GLOMERULONEFRITISINDAH ARIYANTI
110.2011.124
REFERAT
Pembimbing:Dr. Didiet Pragtinyo, Sp.PD-FINASIM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGONFEBRUARI 2016
• Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal bilateral. Peradangan dimulai dari glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria atau hematuria
• Penyakit-penyakit gromeruler diklasifikasikan primer apabila proses patologinya terbatas pada ginjal, dan adanya gambaran sistemik merupakan akibat langsung dari disfungsi gromeruler. Sedangkan penyakit gromeruler yang diklasifikasikan sekunder adalah yang merupakan bagian dari kelainan multisistem
LATAR BELAKANG
DEFINISI Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun
dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.
Mekanisme terjadinya GN umumnya berdasarkan reaksi imunologik dan proses ini diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang akan menentukan bagaimana individu merespon suatu kejadian
ETIOLOGI
Adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag),
Rangsangan autoimun,
Induksi pelepasan sitokin/ aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular
MEKANISME IMUNOLOGIK Fixed antigen
Ikatan langsung antara antibodi dengan antigen
Circulating immune complexes
Terjebaknya kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi
Planted antigen
Endapan kompleks imun in-situ
KLASIFIKASIMenurut Kejadiannya :
GN primer jika penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri
GN sekunder jika kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti penyakit autoimun tertentu, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.
GN primer secara gambaran histopatologis dibagi menjadi glomerulonefritis non-proliferatif dan glomerulonefritis proliferatif.
Glomerulonephritis non-proliferatif
1. Glomerulonefritis lesi minimal
Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya dan IF menunjukkkan gambaran glomerulus yang normal tetapi dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan hilangnya foot processes sel epitel visceral glomerulus.
2. Glomerulosklerosis fokal dan segmentalPada pemeriksaan mikroskop cahaya menunjukkan sklerosis glomerulus yang mengenai bagian atau segmen tertentu. Obliterasi kapiler glomerulus terajsi pada segmen glomerulus dan dinding kapiler mengaalmi kolaps. Kelainan ini disebut hialinosis yang terdiri dari IgM dan komponen C3
3. Glomerulonefritis membranosapenyebab tersering sindrom nefrotik idiopatik pada orang dewasa tetapi jarang pada anak-anak. Lesi tersebar secara difus dan menyerang semua glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop cahaya adalah adanya penebalan pada membrana basalis serta terlihat IgG dan C3 dalam pola granular sepanjang membaran basalis glomerulus
Glomerulonephritis proliferatif
1. Glomerulonefritis mesangioproliferatif
Ditandai dengan keterlibatan glomerulus secara difus dan proliferasi sel mesangial dan sel endotel
2. Glomerulonefritis membranoproliferatif
Ditandai dengan penebalan kapiler dan hiperselularitas mesangial
3. Glomerulonefritis kresentik
Sedangkan untuk GN sekundermeliputi nefropati diabetik, nefritis lupus, GN pasca infeksi streptococcus, GN yang terkait dengan hepatitis, dan GN yang terkait HIV.
PATOGENESIS
Kompleks imun yang mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium
Kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang kemudian berikatan dengan kompleks Ag-Ab
kemudian membentuk kompleks imun Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi
Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu terbentuknya antibodi (Ab) spesifik
IMUNOPATOGENESIS GN
Kerusakan Glomerulus pada GN
Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh endapan kompleks imun
Berbagai faktor seperti proses inflamasi, sel inflamasi, mediator
inflamasi, dan komplemen berperan pada kerusakan
glomerulus
Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan sistem
komplemen dan sel inflamasi, melibatkan sistem komplemen
tanpa keterlibatan sel inflamasi, dan melibatkan sel inflamasi tanpa
sistem komplemen
Kerusakan glomerulus dapat pula terjadi sebagai implikasi langsung akibat imunitas selular melalui sel
T yang tersensitasi (sensitizet-T cells)
Proses inflamasi pada kerusakan Glomerulus
Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses inflamasi
yang dipicu oleh endapan kompleks imun
Proses inflamasi akan melibatkan sel inflamasi,
molekul adesi dan kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek
kemotaktik
Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulirnya sel
inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering and rolling)
Proses ini dimediasi oleh molekul adesi selektin L,E, dan P
yang secara berturut-turut terdapat pada permukaan
leukosit, endotel dan trombosit
Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan
menarik sel inflamasi keluar dari dalam pembuluh darah menuju
jaringan
Secara garis besar dibedakan menjadi dua kelompok yaitu
kemokin-β dan kemokin-α, yang berturut-turut mempunyai efek
kemotaktik terhadap leukosit dan monosit atau limfosit
Trombosit yang lebih banyak berperan pada sistem koagulasi
akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi sel endotel
dan sel mesangial pada GN
Komplemen pada kerusakan Glomerulus
Pada GN komplemen berfungsi
mencegah masuknya Ag
menginduksi reaksi inflamasi.
Mediator inflamasi pada kerusakan Glomerulus
Sitokin proinflamasi
Protease
Oksigen radikal,
Produk ekosaenoid
Aktivasi leukosit
granul spesifik yang mengandung laktoferin
Manifestasi klinisNo Klasifikasi Gejala Klinis
1. Kelainan-kelainan urinalisisAsimtomatik
Proteinuria subnefrotik, dan/atau hematuria mikroskopik, tanpa adanya gangguan ginjal, edema, atau hipertensi.
2. Sindrom Nefritik Onset baru hematuria dan proteinuria, gangguan ginjal, dan retensi air dan garam, menyebabkan hipertensi.
3. RPGN (Rapidly Progressive Glomerulonefritis) Progresi menjadi gagal ginjal dalam hitungan hari hingga minggu, pada kebanyakan kasus dalam konteks sebuah gambaran nefritis, secara khas dikaitkan dengan temuan patologi bentuk formasi “crescent” pada biopsy ginjal
4. Sindroma Nefrotik Proteinuria masif (>3,5g/1,73m/hari), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema anasarka
5. Glomerulonefritis Kronik Proteinuria persisten atau tanpa hematuria disertai penurunan fungsi ginjal
DIAGNOSAAnamnesa • Hematuria
• Edema• Hipertensi
Pemeriksaan Fisik • TTV Tensi tinggi• Takikardi & takipneu: overload
cairan• Limfadenopati• Hepatoslpeenomegali: gx
sistemik.• Edema perifer
Cont.Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium
• Biakan streptokokus• Uji serologis antigen bakteri:
keakuratan 90%• Titer ASTO• BUN & Kreatinin meningkat• Urinalisa:
• Hematuria• Proteinuria• Sedimen urin:
• Eritrosit• Leukosit• Granular
• Urin lebih pekat & asam• Glukosuria
Cont. 2• ADT: Anemia normositik
normokrom
• Pemeriksaan pencitraan:• Rontgen thorax: CHF• USG: ginjal biasanya N
• Biopsi ginjal, bila:• GFR tdk kembali N dlm
4mgg• Hipokomplemenemia
menetap dlm 6mgg• Hematuria dlm 18bln• Proteinuria menetap dlm
6bln
TATALAKSANAPrinsip:• Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik • Butuh perawatan bila:
ada penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin < 60 ml/mnt/1,73 m2) dan BUN > 50 kg
• Dengan tanda dan gejala uremia, muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap.
• Pemberian antibiotika:• Benzathin penisilin• Erithromisin bila alergi penisilin
• Pembatasan bahan makanan: tergantung derajat beratnya edema, gagal ginjal, dan hipertensi.
Cont.Gejala Terapi
Anuria (5-7hari) Ureum harus dikeluarkan dari darah: dialisis peritoneum, hemodialisis
Edema/ Retensi cairan • Pembatasan cairan & Na+
• Furosemid 1-2 x (2mg/ kgBB) / hari
Hipertensi • HT ringan: (s:130mmHg, d:90mmHg)• Tanpa terapi
• HT sedang: (s>140mmHg, d>100mmHg)• Hidralazin oral/ IM• Nifedipin oral
• HT berat:• Hidralazin 0.15-0.3mg/kgBB (dpt diulang tiap
2-4jam)• Reserpin 0.03-0.1mg/kgBB IV• Natrium nitroprusid 1-8mg/kgBB/mnt
• Krisis HT: (s>180mmHg, d>120mmHg)• Diazoxid 2-5mg/kgBB IV dengan Furosemid
2mg/kgBB IV• Klonidin drip• Nifedipin sublingual 0.25-0.5mg/kgBB dapat
diulang setiap 6jam (k/p)
Cont.Menurut gambaran histopatologisnya Terapi
GN lesi minimal Diberikan steroid yang setara dengan Prednison 60mg/m2 (maksimal 80mg) selama 4-6 minggu, setelah 4-6 minggu dosis prednison diberikan 40mg/m2.
GN fokal segmental Diberikan steroid yang setara dengan Prednison 60mg/hari selama 6 bulan.
GN Membranosa
GN Membranoproliperaif
Nefropati IgA
Diberikan metil prednisolon bolus intravena 1gr/hari selama 3hari, kemudian diberikan steroid yang setara dengan prednison 0,5mg/kgBB/hari selama 1 bulan lalu diganti dengan klorambusil 0,2mg/kgBB/hari atau siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari selama 1 bulan.
Diberikan aspirin 325 mg/hari atau dipiridamol 3x75-100mg/hari atau kombinasi keduanya selama 12 bulan. Bila dalam 12 bulan tidak memberikan respon, pengobatan dihentikan sama sekali.
Proteinuria <1 gram hanya diobservasi.Proteinuria 1-3 gram, dengan fungsi ginjal normal, hanya diobservasi. Bila terdapat gangguan fungsi ginjal diberikan minyak ikan. Proteinuria >3 gram dengan CCT >70ml/menit, diberikan steroid setara dengan prednison 1mg/kgBB selama 2 bulan lalu tappering offsecara perlahan sampai dengan 6 bulan. Bila CCT <70ml/menit, hanya diberikan minyak ikan
KOMPLIKASI Oliguria sampai anuria. Terjadi sebagia akibat berkurangnya filtrasi
glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia.
Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang.
Gangguan sirkulasi berupa dyspneu, ortopneu, terdapatnya rhonki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah.
Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.
PROGNOSIS Prognosis penyakit gromeruler bergantung pada jenis kelainan
gromuler yang terjadi
Sebagian besar GN berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) (end stage renal disease).
Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus
dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.
Manifestasi klinis penyakit GN bergantung pada tipe dan klasifikasi
tetapi umumnya ditandai dengan riwayat atau adanya penurunan fungsi ginjal dengan akibat kelainan urin berupa
hematuria dismorfik, silinder eitrosit, lipiduria, dan proteinuria, perubahan ekskresi garam dengan akibat edema.
Penegakan diagnosis GN masih tergolong sulit selain dengan pemeriksaan fisik
dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan biopsi ginjal, dilakukan untuk
menegakkan diagnosis secara histopatologi serta dapat digunakan
sebagai pedoman pengobatan.
Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab sedangkan yang
non-spesifik ditujukan untuk menghambat progresivitas penyakit.
Pengontrolan tekanan darah dan proteinuria, penggunaan
immunosupresif dan penggunaan kortikosteroid efektif pada beberapa tipe
GN. Prognosis penyakit gromeruler bergantung pada jenis kelainan gromuler
yang terjadi, tetapi sebagian besar berlanjut pada gagal ginjal tahap akhir. Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKAJayne, D., 2010. Role of Rituximab Therapy in Glomerulonephritis. Journal
American Society of Nephrology Vol. 21. pp: 14-17
Prodjosudjadi, W., 2009. Glomerulonefritis. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Edisi V. Editor Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata K.,
M., Setiati, S. Interna Publishing. Jakarta. pp: 969-974
Rasyid, H., Wahyuni, S., 2009. Review Immunomechanism of Glomerulonephritis.
The Indonesian Journal of Medical Science Vol. 1 No.5 Juli 2009. pp:
289-297
Susalit, E., Nainggolan, G., 2006. Penyakit Gromeruler. Panduan Pelayanan
Medik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.
Editor Rani, A. A., Soegondo, S., Nasir, A. U. Z., Wijaya, I. P.,
Nafrialdi, Mansjoer, A. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu penyakit
Dalam FK UI. Jakarta. pp: 162-164
Wilson, L. M., Price, S. A., 2006. Gagal Ginjal Kronik. Patofisiologi. Konsep
Klinis Proses-proses Penyakit. Editor : Hartanto, H., Susi, N.,
Wulansari, P., Mahanani, D. A. EGC. Jakarta. pp: 912
Yogiantoro, M., 2007. Sindroma Gromeruler. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RS. Dr. Soetomo. Editor :
Tjokroprawiro, A., Setiawan, P. B., Santoso, D., Soegiarto, G.
Airlangga University Press. Surabaya. pp: 202-209