GLOMERULONEFRITISINDAH ARIYANTI

110.2011.124

REFERAT

Pembimbing:Dr. Didiet Pragtinyo, Sp.PD-FINASIM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGONFEBRUARI 2016

• Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal bilateral. Peradangan dimulai dari glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria atau hematuria

• Penyakit-penyakit gromeruler diklasifikasikan primer apabila proses patologinya terbatas pada ginjal, dan adanya gambaran sistemik merupakan akibat langsung dari disfungsi gromeruler. Sedangkan penyakit gromeruler yang diklasifikasikan sekunder adalah yang merupakan bagian dari kelainan multisistem

LATAR BELAKANG

DEFINISI Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.

Mekanisme terjadinya GN umumnya berdasarkan reaksi imunologik dan proses ini diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang akan menentukan bagaimana individu merespon suatu kejadian

ETIOLOGI

Adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag),

Rangsangan autoimun,

Induksi pelepasan sitokin/ aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular

MEKANISME IMUNOLOGIK Fixed antigen

Ikatan langsung antara antibodi dengan antigen

Circulating immune complexes

Terjebaknya kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi

Planted antigen

Endapan kompleks imun in-situ

KLASIFIKASIMenurut Kejadiannya :

GN primer jika penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri

GN sekunder jika kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti penyakit autoimun tertentu, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.

GN primer secara gambaran histopatologis dibagi menjadi glomerulonefritis non-proliferatif dan glomerulonefritis proliferatif.

Glomerulonephritis non-proliferatif

1. Glomerulonefritis lesi minimal

Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya dan IF menunjukkkan gambaran glomerulus yang normal tetapi dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan hilangnya foot processes sel epitel visceral glomerulus.

2. Glomerulosklerosis fokal dan segmentalPada pemeriksaan mikroskop cahaya menunjukkan sklerosis glomerulus yang mengenai bagian atau segmen tertentu. Obliterasi kapiler glomerulus terajsi pada segmen glomerulus dan dinding kapiler mengaalmi kolaps. Kelainan ini disebut hialinosis yang terdiri dari IgM dan komponen C3

3. Glomerulonefritis membranosapenyebab tersering sindrom nefrotik idiopatik pada orang dewasa tetapi jarang pada anak-anak. Lesi tersebar secara difus dan menyerang semua glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop cahaya adalah adanya penebalan pada membrana basalis serta terlihat IgG dan C3 dalam pola granular sepanjang membaran basalis glomerulus

Glomerulonephritis proliferatif

1. Glomerulonefritis mesangioproliferatif

Ditandai dengan keterlibatan glomerulus secara difus dan proliferasi sel mesangial dan sel endotel

2. Glomerulonefritis membranoproliferatif

Ditandai dengan penebalan kapiler dan hiperselularitas mesangial

3. Glomerulonefritis kresentik

Sedangkan untuk GN sekundermeliputi nefropati diabetik, nefritis lupus, GN pasca infeksi streptococcus, GN yang terkait dengan hepatitis, dan GN yang terkait HIV.

PATOGENESIS

Kompleks imun yang mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus dan mengendap di sub-endotel dan mesangium

Kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang kemudian berikatan dengan kompleks Ag-Ab

kemudian membentuk kompleks imun Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi

Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu terbentuknya antibodi (Ab) spesifik

IMUNOPATOGENESIS GN

Kerusakan Glomerulus pada GN

Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh endapan kompleks imun

Berbagai faktor seperti proses inflamasi, sel inflamasi, mediator

inflamasi, dan komplemen berperan pada kerusakan

glomerulus

Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan sistem

komplemen dan sel inflamasi, melibatkan sistem komplemen

tanpa keterlibatan sel inflamasi, dan melibatkan sel inflamasi tanpa

sistem komplemen

Kerusakan glomerulus dapat pula terjadi sebagai implikasi langsung akibat imunitas selular melalui sel

T yang tersensitasi (sensitizet-T cells)

Proses inflamasi pada kerusakan Glomerulus

Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses inflamasi

yang dipicu oleh endapan kompleks imun

Proses inflamasi akan melibatkan sel inflamasi,

molekul adesi dan kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek

kemotaktik

Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulirnya sel

inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering and rolling)

Proses ini dimediasi oleh molekul adesi selektin L,E, dan P

yang secara berturut-turut terdapat pada permukaan

leukosit, endotel dan trombosit

Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan

menarik sel inflamasi keluar dari dalam pembuluh darah menuju

jaringan

Secara garis besar dibedakan menjadi dua kelompok yaitu

kemokin-β dan kemokin-α, yang berturut-turut mempunyai efek

kemotaktik terhadap leukosit dan monosit atau limfosit

Trombosit yang lebih banyak berperan pada sistem koagulasi

akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi sel endotel

dan sel mesangial pada GN

Komplemen pada kerusakan Glomerulus

Pada GN komplemen berfungsi

mencegah masuknya Ag

menginduksi reaksi inflamasi.

Mediator inflamasi pada kerusakan Glomerulus

Sitokin proinflamasi

Protease

Oksigen radikal,

Produk ekosaenoid

Aktivasi leukosit

granul spesifik yang mengandung laktoferin

Manifestasi klinisNo Klasifikasi Gejala Klinis

1. Kelainan-kelainan urinalisisAsimtomatik

Proteinuria subnefrotik, dan/atau hematuria mikroskopik, tanpa adanya gangguan ginjal, edema, atau hipertensi.

2. Sindrom Nefritik Onset baru hematuria dan proteinuria, gangguan ginjal, dan retensi air dan garam, menyebabkan hipertensi.

3. RPGN (Rapidly Progressive Glomerulonefritis) Progresi menjadi gagal ginjal dalam hitungan hari hingga minggu, pada kebanyakan kasus dalam konteks sebuah gambaran nefritis, secara khas dikaitkan dengan temuan patologi bentuk formasi “crescent” pada biopsy ginjal

4. Sindroma Nefrotik Proteinuria masif (>3,5g/1,73m/hari), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema anasarka

5. Glomerulonefritis Kronik Proteinuria persisten atau tanpa hematuria disertai penurunan fungsi ginjal

DIAGNOSAAnamnesa • Hematuria

• Edema• Hipertensi

Pemeriksaan Fisik • TTV Tensi tinggi• Takikardi & takipneu: overload

cairan• Limfadenopati• Hepatoslpeenomegali: gx

sistemik.• Edema perifer

Cont.Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium

• Biakan streptokokus• Uji serologis antigen bakteri:

keakuratan 90%• Titer ASTO• BUN & Kreatinin meningkat• Urinalisa:

• Hematuria• Proteinuria• Sedimen urin:

• Eritrosit• Leukosit• Granular

• Urin lebih pekat & asam• Glukosuria

Cont. 2• ADT: Anemia normositik

normokrom

• Pemeriksaan pencitraan:• Rontgen thorax: CHF• USG: ginjal biasanya N

• Biopsi ginjal, bila:• GFR tdk kembali N dlm

4mgg• Hipokomplemenemia

menetap dlm 6mgg• Hematuria dlm 18bln• Proteinuria menetap dlm

6bln

TATALAKSANAPrinsip:• Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik • Butuh perawatan bila:

ada penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin < 60 ml/mnt/1,73 m2) dan BUN > 50 kg

• Dengan tanda dan gejala uremia, muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap.

• Pemberian antibiotika:• Benzathin penisilin• Erithromisin bila alergi penisilin

• Pembatasan bahan makanan: tergantung derajat beratnya edema, gagal ginjal, dan hipertensi.

Cont.Gejala Terapi

Anuria (5-7hari) Ureum harus dikeluarkan dari darah: dialisis peritoneum, hemodialisis

Edema/ Retensi cairan • Pembatasan cairan & Na+

• Furosemid 1-2 x (2mg/ kgBB) / hari

Hipertensi • HT ringan: (s:130mmHg, d:90mmHg)• Tanpa terapi

• HT sedang: (s>140mmHg, d>100mmHg)• Hidralazin oral/ IM• Nifedipin oral

• HT berat:• Hidralazin 0.15-0.3mg/kgBB (dpt diulang tiap

2-4jam)• Reserpin 0.03-0.1mg/kgBB IV• Natrium nitroprusid 1-8mg/kgBB/mnt

• Krisis HT: (s>180mmHg, d>120mmHg)• Diazoxid 2-5mg/kgBB IV dengan Furosemid

2mg/kgBB IV• Klonidin drip• Nifedipin sublingual 0.25-0.5mg/kgBB dapat

diulang setiap 6jam (k/p)

Cont.Menurut gambaran histopatologisnya Terapi

GN lesi minimal Diberikan steroid yang setara dengan Prednison 60mg/m2 (maksimal 80mg) selama 4-6 minggu, setelah 4-6 minggu dosis prednison diberikan 40mg/m2.

GN fokal segmental Diberikan steroid yang setara dengan Prednison 60mg/hari selama 6 bulan.

GN Membranosa

GN Membranoproliperaif

Nefropati IgA

Diberikan metil prednisolon bolus intravena 1gr/hari selama 3hari, kemudian diberikan steroid yang setara dengan prednison 0,5mg/kgBB/hari selama 1 bulan lalu diganti dengan klorambusil 0,2mg/kgBB/hari atau siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari selama 1 bulan.

Diberikan aspirin 325 mg/hari atau dipiridamol 3x75-100mg/hari atau kombinasi keduanya selama 12 bulan. Bila dalam 12 bulan tidak memberikan respon, pengobatan dihentikan sama sekali.

Proteinuria <1 gram hanya diobservasi.Proteinuria 1-3 gram, dengan fungsi ginjal normal, hanya diobservasi. Bila terdapat gangguan fungsi ginjal diberikan minyak ikan. Proteinuria >3 gram dengan CCT >70ml/menit, diberikan steroid setara dengan prednison 1mg/kgBB selama 2 bulan lalu tappering offsecara perlahan sampai dengan 6 bulan. Bila CCT <70ml/menit, hanya diberikan minyak ikan

KOMPLIKASI Oliguria sampai anuria. Terjadi sebagia akibat berkurangnya filtrasi

glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia.

Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang.

Gangguan sirkulasi berupa dyspneu, ortopneu, terdapatnya rhonki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah.

Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.

PROGNOSIS Prognosis penyakit gromeruler bergantung pada jenis kelainan

gromuler yang terjadi

Sebagian besar GN berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) (end stage renal disease).

Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus

dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.

Manifestasi klinis penyakit GN bergantung pada tipe dan klasifikasi

tetapi umumnya ditandai dengan riwayat atau adanya penurunan fungsi ginjal dengan akibat kelainan urin berupa

hematuria dismorfik, silinder eitrosit, lipiduria, dan proteinuria, perubahan ekskresi garam dengan akibat edema.

Penegakan diagnosis GN masih tergolong sulit selain dengan pemeriksaan fisik

dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan biopsi ginjal, dilakukan untuk

menegakkan diagnosis secara histopatologi serta dapat digunakan

sebagai pedoman pengobatan.

Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab sedangkan yang

non-spesifik ditujukan untuk menghambat progresivitas penyakit.

Pengontrolan tekanan darah dan proteinuria, penggunaan

immunosupresif dan penggunaan kortikosteroid efektif pada beberapa tipe

GN. Prognosis penyakit gromeruler bergantung pada jenis kelainan gromuler

yang terjadi, tetapi sebagian besar berlanjut pada gagal ginjal tahap akhir. Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKAJayne, D., 2010. Role of Rituximab Therapy in Glomerulonephritis. Journal

American Society of Nephrology Vol. 21. pp: 14-17

Prodjosudjadi, W., 2009. Glomerulonefritis. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Edisi V. Editor Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata K.,

M., Setiati, S. Interna Publishing. Jakarta. pp: 969-974

Rasyid, H., Wahyuni, S., 2009. Review Immunomechanism of Glomerulonephritis.

The Indonesian Journal of Medical Science Vol. 1 No.5 Juli 2009. pp:

289-297

Susalit, E., Nainggolan, G., 2006. Penyakit Gromeruler. Panduan Pelayanan

Medik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Editor Rani, A. A., Soegondo, S., Nasir, A. U. Z., Wijaya, I. P.,

Nafrialdi, Mansjoer, A. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu penyakit

Dalam FK UI. Jakarta. pp: 162-164

Wilson, L. M., Price, S. A., 2006. Gagal Ginjal Kronik. Patofisiologi. Konsep

Klinis Proses-proses Penyakit. Editor : Hartanto, H., Susi, N.,

Wulansari, P., Mahanani, D. A. EGC. Jakarta. pp: 912

Yogiantoro, M., 2007. Sindroma Gromeruler. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RS. Dr. Soetomo. Editor :

Tjokroprawiro, A., Setiawan, P. B., Santoso, D., Soegiarto, G.

Airlangga University Press. Surabaya. pp: 202-209