PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI DOKTER PTT

KepadaYth. Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Sulawesi - TenggaraDi-

Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NursyamsuddinNRPTT : 21.1.0050035Tempat/Tanggal Lahir : Majene. 19 April 1984Pendidikan Terakhir : FK – Univ. Hasanuddin Makassar, 09 Maret 2009Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa,

Kabupaten ButonAngkatan : LVIAlamat : Rumah Dinas Puskesmas Wolowa, Kabupaten Buton,

Sulawesi-Tenggara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak guna mengundurkan diri

sebagai Dokter PTT pada Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa, Kabupaten

Buton, dengan alasan :

1. Tempat tugas saya dan tempat tugas istri berjauhan. Saya sebagai Dokter PTT

di Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa, Kabupaten Buton, Sulawesi-

Tenggara dan istri sebagai Dokter PNS di Puskesmas Kecamatan Manyampa,

Kabupaten Bulukumba, Sulawesi-Selatan.

2. Sebagai Dokter PTT, Saya telah melaksanakan tugas selama 1 tahun 7 bulan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy SK pengangkatan dokter PTT.

2. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas sebagai dokter PTT.

3. Foto copy SK Pengangkatan istri sebagai dokter PNS.

4. Foto copy Surat Nikah.

5. Foto copy Rekomendasi Persetujuan Pengunduran Dokter PTT dari Dinas Kab.

Buton.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas bantuannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Wolowa, 23 Desember 2011Hormat, pemohon :

Dr. NursyamsuddinNRPTT : 21.1.0050035

Tembusan, disampaikan kepada Yth :1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton di Pasarwajo.2. Arsip