PENGKNIANT}ATAKELUARGA T K+ 6t - PENGKAJIANSTATUS / IDENTTTAS KELUARGA1. KepalaKeluargaaNamab. Umurc. Agamad. Pendidikane. Pekerjaanf. Alamatg. Suku Bangsah. Status PernikahanDusun...................Rt.......Rw.........Desa..Usia menikah i......... ft, isui ........ thLama pernikahan ........ ttrfHi. Jumlah Anggota keluarga2 . Anggota Keluarga (Yang Tinggal Serumah)NoNama Umur LIPAgama Hub dgkeluargaPendidikanPek KetFonnal InformalTmt Tdk Tmt Tdk4.Struktur Keluargaa Matriakal ( )b. Patriakat ( )Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan ( )Avatr ( )Ibu ( ) Lain-lain alasanPenghasilan Keluarga( ) Kurang dari Rp 500.000 ( )Antara Rp 500.000 - Rp 1000.000 ( ) Lebih dari 1000.000Kebiasaan anggota Keluarga sehari-hariL Gizi r Frekuensi makan' Waktumakan r Porsi makan r Jenis makananMakanan PokokLauk paukSayuranBuah-buahanMakanan tambatran/selinganJika ada sebutkan :5.6.

) ada ( )Tidakada

.CmrlreqFolahm*rrm: ( ) Silyu@ehbru dtri( ) Sayudicrrci dulubeudipotongAlasannya :. . ... -.........r Variasi menu dul"- seminggu: ( ) ada ( ) tidak.adaAlasan:-..r Cara penyajian makaoan : ( ) Saji langsrmg setelah makan ( ) Sisa Kelebihan makanan(dibuang, dipanaskan" langsung makan)Makananpantangkeluarga :( )ada ( )tidakJika ada sebu&an : ................Alasan :................Makanan kesukaan keluarga : Tidak AdaJikaadasebutkan : Alasan :Kebiasaanminum :( )ada ( )tidakBila ada sebutkan jenisnya : ................b. Pola kebiasaan keluarga. Pola istirahat : Waktu istirahat : ............ r Rekreasi-Kesempaanuntukrekreasi : ( ) ada ( )tidak-Kapm: ............-Berapa kalidalam seminggu/bulan/tahun :-Bersamakeluarga :( )Ya ( )tidakBita tidak alasatmya : ....... . Hygiene keluarga-Kebiasaan mandi : ........sabunmandi:( )Ya ( )tidak,alasan:-Menggosok grgt : ( ) Yq frekuensi sehari....( ) tidak, alasan:-Ganti pakaian : ( ) Y4 frekuensi sehari:( ) tidalq alasan........-Cuci tangan sebelum makan: ( ) Ya ( ) tidak, alasanSanitasi I Perumatmn-Status pemilikan-Penerangan-Kebersihan-Jenis bangunan-Jenis lantai-Ventilasi. Kandang ternak-Kepemilikan-Jenis piaraan:(')sendiri ( )Sewa ( )numpang:'(., ,,) listrik ( ) lampu tembok( )baik ( )cukup ( )kurang ( )permanent( )papan ( ) Semi pemranent( )Semen ( )tanah ( )papan ( )ada ( )tidakada,alasan( )ada ( )tidak ( )ayam ( )sapi ( )kambing ( )kerbau

Lain- lain sebutkan:- Jika adapeliharaan, apakah memiliki kandang : ( ) Yq letaknya ( ) Samping rumah ( ) Depan rumah ( ) Belakang rumah ( ) Dalam nrmah ( ) Tidak, alasan: ...............,

{rhq#n@( )BaikHdrmrr-Kebersihrohalman: (AirB€rsih- Sumberiirminum-Nilai air&eadaanPembuangan kotoran.SPAL-Pembuangan Sampah: (((-Jamban Keluarga : ((( =ail )Cukup ( )Krrag)Baik ( )Cukup ( ) Kurang)Ledeng( )sungai( ))Sehat ( )Tidaksehat:( )Ada ( )Tidakada)Dibakar ( )Ditanam)Tempat Sarnpah) Sungai/ Sembarangan) Leher angsa ( ) Cemplung) Sungai:(:(l.Status kesehatan ke dalam satutahun2. Tempat pemeriksaan bila ada yang sakit ( )PKM ( )Rumahsakit ( )Bidan ( ( )Dukun ( )Berobatsendiri3. Kebiasaan memeriksakan diri : ( )Rutin ( ) Bilaperlu (4.Kebiasaanminumobat :( )Rutin ( )BilaperluAlasan tidak perlu minum kalau tidak sakit5. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan ( ) Terjangkau ( ) Tidak terjangkarr alasan6. Kasus kematian keluarga dalann satu tahun terakhir7. KIA/IG) Dokter) Bila sakit ( ) Bila sakitRiwryat_Kesehatan KeluargaYang pernahdideritaNo Nama Umur waktumeninssalLlP Sebab

kematianBulan/tahuna. Riwa kehamilan,rr$+1l**turr*rril : ( ) Ya ( ) Tidak{PET Usia kehamilan mg/bulanffrsahmil :( )Yq ( )TidahalasannyaTidaktahuTahutapi tidak perluPelayanan jauhDan lain-lain-Frekuensi pemeriksaan : Kali-Tempat pemeriksaan : ( )PKM( )RumahSakit ( )Bidan ( )Dokter-Rencana persalinan : tempat . ditolong oleh-KMS ibu hamil : ( ) adq sebutkan -Penampil*ibuhamil :( )bersih ( )kurangbersih-Pola makan :- Komposisi makan: ( ) Karbohidrat( ) Protein hewani ( ) Protein nabati( ) Vitamin, mineral -Porsi ( )Cukup( )kurang,alasan -Frekuensi : Sehari-Makanantambah:( )adasebutkan ( )tidak-Seleramakan :( )ada ( )kurang,sebutkan-Makanan pantangan : ( ) ada sebutkan .-.............( ) tidak-Statusgiziibuhamil:( )Baik ( )cuktp ( )kurang ( ) Behm imrmisasi( )Tidakimrmis,alasan- ( )TT I ts!...........................TT2 tsl.,.................-Jenis obat yang diminum : ( ) Ada ( ) Tidak adaJika ada sebutkan...-Pemeriksaan fisik :TD ...................88....................Oedema.................Ti.tutc.Ibu nifas/ menetekiTanggal,jarn persalinan/ abortus Jenis pertolonganDitolongOleh:........ ....di...........Asi:a( )Ada ( )TidakJikaadasebutkan :Cara mengatasinya :Pola makan :- Komposisimakan : ( )K{i'rbohidrat ( )Proteinhewani ( ) Protein nabati ( ) Vitamin/ mineral ( )Cukup ( )Kurang,alasan-Nafsu makan- Makaoantambahan- Makanan Pantangan ( ) Ada sebutkanAlasan( ) Tidak ada-Kondisi kesehatanPeriode Asuhan yang diperoleh Pemeriksaan fisik ( TD,Utenrs. FIb )

l iam-6iam6iam-2minezu2 minezu- 6 minesu

- Bihtidakdi imrmisasi, alasan- Bilatidak lengkry, alasan- Pemeriksaan kesehatan :( )Ada ( )Tidak- Jikatidakdilakukanpemeriksaan, alasan : ( ) Tidakrahu ( ) Tahutapi tidakperlu(((() Pelayanan kesjauh- Tempatpemeriksaan- Frekuensi pemeriksaan- Kapao dilakukan pemeriksaan- Caagguan kesehatan bayi/balita- Stersglzibayr-Slffisgizibalita-hpededtnA"SIfttid*6i5qa*"6*Apakah bayi / balita ditimbangf. Keluarga Berencana- Apakah ibu akseptor KB) dll sebutkan)RS ( )Posyandu ( )Puskesmas)Bidan ( )Dokter ( )PerawatKMS bayr lbalitaBB terakhirKesan terhadap bayr pada saat pendataan : Pe,mberianvitaminA :( )Ada ( )TidakBila ada, sebutkane. Anak Sekolah (Kelas I dan IV )- Status Imunisasi DT : ( ) Lengkap ( ) Tidak ada- Status Imunisasi TT : ( ) Lengkap ( ) Tidak ada( )Rutin ( )Kalausakit ( )Ada ( )TidakBila ada sebutkanCara mengatasi( )Baik ( )Cukup ( )Kurang ( )Baik ( )CukW ( )Kurang ( ) lnasih dibenlkm ( ) Tdk diberikan ( ) tidak tahu ( ) tahu tapi tidak sempat ( ) ASI sedikit ( ) dan lain-lain( )t€rafir tempat( )Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Polindes:( )Ya ( )Tidak( ) Tidak( )Ada ( )TidakBilatidak alasannya"- Jika ya jenis kontasepsi yang digunakan :- Te,mpatpelayananKBKontrol keKontrol terakhir Nasehat..Srnr. Kescbbr Dcsr

I.DKT'MaAp4-*#"hFq{'hrdpemAnprahefta ( ( )hd ri ii )IiRFsri( ) Trdaktsjryrg*-rb' APakah di tu d-"*sn sqgryrq * dtr ( )Ada l ynaat*- e--J--lc.BiIa ad4 apkah kehraga ikr serta ( )Ada ( )n&kadaBila tidak apakah keluarga setuju di beilfik DKUM ( )Setuju ( )Tidak3etuju2. POLINDESa. Apakah di desa ada polindes : ( ) Ada ( ) Tidak ada b.Apakah keluarga tahu fungsi potindls : 1 ) Tahu ' ( ) Tidak tahu c. Bagaimana tanggap:n keiuarga tentang adanya polindes ( ) Sangat bermanfaat 1 ) niu*- diuru ru.lu' ( ) Tidak berrnanfaat ( ) O* hin_laind' Apakahkeluargamemanfaratkanpolirdes : ( ) ya ( ) Tidak e' Bila belum, apakatr keluarga p"ii*a", r r ) ya ( ) Tidak3- FOD ( Post Obat Desa ) aApakahdidesad"lO?:( )ada ( )Tidakada b-Apakahkeluargatahuftngsi pbo : ( ) Tahu' (, iriO*t no c- Bagaimana tanggap:n keluarga tentang adanyapoii"a".! ) Sangat bermanfaat ( -) Biasa_biusu ra3u ---:( )Tidakbermanfaat ( ia*hin-taind. Apakah keluarga memanfaatkan pOD : ( ) ya ( ) Tidak e. Bila Belum, apakah keluarga menginginkan pOO t ) ya( ) Tidak,alasan