harus rawat inap3. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)a) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahanb) Keadaan umum lemah, letargi atau komac) Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat keringd) Turgor buruke) Akral dinginf) Pasien harus rawat inap. 3Penilaian dehidrasi menurut MTBSTerdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Dehidrasi berat

Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Dehidrasi ringan/sedang

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan dehidrasi berat atau ringan/sedangTanpa dehidrasi

c. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan tinja1) makroskopis : bau, warna, lendir, darah, konsistensi2) mikroskopis : eritrosit, lekosit, bakteri, parasit3) kimia : pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)4) biakan dan uji sensitivitas3Evaluasi laboratorium pasien tersangka diare infeksi dimulai dari pemeriksaan feses adanya leukosit. Kotoran biasanya tidak mengandung leukosit, jika ada itu dianggap sebagai penanda inflamasi kolon baik infeksi maupun non infeksi. Karena netrofil akan berubah, sampel harus diperiksa sesegera mungkin. Sensitivitas leukosit feses terhadap inflamasi patogen (Salmonella, Shigella, dan Campylobacter) yang dideteksi dengan kultur feses bervariasi dari 45%-95% tergantung dari jenis patogennya. 1Pasien dengan diare berat, demam, nyeri abdomen, atau kehilangan cairan harus diperiksa kimia darah, natrium, kalium, klorida, ureum, kreatinin, analisa gas darah, dan pemeriksaan darah lengkap. 1Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi, dan lainnya biasanya tidak membantu untuk evaluasi diare akut infeksi. 1

7. PENGOBATANb. Atasi dehidrasi1) Tanpa dehidrasiCairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : 15 kg = 135 cc/kgBB/24jam3) Dehidrasi BeratRehidrasi parenteral dengan cairan Ringer Laktat atau Ringer Asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian : < 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. 1 tahun : 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.c. Pemakaian antibiotikBila ada indikasi seperti pada Shigella dan Cholera. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas.

d. DietAnak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.e. Jangan menggunakan spasmolitikaf. Koreksi elektrolit : koreksi bila terjadi hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia.g. Probiotikh. Vitamin A 6 bulan- 1 tahun : 100.000 IU > 1 tahun: 200.000 IUPendidikan orangtua : penyuluhan tentang penanganan diare dan cara-cara pencegahan diare.3

8. PEMANTAUANa. TerapiSetelah pemberian cairan rehidrasi harus dinilai ulang derajat dehidrasi, barat badan, gejala dan tanda dehidrasi. Jika masih dehidrasi maka dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan dehidrasinya. Jika setelah 3 hari pemberian antibiotik klinis dan laboratorium tidak ada perubahan maka dipikirkan penggantian antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas.b. Tumbuh Kembangc. Timbang berat badan sebelum dan sesudah rehidrasi, 2 minggu setelah sembuh dan seterusnya secara periodik sesuai umur. Jika anak mengalami gizi buruk maka dikelola sesuai dengan SPM gizi buruk.3

9. KOMPLIKASISebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi seperti :a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).b. Syok hipovolemikc. Hipokelemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemeh, bradikardi, perubahan pada EKG).d. Hipoglikemia.e. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus.f. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonikg. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan. 5

10. PROGNOSISDengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.6

11. PENCEGAHANa. Upayakan ASI tetap diberikan.b. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan.c. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban.d. Imunisasi campak.e. Memberikan makanan penyapihan yang benar.f. Penyediaan air minum yang bersihg. Selalu memasak makanan. 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Soebagyo B. (2008). Diare Akut Pada Anak. UNS Press. Surakarta.

2. Umar Z., Khalid H.S., dan Josia G. (2004). Diare Akut Disebabkan Bakteri. http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-umar5.pdf

3. Irwanto, 2002. Ilmu Penyalit Anak; Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta, hal : 73 79.

4. IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta. Hal :49-52

5. WHO, 2004. Diarrhoea : Water, Sanitation and Hygiene Links to Health.

6. Rusepno H dan Husein A. (1988). Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Infomedika. Jakarta.

7. Cahyadi E. (2006). Gastroenteritis. http://fkuii.org/tiki-read_article.php?articleId=17&comzone=show

4