Sutanti Lara Dewi201510401011041

Kelompok J24

POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY

OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien :Nama :Ny. MUmur :63 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat : Jati PelemPekerjaan : PedagangPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : JawaTanggal Pemeriksaan: 21- 12- 2015

AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan kiri kaburRPS :- Mata kanan-kiri gelap sejak 6 bulan

yang lalu, dan saat ini lebih berat- mata merah (-/-), nyeri (-/-), nerocoh

(+/+) sering, gatal (-/-), mblobok (-/-), fotofobia (-/-)

- sebelumnya pasien pernah memeriksakan matanya di poli mata RSUD Jombang 2 x

- terakhir kontrol 5 hari yang lalu

RPD: DM (-), HT (-), trauma (-), alergi (-) riwayat sesak (-)

RPK :keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

RPSos: -

- Laki-laki, 63 tahun

- ODS semakin kabur sejak 6 bulan yll

- ODS epifora- mata merah

(-/-), nyeri (-/-), sekret (-/-), fotofobia (-/-)

Visus :- OD : 0,15 PH-- OS : 0,2 PH -TIO :- OD: 19- OS : 23

Segmen anteriorOD : - COA dangkal- Iris shadow

(+)- Lensa keruh

sebagianOS : - COA dangkal- Iris Shadow

(+)- Lensa keruh

1. ODS Katarak

2. Susp. Glaukoma sekunder

1.1 ODS Katarak Imatur

2.1 Susp. Glaukoma Fakomorfik

- GDP, GD2PP

- Biometri- Tes Lapang

Pandang (Konfrontasi, Perimetri)

- Gonioskopi

- Timol eye drop 0,5 % 2 dd gtt I ODS

Konsul spesialis mata OS PE + IOL

Subyektif- Keluhan

pasien : mata kabur, epifora

Obyektif- Visus- TIO- Segmen

anterior- Segmen

posterior

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (Katarak dan susp. Glaukoma fakomorfik)

- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor usia

- Menjelaskan tentang rencana pemeriksaan dan rencana terapi (perlu dilakukan operasi untuk mencegah komplikasi, namun tekanan bola mata pasien harus

Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/70 mmHgNadi :76x/menitRR : 18x/menit

Pemeriksaan general:Dbn

Status lokalisVisus :- OD : 0,15 PH (-)- OS : 0,2 PH (-)TIO :- OD: 19- OS : 23

Segmen Anterior

OD Pmx OS

edema (-) blefarospasme (-)

Palpebra edema (-) blefarospasme (-)

sebagian diturunkan terlebih dahulu sehingga pasien diberikan obat Timol 0,5 %)

- Menjelaskan kepada pasien tentang prosedur operasi, komplikasi dan prognosis

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin.

OD OS

CVI (-)PCVI (-) sekret (-)

Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)

Jernih Kornea jernih

Dangkal, jernih

COA Dangkal, jernih

bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

Pupil bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

reguler, iris shadow (+)

Iris reguler, iris shadow (+),

Keruh sebagian

Lensa Keruh sebagian

Segmen Posterior:OD:fundus reflek (+)retina: exudat (+), perdarahan (-), massa (-), ablasio (-)OS:sde

OD OS