RINITIS ALERGI
VITRO DARMA YUSRATRI EKA INDRABINTAPRESEPTOR: dr. Al Hafiz, Sp.THT
RINITIS ALERGI
Definisi
Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)
FAKTOR RISIKO
Genetik & riwayat keluarga atopi Paparan alergen tinggi Efek jangka panjang polusi udara :
ozon, NO, gas buang kendaraan
PATOFISIOLOGI
Terdiri dari 2 tahap : Tahap sensitisasi Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :
Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak kontak alergen sampai 1 jam setelahnya
Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam
HISTAMINHISTAMIN
mersg reseptor H1 pd saraf vidianusmersg reseptor H1 pd saraf vidianus mersg serabut halus C tak bermielin mersg serabut halus C tak bermielin gatalgatal Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan permeabilitasMersg sel goblet , kelenjar, peningkatan permeabilitas kapiler hipersekresi ( kapiler hipersekresi ( rinorerinore ) )
Rinore :Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP
Hidung tersumbatHidung tersumbat : histamin, PGD2, LTC4, : histamin, PGD2, LTC4, LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin Gene Related FactorGene Related Factor
bersinbersin
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
Dahulu, menurut sifat berlangsungnya : Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever) Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)
Saat ini menurut WHO-ARIA Berdasarkan terdapatnya gejala :
Rinitis alergi intermiten Gejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 minggu
Rinitis alergi persisten Gejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu
KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
Berdasarkan tingkat ringan beratnya penyakit:
Ringan, berarti tidak terdapat salah satu dari : gangguan tidur gangguan aktifitas
sehari-hari/malas/olahraga gangguan pekerjaan atau sekolah Gejala dirasakan mengganggu
Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas
DIAGNOSIS
Anamnesis Gejala rinitis alergi : bersin-bersin (> 5 kali/serangan) rinore (ingus bening encer) hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti) gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga mata gatal, berair atau kemerahan hiposmia/anosmia sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk
kronik frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit
(intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas
dan tidur Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri
wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan
Gejala RA
Keluhan terberat pada pagi hari
bersin
Gatal hidungrinore
Post nasal dripSumbatan hidung
Faktor penyebab keluhan terberat pd pagi hari
Peningkatan pajanan thd alergen indoor dan outdoor Konsentrasi Pollen tinggi pd pagi hari2 Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi
tinggi pada pagi hari
ANAMNESIS
Cari kemungkinan alergen penyebab
Keterangan mengenai tempat tinggal, lingkungan sekolah & pekerjaan serta kesenangan / hobi penderita
Riwayat pengobatan ( respon perbaikan & efek samping ), kepatuhan
Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan
PEMERIKSAAN FISIK
Anak-anak : Allergic shiner, Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies
Rinoskopi anteriorRinoskopi anterior• MMukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai ukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening dan enceradanya sekret yang banyak, bening dan encer• konka inferior hipertrofikonka inferior hipertrofi
Nasoendoskopi Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anteriorrinoskopi anterior
Tanda dermatitis atopi Cari kemungkinan
komplikasi : sinusitis, polip, otitis media efusi
Otoskopi
Rinosinusitis Polip hidung OME
Geographic tongueGeographic tongue ( alergi makanan ) ( alergi makanan )
• Cobble stone appearanceCobble stone appearance• Penebalan Penebalan lateral pharyngeal bandslateral pharyngeal bands( PND )( PND )
PEMERIKSAANPENUNJANG
In vivo : Tes kulit :
Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test Intradermal SET (skin end point titration)
In vitro : IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik IgE spesifik
Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) :
Tidak untuk diagnosis rinitis alergi Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak
ada respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif
PRICK TEST Banyak dipakai
sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman
Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset
Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi
Tes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE pada epikutan
Diagnosis banding
RINITIS VASOMOTOR
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan kualitas hidup,, edukasi, mengubah jalannya peny / terapi kausal
CARA : Penghindaran allergen Edukasi Medikamentosa/farmakoterapi Imunoterapi Pembedahan (jika perlu) untuk
mengatasi hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan polip hidung
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Antihistamin Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif
pada reseptor H-1 Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal Antihistamin ideal :
Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-) Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping
SSP (-) Efek ke jantung (-) Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja
lama Tidak ada efek takifilaksis
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Kombinasi Antihistamin-Dekongestan Banyak digunakan Loratadin/feksofenadin/setirisin +
pseudoefedrin 120 mg Ipratropium Bromida
Topikal, antikolinergik Efektif mengatasi rinore yang refrakter
terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Kortikosteroid Kortikosteroid topikal
Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedang-berat efek antiinflamasi jangka panjang
Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa hari sampai minggu
Budesonide, beklometason, fluticason,mometason furoat, triamcinolon acetonide
Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr Kortikosteroid oral
Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I Terapi jangka pendek (3 – 5 hr). Dosis tinggi, tapp off Pada rinitis alergi berat yang refrakter
Efek kortikosteroid topikal : Mengikat reseptor glukokortikoid di
sitoplasma Menghambat transkripsi genetik Efek antiinflamasi :
Menghambat uptake & p’btk sel APC Me (-) jumlah eosinofil & mediator kimianya Me (-) influks sel inflamasi pd mukosa Me (-) pengel pro-inflam.mediator kimia &
hiperesponsif mukosa Menghambat sintesis & pengel.mediator
kimia : histamin, sitokin,leukotrien, kemokin
TERAPI LAINNYA
Imunoterapi: Respon (-) terhadap terapi medikamentosa Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan Terdapat efek samping dari pemakaian obat sublingual, suntikan Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi
berat dan kauterisasi sudah tidak menolong, sinusitis & polip nasi
ARIA At-A-GlancePocket Reference 2007
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Tanggal pemeriksaan: 7 Agustus 2015Umur : 22 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : MahasiswaSuku Bangsa : IndonesiaAlamat : Komplek kehakiman Blok I No.14 Lubeg
KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berusia 22 tahun datang ke poli THT RSUP Dr M. Djamil Padang pada tanggal 7 Agustus 2015 dengan:
Keluhan Utama :Hidung berair sejak + 7 hari yang lalu sakit
RPS Hidung berair sejak + 7 hari yang lalu setiap
pagi hari disertai dengan bersin - bersin, bersin - bersin > 5x dalam 1 episode serangan, bersin - bersin bila berkontak dengan debu dan udara dingin, bersin disertai dengan keluarnya ingus yang encer, jernih, tidak berbau dan disertai gatal pada hidung, bersin meningkat pada pagi hari (saat udara dingin) dan membaik saat cuaca mulai panas.
Hidung tersumbat juga dirasakan sejak + 7 hari yang lalu
Pasien sering menggosok hidung dan mata saat serangan ada
Mata gatal dan berair saat serangan ada Gejala ini mengganggu aktifitas pasien
Riwayat hidung tersumbat saat berpindah posisi tidak ada
Riwayat penurunan penciuman tidak ada Terasa ada ingus yang tertelan saat
serangan tidak ada Riwayat nyeri menelan tidak ada Batuk tidak ada, demam tidak ada Riwayat penggunaan obat dalam jangka
panjang tidak ada Keluhan ini sudah dirasakan sejak + 10
tahun yang lalu
RPD
Pasien telah menderit penyakit ini sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat sesak nafas menciut tidak ada
RPK
Ayah pasien menderita penyakit yang sama dengan pasien
SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN
Pasien adalah seorang mahasiswa dengan aktifitas fisik sedang
Pasien tidak merokok
STATUS GENERALIS
Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : CMC Tekanan Darah : 110/70 Frekuensi Nadi : 90x/menit Frekuensi nafas : 18x/menit Suhu : 36,8 0C
Pemeriksaan sistemik Kepala :tidak ditemukan kelainanWajah : tidak ditemukan kelainanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Paru : Dalam batas normalJantung : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normalExtremitas: teraba hangat, refilling kapiler baik
TELINGASTATUS LOKALIS THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Dinding liang
telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit Tidak ada Tidak ada
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret /
Serumen
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani
Utuh
Warna putih mutiara Putih mutiara
Refleks cahaya + (arah jam 5) + (arah jam 7)
Bulging Tidak ada Tidak ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
Kuadran Tidak ada Tidak ada
Pinggir Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes Garpu tala
512 Hz
Rinne Positif Positif
Schwabach Sama Sama
Weber Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Tes garpu tala dalam batas normal
Audiometri Tidak dilakukan pemeriksaan
HIDUNG
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan congenitalTidak ada Tidak ada
Trauma Tidak Ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
SINUS PARANASAL
Pemeriksan Dextra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri keto Tidak ada Tidak ada
RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kavum nasi Cukup lapang (N) Tidak ada
Sempit
Tidak ada
Cukup lapang
Tidak ada
Tidak ada
Sempit
Lapang
SekretLokasi Meatus Inferior Meatus Inferior
Jenis serous Serous
Jumlah sedikit sedikit
Bau Tidak ada Tidak ada
Konka inferior Ukuran udem Eutrofi
Warna pucat Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema ada Tidak ada
Konka media Ukuran udem eutrofi
Warna pucat Merah muda
Permukaan licin licin
Edema udem Tidak ada
RINOSKOPI ANTERIORSeptum
Cukup lurus/deviasiTidak ada deviasi
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Massa Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada
Pengaruh vasokonstriktor Tidak ada Tidak ada
RINOSKOPI POSTERIORPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
KoanaCukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Cukup lapang Cukup lapang
MukosaWarna Merah muda Merah muda
Edem Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka inferiorUkuran udem Eutrofi
Warna pucat Merah muda
Permukaan Licin Licin
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
KoanaCukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Cukup lapang Cukup lapang
MukosaWarna Merah muda Merah muda
Edem Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka inferiorUkuran udem Eutrofi
Warna pucat Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edem ada Tidak ada
Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba eustachius Tertutup sekret Tidak ada Tidak ada
Edem mukosa Tidak ada Tidak ada
MassaLokasi
Tidak ada Tidak adaUkuran
Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis Tidak ada Tidak ada
OROFARING DAN MULUTPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole + Arkus
faring
Simetris/tidak Simetris Simetris
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah Muda
Permukaan Licin Licin
Kripti Tidak melebar Tidak melebar
Peritonsil Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor LokasiTidak ada
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
GigiKaries/radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Oral Hygiene baik
Lidah
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada
LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
EpiglotisBentuk normal
Warna Merah muda
Edema Tidak ada
Pinggir rata/tidak Rata
Massa Tidak ada
AriteniodWarna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Simetris Simetris
Ventrikular bandWarna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Plica vokalisWarna Putih Putih
Gerakan Simetris Simetris
Plica vokalis Warna Putih Putih
Gerakan Simetris Simetris
Pingir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Subglotis/trakeaMassa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Sinus piriformisMassa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
ValekulaMassa Tidak ada Tidak ada
Sekret ( jenisnya ) Tidak ada Tidak ada
PEMERIKSAAN KGB
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran KGB
leher Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB leherDiagnosis Kerja: Rhinitis Alergi Persisten
sedang beratDiagnosis Banding: Rhinitis VasomotorPemeriksaan Anjuran: Hitung jenis leukosit Skin Prick Test
Terapi: Loratadine 1 x 10 mg Flutikason Furoat Nasal Spray 2 x 2 KNDS Pseudoephedrine HCL 3 x 60 mgPrognosis : Quo ad Vitam: bonam Quo ad Sanam: bonam
RESUME
Anamnesis Hidung berair sejak + 7 hari yang lalu setiap pagi hari disertai
dengan bersin - bersin, bersin - bersin > 5x dalam 1 episode serangan, bersin - bersin bila berkontak dengan debu dan udara dingin, bersin disertai dengan keluarnya ingus yang encer, jernih, tidak berbau dan disertai gatal pada hidung, bersin meningkat pada pagi hari (saat udara dingin) dan membaik saat cuaca mulai panas.
Hidung tersumbat juga dirasakan sejak + 7 hari yang lalu Pasien sering menggosok hidung dan mata saat serangan ada Mata gatal dan berair saat serangan ada Riwayat penurunan penciuman tidak ada Gejala ini mengganggu aktifitas pasien
Pemeriksaan Fisik : Telinga : AD : Liang telinga cukup lapang, membran timpani utuh,
reflek cahaya (+), perforasi (-) AS : Liang telinga cukup lapang, membran timpani
utuh, reflek cahaya (+), perforasi (-) Hidung : KND : Kavum nasi sempit, konka inferior udem, warna
pucat, permukaan licin, konka media sulit dinilai, sekret (+) di konka inferior, serous, sedikit, tidak berbau.
KNS : Kavum nasi cukup lapang, konka inferior eutrofi, warna merah muda, permukaan licin,
konka media sulit dinilai, sekret (+) di konka inferior, serous, sedikit, tidak berbau.
Tenggorok : Tonsil T1 - T1 tenang, uvula ditengah, arkus faring simetris, dinding posterior faring permukaannya berbenjol - benjol.
Diagnosis Kerja: Rhinitis Alergi Persisten Sedang BeratDiagnosis Banding: Rinitis VasomotorPemeriksaan Anjuran: Hitung jenis leukosit Skin Prick TestTerapi: Loratadine 1 x 10 mg Flutikason Furoat Nasal Spay 2 x 2 KNDS Pseudoephedrine HCL 3 x 60 mgPrognosis : Quo ad Vitam : bonam Quo ad Sanam: bonam
Nasehat : Hindari kontak dengan debu Gunakan masker saat kontak dengan
debu Olahraga teratur
DISKUSI
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 22 tahun dengan keluhan utama hidung berair sejak + 7 hari yang lalu setiap pagi hari disertai dengan bersin - bersin, bersin - bersin > 5x dalam 1 episode serangan, bersin - bersin bila berkontak dengan debu dan udara dingin, bersin disertai dengan keluarnya ingus yang encer, jernih, tidak berbau dan disertai gatal pada hidung, bersin meningkat pada pagi hari (saat udara dingin) dan membaik saat cuaca mulai panas.
Dari anamnesis diketahui bahwa keluhan telah dirasakan sejak + 7 hari yang lalu disertai dengan bersin bersin,Hidung tersumbat juga dirasakan sejak + 7 hari yang lalu. pasien sering menggosok hidung dan mata saat serangan ada, mata gatal dan berair saat serangan ada, riwayat penurunan penciuman tidak ada, gejala ini mengganggu aktifitas pasien.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan edem dan hiperemis pada palpebra inferior sinistra dan konjungtiva hiperemis. Pada pemeriksaan hidung rhinoskopi anterior ditemukan cavum nasi sempit, konka inferior dan medial sulit dinilai, peradangan pada dinding lateral hidung sebelah kiri, sekret berupa darah dan krusta kekuningan pada dinding lateral hidung. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis kerja rinitis alergi persisten sedang - berat. Pada pasien direncanakan skin prick test untuk mengetahui adanya alergi. terapi yang diberikan pada pasien adalah loratadine 1 x 10 mg dan Flutikason Furoat Nasal Spray 2 x 2 KNDS. Loratadine diberikan sebagai anti histamin karena pada alergi mediator yang paling banyak dilepaskan adalah histamin, Furtikason furoat nasal spray merupakan kortikosteroid yang diberikan sebagai anti peradangan dan Pseudoephedrine HCL diberikan untuk dekongestan.
TERIMA KASIH