Nama: Tn. S
Usia: 70 thn
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Klampis ngasem, suarbaya
Tgl. MRS: 01-01-2015 jam 09.00
DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
KU: lemah separo badan sebelah kiri RPS:
pasien mengeluh lemah separo badan sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu, awal nya pasien kejang beberapa detik lalu kaki dan tangan mulai terasa lemas Tidak ada gangguan bicara. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dan beberapa hari yang lalu pernah tiba-tiba muntah tidak dapat ditahan saat bangun tidur. Nyeri kepala sudah dirasakan 1 tahun ini hilang timbul, awalnya nyeri kepala hilang dengan istirahat, lalu hilang dengan minum obat, dan belakangan ini walaupun minum obat masih terasa sakit.
RPD: stroke (-), DM (-), HT (-)
RPK: DM(-), HT disangkal
RPSos: berhenti merokok sejak 10 th yll
Pmx fisik:
STATUS GENERALIS
Vital sign:
TD: 130/80 mmHg
N: 78 x/mnt
S: 36o C
RR: 20 x/mnt
Pmx Thoraks:
Paru: simetris, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung: S1S2 tunggal
Pmx Abdomen: Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas: Edema tungkai (-)/(-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran: Compos mentis, GCS 456
Meningeal sign: kaku kuduk (-)
N.cranialis: PB isokor 3 mm R.Cahaya langsung-tak langsung: (+)/(+)
N.cranialis lain:dbn
Pmx. Motorik: 3|5 3| 5
Pmx sensorik: parestesia (-), hipestesia (-)
R. Fisiologis: BPR +3 | +2 TPR +3 | +2 KPR +2 | +2 APR +2 | +2
R. Patologis:
Babinski: (-)/(-)
ANS: BAK spontan normal
Laki-laki, 70 th
Hemiparese sinistra
Seizure (+)
cephalgia kronis progresif
vomit proyektil1. peningkatan TIK
2. hemiparese sinistra
Diagnosis klinis
Hemiparese
Cephalgia kronis
Seizure Vomit ProyektilDiagnosis topis
Hemisfer dextra
Diagnosa etilogi
Suspect Tumor Cerebri
Pemeriksaan Darah rutin
CT Scan
MRI
Foto thoraks
Terapi umum 5B Non medikamentosa : Tirah baring kepala ditinggikan 20 30 derajat, bed rest total, diet TKTP
Medikamentosa ( - infus RL 15 tts/menit
- Novalgin 3 X 1 amp
- Neurobion 1 X1 tab ac (sediaan diganti IV karena muntah)
-citicolin 3x500mg
- Valium 3 X 0,5 ml / hari (diberikan kalau masih kejang)
GCS Vital sign Obs selama 24 jam , tanda-tanda TIK meningkat (muntah, cephalgia, seizure) ( keluhan subjektif pasien
Status neurologis klinis (hemiparese)
Obs kejang
Input dan output cairan (balance cairan
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya ttg penyakitnya dan etiologi, pemeriksaan yang dilakukan, rencana terapi, komplikasi dan prognosis
Menjelaskan kondisi pasien (tidur posisi 20-30 derajat, istirahat banyak, menghindari batuk dan mengejan yg berlebihan, diet, teratur minum obat).
Menjelaskan Efek samping terapi
Top Related