PENGELOLAAN KEUANGAN BLUDUNTUK RSUD
Bagian Penerimaan
EDISI JUNI 2017
DAFTAR ISI
B. ALUR PENERIMAAN
GAMBARAN UMUM PENERIMAAN ................................................................................. 1
A. Pengertian Penerimaan...................................................................................................................... 1
B. Alur Penerimaan ............................................................................................................................... 1
C. Sistematika Penerimaan .................................................................................................................... 1
D. Setting Bank ..................................................................................................................................... 3
PENERIMAAN JASA LAYANAN ........................................................................................ 6
A. Penerimaan Jasa Layanan Tunai ........................................................................................................... 6
B. Surat Tanda Setor (STS)...................................................................................................................... 10
C. Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai .................................................................................................. 12
D. Piutang ................................................................................................................................................ 15
E. BKM Klaim Piutang ............................................................................................................................ 18
PENERIMAAN HIBAH ........................................................................................................ 22
A. Hibah Uang ......................................................................................................................................... 22
B. Hibah Barang ...................................................................................................................................... 24
PENDAPATAN LAIN-LAIN ................................................................................................ 28
A. Hasil Kerjasama .............................................................................................................................. 28
B. Pendapatan Lain-Lain ..................................................................................................................... 32
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ......................................................................... 36
A. SPTJ Pendapatan............................................................................................................................. 36
B. Realisasi Pendapatan ....................................................................................................................... 37
c. Rincian Realisasi Pendapatan ......................................................................................................... 38
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN .................................................................................. 40
A. Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan ............................................................................................. 40
B. Buku Kas Penerimaan ..................................................................................................................... 41
C. Buku Bank ...................................................................................................................................... 42
D. Register Penerimaan ....................................................................................................................... 43
LAMPIRAN SOAL PENERIMAAN………………………………………………………45
A. Pendapatan Jasa Layanan Tunai dan STS…………………………………….……………………………………………….45
B. Pendapatan Jasa Layanan Non Tunai………………………………………..………………………………………………….51
C. Pendapatan Lain-Lain……………………………………………………………………………………………………………….…55
1
BAB I
GAMBARAN UMUM PENERIMAAN
A. Pengertian Penerimaan
Penerimaan adalah imbalan yang timbul dari aktivitas kegiatan Badan Layanan Umum
(BLU) baik berupa penerimaan dari jasa layanan ataupun non jasa layanan dalam suatu
periode tertentu.
B. Alur Penerimaan
\
C. Sistematika Penerimaan
Jenis Penerimaan di dalam BLU/BLUD terdiri empat hal, yakni:
1. Penerimaan Jasa Layanan
a. Penerimaan Jasa Layanan Tunai
KasirBendahara
Penerimaan
Pejabat
Kuangan
Pimpinan
BLUDBank
Bukti Pembayaran & Rekap
Bukti Pembayaran & Rekap
BKU Penerimaan
STS STS
STSSTS
SetujuTidak Setuju
STS, Uang dan Slip Penyetoran
STS
Buku Setoran
Verifikasi STS
2
b. Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai
c. Penerimaan Klaim Piutang
2. Hibah
a. Hibah Uang
b. Hibah Barang
3. Hasil Kerjasama
a. Kerjasama Tunai
b. Kerjasama
4. Pendapatan Lain-Lain
a. Pendapatan lain-lain Tunai
BKM Jasa Layanan Tunai STS
BKM Jasa Layanan Non Tunai
Set Up Kontak PiutangBKM Klaim
Piutang
Hibah Uang STS
Hibah Barang
BKM Penerimaan Lain-lain STS
BKM Penerimaan lain-lain
BKM Penerimaan lain-lain STS
3
b. Pendapatan lain-lain Non Tunai
D. Setting Bank
Setting Bank di gunakan untuk mengatur pembayaran Jasa layanan Non tunai agar
langsung terhubung dengan link bank yang digunakan. Dalam melakukan Pengaturan
Bank dan Cara Bayar dapat dilakukan dengan cara menggunakan pilihan yang terdapat
pada STU.
Langkah yang dapat dilakukan untuk Pengaturan Bank adalah :
1. Klik STU
2. Klik Kode Akun, tambahkan akun rekening bank yang diinginkan, dengan cara
klik icon berwarna hijau dengan gambar
Contoh soal Setting Bank :
No Uraian Isian
1 Tipe Akun Aset
2 Kelompok Aset Lancar
3 Jenis Kas dan Setara Kas
4 Objek Bank
5 Sub Tipe Kas / Bank
6 Arus Kas Operasional
7 Kode 03
8 Nama Rekening BLUD 2
9 Deskripsi -
BKM Penerimaan lain-lain
4
Tampilan pada sistem ketika melakukan input Tambah Bank
Klik Tambah lalu klik OK.
3. Setelah itu klik Pengaturan Bank yang terdapat pada menu STU, maka tampilan
pada sistem seperti berikut.
4. Isikan nama Bank, contoh : Bank Syncore
5. Isikan Nomor Rekening diisi 0585 778 766
6. Atas nama sesuai dengan diinputkan pada kode akun.
7. Klik Simpan.
Setelah melakukan Pengaturan Bank, langkah selanjutnya adalah melakukan
pengaturan cara membayar. Cara Bayar ini hanya dapat dilakukan oleh Pihak
Dinas. Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pengaturan Cara Bayar adalah :
5
1. Klik STU
2. Klik Cara Bayar
3. Klik Tambah Baru
Contoh Soal Menambah Cara Bayar :
No Uraian Isian
1 Kode A002
2 Nama Tunai
3 Deskripsi
Tampilan pada sistem ketika melakukan input tambah bayar
4. Klik Tambah
5. Klik OK
6
BAB II
PENERIMAAN JASA LAYANAN
A. Penerimaan Jasa Layanan Tunai
1. Definisi
Penerimaan jasa layanan tunai adalah penerimaan yang diperoleh dari penerimaan
pasien umum secara tunai (penerimaan pembayaran diterima pada saat itu juga).
2. Pengakuan dan Pengukuran
Penerimaan jasa layanan tunai diakui pada saat terjadi transaksi dan menerima
sejumlah dana berupa kas.
3. Menyusun Penerimaan Jasa Layanan Tunai
Penyusunan Penerimaan jasa layanan tunai ini berada di modul BKM jasa layanan
tunai, berikut ini adalah langkah-langkah pengisian BKM jasa layanan tunai:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Jasa Layanan Tunai
4. Isikan Tanggal Transaksi pada kolom Tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor
6. Isikan Nomor Bukti transaksi pada kolom Nomor Bukti
7. Isikan uraian atas transaksi pada kolom Uraian
8. Isikan Kode Akun, klik Browse (pilih akun)
9. Isikan nilai nominal transaksi pada kolom Nominal
10. Isikan memo pada kolom Memo
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan.
7
Catatan : Menu Daftar BKM Layanan Tunai yang ada dipojok kanan atas adalah menu untuk
melihat daftar BKM yang telah diinput.
Contoh Soal Input BKM Jasa Layanan Tunai.
Kuitansi dibawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/01 Tanggal : 7 Januari 2017 KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp 32.290.000,00
Terbilang : # tiga puluh dua juta dua ratus sembilan puluh ribu rupiah #
Keperluan : Rawat Inap Keterangan : Sambilegi, 7 Januari 2017
Tanggal Uraian Nominal Diterima Oleh
7 Jan IGD Rp 9.500.000,00
Ttd
7 Jan IRJ Rp 700.000,00
7 Jan PRI Rp 15.000.000,00
7 Jan IRI Rp 7.090.000,00 Kasir 1
Total Rp 32.290.000,00
Silahkan input data diatas dengan cara :
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik BKM Jasa Layanan Tunai
4. Isikan data diatas ke dalam system
1 1
1 2
1 3
1 4 1 5
1 6
1 8
1 9 1 10
11
11
1
1 12
1 2
1 7
1 6
1 5 1 4
1 3
12
1
8
5. Pilih Kode Akun dengan klik Browse, akan muncul tampilan baru untuk memilih
akun. Pilih Pendapatan Pasien Umum- IGD.
6. Isikan nominal kas dan isikan memo singkat. Kemudian klik Tambah
7. Kemudian pilih akun lagi dengan cara klik Browse, dan pilih akun Pendapatan Pasien
Umum- IRJ.
9
8. Isikan nominal, memo singkat kemudian klik Tambah.
9. Pilih akun lagi dengan cara klik Browse, dan kemudian pilih akun Pendapatan Pasien
Umum-PRI.
10. Isikan nominal, memo dan kemudian klik Tambah.
11. Pilih akun lagi dengan cara klik Browse, dan kemudian pilih akun Pendapatan Pasien
Umum-IRI.
12. Isikan nominal, memo dan kemudian klik Tambah.
13. Klik Simpan
10
B. Surat Tanda Setor (STS)
Setelah menginput BKM Jasa Layanan Tunai, langkah selanjutnya yaitu membuat
Surat Tanda Setor (STS). Berikut ini adalah penjelasan mengenai STS tersebut:
1. Definisi Surat Tanda Setor (STS)
Surat tanda setor adalah suatu bukti tanda setor yang telah dilakukan oleh bendahara
penerimaan ke bank atas sejumlah dana.
2. Pengakuan dan Pengukuran Surat Tanda Setor (STS)
Surat Tanda setor diakui setelah adanya bukti berupa surat setoran yang di
dalamnya memiliki legalitas dari pihak yang terkait.
3. Menyusun Surat Tanda Setor (STS)
Surat Tanda setor dilakukan setelah bendahara penerimaan menerima sejumlah dana
di dalam kurun waktu tertentu. Di dalam modul praktik ini, penerimaan sejumlah dana
di bendahara penerimaan sudah dilakukan sebelumnya melalui input BKM. Setelah
adanya BKM, maka dilakukan setoran ke bank, berikut Langkah-langkahnya:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik STS
4. Pilih Tanggal setoran ke Bank di kolom Tanggal STS
5. Isikan Nomor STS
6. Isikan Uraian untuk kepentingan catatan tambahan
7. Cek pilihan “dari” yang dimaksud adalah penyetornya.
8. Cek pilihan “ke” yang dimaksud adalah tujuan setoran
9. Isikan jumlah yang ditransfer ke kolom Nominal
10. Klik simpan
11
Berikut adalah tampilan untuk menginput STS:
Berikut adalah contoh soal untuk Input STS:
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 20 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang :
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
= tiga puluh tujuh juta dua ratus sembilan puluh tujuh ratus dua puluh delapan ribu rupiah =
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
37,290,728
37,290,728
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan data ke dalam sistem.
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik STS, isikan data dari dokumen transaksi.
1
1
4
4
4
2
2
4
3 4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
6
4
4
4
7
11
4 4
4
11
4 4
4
4
4
4
8
8
4
4
4
9
9
4
4
4
10
4
4
4
12
4. Klik Simpan.
C. Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai
1. Definisi
Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai adalah penerimaan sejumlah dana yang diperoleh
dari pasien yang membayar secara kredit (ATM, Credit Card melalui EDC).
2. Pengakuan dan Pengukuran
Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai diakui pada saat transaksi telah terjadi
3. Menyusun Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai
Penyusunan Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai ini berada di modul BKM Jasa
Layanan Non Tunai, berikut adalah langkah-langkah pengisian BKM Jasa Layanan Non
Tunai:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Jasa Layanan Non Tunai
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom Tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor
6. Isikan Nomor Bukti transaksi pada kolom Nomor Bukti
7. Isikan Nama Bank, klik Pilih Bank
8. Isikan uraian atas transaksi pada kolom Uraian
9. Masukan Kode Akun dengan klik Browse
10. Isikan nilai nominal transaksi pada kolom Nominal
11. Isikan memo pada kolom Memo
12. Klik Tambah
13. Klik Simpan
13
Contoh Soal Untuk Input BKM Jasa Layanan Non Tunai
Berikut merupakan slip EDC yang diterima dari kasir umum.
BANK SYNCORE RSUD SAMBILEGI
JL SAMBILEGI KM 9,7 YOGYAKARTA
TID : 80000822 MTD : 0000784 Batch : 000165 TRACE NO: 001210 Date : 11 Jan 2017 TIME : 13:15:21
E CASH SALE
NAMA: NOMOR E CASH: NOMOR TOKEN: 778907 NOMOR REFERENSI:
TOTAL RP 831.706,00 HARAP SIMPAN RESI INI SEBAGAI
BUKTI TRANSAKSI E CASH BANK SYNCORE
-MERCHANT COPY-
Berdasarkan bukti transaksi diatas, input data ke dalam sistem :
1. Klik Keu.
2. Pilih Penerimaan.
3. Klik BKM Jasa Layanan Non Tunai.
4. Isikan data diatas ke dalam sistem
1
4
4
4
2
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
6
4
4
4
9
8
4 4
4
4
4
4
8
4
4
4
10
8
4
4
4
4
4
4
11
8
4
4
4
4
4
4
13
8
4
4
4
4
4
4
12
8
4
4
4
4
4
4
7
4
4
4
14
5. Isikan Kode Akun, klik Browse.
6. Pilih akun yang sesuai, kemudian isikan kolom Nominal dengan kas bank yang diterima
sesuai bukti transaksi. Klik Tambah.
7. Klik Simpan
15
D. Piutang
1. Definisi
Piutang adalah pendapatan yang pembayarannya diterima dikemudian hari.
2. Pengakuan dan Pengukuran.
Penerimaan klaim piutang diakui pada saat menerima sejumlah dana.
3. Penerimaan Klaim Piutang
Dalam input Piutang ada 2 langkah yang perlu diperhatikan:
a. Set up untuk kontak piutang
Berikut ini merupakan langkah-langkah dalam melakukan set up kontak Kartu
Piutang:
1. Klik Menu STU
2. Pilih Kontak
3. Pilih Kartu Piutang
4. Klik Tambah Baru
5. Kode diisi dengan angka. Contoh : 04
6. Nama diisi dengan nama Pihak yang diklaim. Contoh : Jamkesda
7. Data Elektronik diisi dengan nama email dan website.
8. Data Alamat diisi dengan alamat pihak yang diklaim.
9. Data Akun diisi dengan akun piutang. ( nama di nomor 6 harus sama dengan
akun piutang di nmor 9. Contoh : di nomor 6 diisi dengan Jamkesda, maka di
nomor 9 ini diisi Piutang Jamkesda )
16
b. Input Piutang
Setelah selesai melakukan Set up Kontak Piutang, maka langkah selanjutnya
mengisi saldo awal Piutang
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Piutang
4. Isikan tanggal pada kolom Tanggal.
5. Isikan Nomor Piutang
6. Isikan Jatuh Tempo Piutang
7. Isikan Uraian
8. Isikan Pilih Pasien (ada Pasien Umum, BPJS, Jamkesmata,dll.)
9. Isikan Browse ( Pilih akun pasien yang akan dibuat pada saldo awal)
10. Isikan Nominal
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan.
Berikut adalah tampilan menu Piutang:
Contoh Input Piutang
Formulir di bawah ini merupakan bukti piutang BPJS- Rawat Inap.
1 1
1
1
1
4
4
4 2
2
2
4
4
4
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
4
4
4
6
6
5
4
4
4
4
4
4
7
7
5
4
4
4
4
4
4
10
4
4
4
9
9
4
4
4
8
8
4
4
4
11
4
4
4
12
4
4
4
17
Nomor FPK : P564700002
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Januari, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 3,750,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00001 Kurnia Anada 1/1/2017 7/1/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 1,500,000
1223456445Y00002 Subagyo 5/1/2017 12/1/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 2,250,000
TOTAL 3,750,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 12 Januari 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
Berdasarkan bukti transakasi tersebut, isikan data ke dalam sistem.
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik Piutang, isikan data dari dokumen transasksi.
4. Isikan Kode Akun, klik Browse
18
4. Isikan Nominal dan Keperluan, klik Tambah
5. Klik Simpan.
E. BKM Klaim Piutang
Setelah selesai input Klaim Piutang di modul Piutang, selanjutnya adalah membuat BKM
Klaim Piutang.
Penyusunan penerimaan klaim piutang ini berada di modul BKM Klaim Piutang, berikut
adalah langkah-langkah pengisian BKM klaim piutang:
2. Klik KEU
3. Klik PenerimaanKlik BKM Klaim Piutang
4. Isikan Diterima Dari, klik Pilih Penerima
5. Isikan Tanggal BKM
19
6. Isikan Nomor BKM
7. Isikan Nomor Bukti transaksi
8. Isikan Nama Bank
9. Isikan Uraian
10. Isikan Nominal
11. Klik Memo
12. Klik Simpan.
13. Berikut ini adalah tampilan BKM Klaim Piutang:
Contoh Soal Input BKM Klaim Piutang.
16 Januari 2017, RSUD Sambilegi menerima klaim BPJS-Rawat Inap dan persalinan
sebesar Rp 3.750.000,00.
1
1
1
4
4
4
4
4
4
2
2
4
4
4
3
3
1
4
4
4
4
4
4
4
4
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
5
5
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
9
9
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
8
8
4
3
1 4 4 4 4 4
4
1
4 4
4
4
4
4
4
3
1 4 4 4 4 4
4
1
4 4
4
4
4
4
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
7
7
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
6
6
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
10
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
12
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
11
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
20
Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 16 Januari 2017
No : 0201/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala RSUD Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : RSUD SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 3,745,000Rp
Tanggal transfer : 16 Januari2017
Keterangan : RITP : 3,750,000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
3,750,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan satu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Di isikan
pada
nomor
bukti
Diisikan
pada nama
bank
Diisikan
pada
tanggal
Disikan
pada
nominal
21
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan data ke dalam sistem.
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik BKM Klaim Piutang, isikan data dari dokumen transaksi.
4. Isikan Nominal, klik Simpan
22
BAB III
PENERIMAAN HIBAH
Hibah BLUD terbagi menjadi dua jenis hibah, yaitu Hibah barang dan hibah Uang.
Berikut adalah penjelasan Hibah masing-masing jenisnya:
A. Hibah Uang
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Hibang Uang
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom Tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
8. Masukan Kode Akun, klik Browse
9. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
10. Isikan memo pada kolom Memo
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan
Berikut ini adalah tampilan BKM Hibah Uang:
1
1
1
3
3
1
1
8
8
3
1
1
7
7
7
3
1
1
6
6
6
3
1
1
5
5
3
1
1
4
4
3
1
1
10
3
1
1
9
9
3
1
1
11
3
1
1
12
3
1
1
2
2
3
1
1
23
Catatan: Jika yang menerima hibah uang tersebut adalah Bendahara Penerimaan, maka
dikemudian hari uang hibah tersebut disetor ke Bank Bendahara Penerimaan.
Contoh Soal Hibah Uang
Nomor Bukti : KW/Jan/10
Tanggal : 24 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari Dinkes Kesehatan
Jumlah Uang : Rp. 25,000,000
Terbilang :
Keperluan :
# dua puluh lima juta rupiah #
Hibah
Sambilegi, 24 Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
Setelah menerima hibah uang, maka langkah selanjutnya yaitu menyetorkan uang
tersebut ke Bank.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 25 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = dua puluh lima juta rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
25,000,000
25,000,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
X
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan data ke dalam sistem :
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik Hibah Uang, isikan data dari dokumen transaksi
Disikan
pada
nomor
bukti
Diisikan
pada
tanggal
Disikan
pada
tanggal
STS
Diisikan
pada
nominal
Diisikan
pada
memo
Disikan
pada
nominal
24
4. Isikan Kode Akun dan nominal, klik Tambah.
5. Klik Simpan.
B. Hibah Barang
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Hibah Barang
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom Tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Pilih Pendapatan (Pendapatan Hibah)
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
10. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
11. Isikan memo pada kolom Memo
12. Klik Tambah
13. Klik Simpan
25
Contoh Hibah Barang:
Pada tanggal 27 Januari 2017 RSUD Sambilegi mendapatkan hibah sebuah mobil
ambulance dari Kementrian Kesehatan sebesar Rp. 200.000.0000.
1
1
3
1
1
2
2
3
1
1
3
3
3
1
1
5
5
3
1
1
4
4
3
1
1
6
6
3
1
1
10
3
1
1
9
9
3
1
1
8
8
3
1
1
7
7
3
1
1
12
10
3
1
1
3
1
1
11
3
1
1
13
10
3
1
1
3
1
1
26
Dokumen berikut merupakan bukti penerimaan hibah dari Kementrian Kesehatan
berupa mobil ambulance.
I. Nama : Adi Gunawan
NIP : 198004001998003
Jabatan : Kepala RSUD Sambilegi
Alamat : Jl. Solo, km 9,7 Yogyakarta
II. Nama : Setyo Nugroho
Jabatan : Kabid Pengadaan Kementrian Kesehatan
Alamat : Kebumen, Jawa Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1
2
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
RSUD SAMBILEGI
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBILEGI
Jl. Solo, Km 9,7 Yogyakarta
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: 57/SMBG/I/2017
Setyo Nugroho Adi Gunawan
Pada hari ini Jum'at, 27 Januari 2017 bertempat di RSUD Sambilegi, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
ttd
Bertindak untuk dan atas nama RSUD Puskesmas Sambilegi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)
PIHAK PERTAMA (I) telah menerima barang berupa Mobil Ambulance senilai Rp 200.000.000 dari
PIHAK KEDUA (II).
ttd
PIHAK KEDUA (II) menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK PERTAMA (I) dalam keadaan
baik/lengkap dan sempurna
PIHAK PERTAMA (I) PIHAK KEDUA (II)
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan data ke dalam sistem.
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik Hibah Barang, isikan data dari dokumen transaksi.
Diisikan
pada
nomor
bukti
Diisikan
pada
tanggal
27
4. Isikan Pendapatan Hibah, klik Browse
5. Isikan Uraian
6. Isikan Asset Tetap, klik Browse
7. Isikan Nominal dan Memo
8. Klik Tambah, klik Simpan
28
BAB IV
PENDAPATAN LAIN-LAIN
Pendapatan Lain-lain BLUD terbagi menjadi dua jenis yaitu Hasil Kerjasama dan Pendapatan
Lain-lain. Berikut adalah penjelasan dari Pendapatan Lain-lain masing-masing.
A. Hasil Kerjasama
Hasil Kerjasama merupakan hasil pendapatan karena adanya perjanjian antara
keduabelah pihak. Tata Cara Hasil Kerjasama BLUD di dalam sistem berada di tab BKM
Penerimaan Lain-Lain, berikut adalah langkah-langkah pengisian BKM Penerimaan Lain-
Lain atas Hasil Kerjasama BLUD:
1. Klik KEU
2. Klik BKM
3. Klik Pendapatan Lain-lain
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan nama bendahara yang menerima penerimaan pada kolom Nama Bendahara
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Klik Tambah
10. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
11. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
12. Isikan memo pada kolom memo
13. Klik Simpan
29
Berikut ini adalah tampilan BKM Penerimaan Lain-lain :
Catatan: Jika yang menerima hasil kerjasama BLUD tersebut adalah Bendahara
Penerimaan, maka dikemudian hari uang hasil kerjasama BLUD tersebut disetor
ke Bank Bendahara Penerimaan.
A. Contoh Soal Input BKM Lain-Lain Hasil Kerjasama :
1. Berikut ini adalah bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/15
Tanggal : 29 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pak Marmo
Jumlah Uang : Rp. 1,500,000
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 29 Januari 2017
# empt ratus lima ribu rupiah #
Layanan Parkir Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
1
1
3
1
1
8
8
3
1
1
6
7
3
1
1
4
5
3
1
1
3
4
3
1
1
1
3
3
1
1
1 2
2
3
1
1
10
1
0
7
3
1
1
7
3
1
1
3
1
1
9
9
3
1
1
12
10
3
1
1
3
1
1
11
3
1
1
13
10
3
1
1
3
1
1
5
6
3
1
1
7
8
3
1
1
30
Slip setoran di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 29 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = satu juta lima ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
1,500,000.00Rp
1,500,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan ke dalam sistem.
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik BKM Penerimaan Lain-lain, isikan data dari dokumen transaksi.
4. Isikan Kas/Bank
5. Isikan Uraian
6. Klik tab Hasil Kerjasama BLUD, isikan Kode Akun. Klik Browse.
31
7. Isikan Nominal, Klik Tambah
8. Klik Simpan
32
B. PENDAPATAN LAIN-LAIN
Pendapatan Lain-Lain merupakan pendapatan yang diperoleh tanpa adanya bukti
kerjasama. Pendapatan Lain-lain di dalam sistem berada di modul BKM Penerimaan Lain-
Lain, berikut adalah langakah-langkah pengisian BKM Penerimaan Lain-Lain atas
Pendapatan Lain-lain:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Penerimaan Lain-lain
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan nama bendahara yang menerima penerimaan pada kolom Nama Bendahara
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Klik Tambah
10. Pilih Pendapatan Lain-Lain pada pilihan Pendapatan
11. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
12. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
13. Isikan memo pada kolom memo
14. Klik Simpan
33
Catatan: Jika pendapatan diterima oleh Kas Bendahara Penerimaan, maka di kemudian hari
Bendahara Penerimaan menyetorkan uang tersebut ke Bank Bendahara
Penerimaan dan membuat STS. Namun jika pendapatan tersebut langsung
diterima di Bank Bendahara Penerimaan maka tidak perlu STS.
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
3
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
3
1
1
3
1
1
4
4
1
3
1
1
3
1
1
5
5
1
3
1
1
3
1
1
6
6
1
3
1
1
3
1
1
7
7
1
3
1
1
3
1
1
8
8
1
3
1
1
3
1
1
10
1
3
1
1
3
1
1
9
9
1
3
1
1
3
1
1
11
1
3
1
1
3
1
1
12
1
3
1
1
3
1
1
13
1
3
1
1
3
1
1
14
1
3
1
1
3
1
1
34
Contoh Soal Input BKM Lain-lain:
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx (CR) xxxxx
30/03/2017 Pendapatan Giro 1,500,000 (CR) xxxxx
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
RSUD SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 1Periode : 31/01/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
Berdasarkan dokumen transaksi diatas, isikan data dari dokumen transaksi tersebut :
1. Klik Keu
2. Pilih Penerimaan
3. Klik BKM Penerimaan Lain-lain, isikan data dari transaksi.
4. Isikan Kode Akun, klik Browse. Pilih Pendapatan bunga
35
5. Isikan nominal, klik tambah
6. Klik Simpan.
36
BAB V
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
A. SPTJ PENDAPATAN
SPTJ Pendapatan merupakan laporan pertanggungjawaban atas pendapatan yang diterima
oleh RSUD selama priode tertentu.
Langkah-langkah untuk mencetak SPTJ pendapatan adalah sebagai berikut:
1. Klik KEU
2. Klik Laporan Pertanggungjawaban
3. Klik SPTJ Pendapatan
4. Pilih Periode Pelaporan yang diinginkan pada kolom periode
(bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan)
5. Pilih laporan yang akan dicetak (bulan/triwulan/semester/tahun … )
6. Klik Pratinjau
7. Klik Cetak Pdf, jika menginginkan laporan SPTJ dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, jik menginginkan laporan SPTJ dalam format Excel
Ilustrasi cara mencetak SPJT pendapatan di sistem:
37
Contoh SPTJ yang dihasilkan oleh sistem:
B. REALISASI PENDAPATAN
Realisasi pendapatan merupakan laporan realisasi pendapatan yang diterima oleh RSUD
selama peiode pelaporan.
Langkah-langkah untuk mencetak realisasi pendapatan adalah sebagai berikut:
1. Klik Keu
2. Klik Laporan Pertanggungjawaban
3. Klik Realisasi Pendapatan
4. Pilih Periode Pelaporan yang diinginkan pada kolom periode
(bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan)
5. Pilih laporan yang akan dicetak (bulan/triwulan/semester/tahun …)
6. Klik Pratinjau
7. Klik Cetak Pdf, jika menginginkan laporan realisasi pendapatan dalam format pdf
8. Klik Cetak Excel, jika menginginkan laporan realisasi pendapatan dalam format
excel
38
Ilustrasi cara mencetak laporan rincian pendapatan pada sistem:
Contoh laporan rincian pendapatan yang dihasilkan dari sistem:
C. RINCIAN REALISASI PENDAPATAN
Rincian realisasi pendapatan merupakan laporan rincian realisasi pendapatan yang
diterima oleh RSUD selama peiode pelaporan.
Langkah-langkah untuk mencetak realisasi pendapatan adalah sebagai berikut:
1. Klik Keu
2. Klik Laporan Pertanggungjawaban
3. Klik Rincian Realisasi Pendapatan
4. Pilih Periode Pelaporan yang diinginkan pada kolom periode
(bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan)
5. Pilih laporan yang akan dicetak (bulan/triwulan/semester/tahun ... )
6. Pilih jenis pendapatan yang akan dicetak
7. Klik Pratinjau
8. Klik Cetak Pdf, jika menginginkan laporan realisasi pendapatan dalam format pdf
39
9. Klik Cetak Excel, jika menginginkan laporan realisasi pendapatan dalam format
excel
Ilustrasi cara mencetak laporan rincian pendapatan pada sistem:
Contoh laporan rincian pendapatan yang dihasilkan dari sistem:
40
BAB VI
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN
Buku Kas Umum yang terdapat tab pada Keuangan, terdiri dari beberapa pelaporan
diantaranya adalah BKU Penerimaan, Buku Kas Penerimaan, Buku Bank Penerimaan, dan
Register Penerimaan.
A. Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan
Untuk melihat transaksi pada BKU Penerimaan maka, langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah:
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik BKU Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih Semesteran pelaporan yang diinginkan, pada kolom Semester
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah tampilan cetak BKU Penerimaan :
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
5
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
4
4
2
1
1 3 1 1
3 1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
3
1
3
1
1
3
1
1
8
9
1
3
1
1
3
1
1
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
7
8
1
3
1
1
3
1
1
41
Berikut Hasil Pelaporan BKU Penerimaan :
B. Buku Kas Penerimaan
Untuk melihat transaksi pada Buku Penerimaan maka, langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik BKU Kas Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih Bulan pelaporan yang diinginkan, pada kolom Bulan
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah tampilan pilih periode Buku Kas Penerimaan :
Berikut Hasil Pelaporan Buku Kas Penerimaan :
1
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
8
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
7
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
6
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
5
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
4
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
3
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
42
C. Buku Bank
Untuk melihat transaksi pada Buku Bank Penerimaan maka, langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik Buku Bank Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih Bulan pelaporan yang diinginkan, pada kolom Bulan
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah tampilan alur cetak Buku Bank:
Berikut Hasil Pelaporan Buku Bank Penerimaan :
1
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
3
1
1
3 1
1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
7
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
6
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
5
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
4
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
8
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
43
D. Register Penerimaan
Untuk melihat transaksi pada Register Penerimaan maka, langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik Register Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih pelaporan semesteran yang diinginkan, pada kolom Semester
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah ilustrasi register penerimaan:
Berikut Hasil Pelaporan Register Penerimaan :
1
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
8
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
7
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
5
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
6
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
4
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
3
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
44
45
SOAL LATIHAN INPUT TRANSAKSI PENERIMAAN
A. Latihan untuk Input Data Jasa Layanan Tunai dan STS
1. Kwitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/01
Tanggal : 04 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 91,951,723
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
04-Jan IRJ 27.118.700Rp
IGD 25.689.000Rp
IRI 17.689.023Rp
PRI 21.455.000Rp
Total 91.951.723Rp
# Sembilan puluh satu juta sembilan ratus lima puluh satu ribu tujuh ratus dua puluh tiga#
Penerimaan pendapatan tunai
Sambilegi, 04 Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Isikan
kedalam
nominal
Isikan
kedalam
No.
Bukti
Isikan
kedalam
Tanggal
Isikan
kedalam
memo
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal :4 Jamuari2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Sembilan puluh satu juta sembilan ratus lima puluh satu ribu tujuh ratus dua puluh tiga rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
91,951,723
91,951,723
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
46
2. Kwitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir
Nomor Bukti : KW/Jan/02
Tanggal : 05 Januari 2017
Kwitansi/Bukti Penerimaan
Sudah terima dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : 36,890,000
Terbilang : # Tiga puluh enam juta delapan ratus sembilan puluh ribu rupiah #
Keperluan : Penerimaan Pendapatan Tunai
Keterangan
Tanggal Uraian Nominal Sambilegi, 05 Januari 017
05-Jan-17 IRJ Rp36.890.000 Diterima oleh
Rp36.890.000 ttd
Kasir 1
TOTAL
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 5 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tiga puluh enam juta delapan ratus sembilan puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
36,890,000
36,890,000
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
47
3. Kwitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/03
Tanggal : 06 Januari 2016
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 34,459,643
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
06-Jan IRJ 3.562.225Rp
IGD 1.896.542Rp
PRI 29.000.876Rp
34.459.643Rp TOTAL Kasir 1
# Tiga puluh empat juta empat ratus lima puluh sembilan ribu enam ratus empat puluh tiga #
Penerimaan Pendapatan Tunai
Sambilegi, 6 Januari 2016
Diterima Oleh
ttd
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 6 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tiga puluh empat juta empat ratus lima puluh sembilan ribu enam ratus empat puluh tiga rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan & nama penyetor Tanda tangan, Nama teller
Ongkos
TOTAL 34,459,643
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai 34,459,643
X
48
4. Kwitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/04
Tanggal : 07 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 171,696,500
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
07-Jan IRJ 47.800.000Rp
IRI 123.896.500Rp
171.696.500Rp
Kasir 1
# Seratus tujuh satu juta enam ratus sembilan puluh enam ribu lima ratus rupiah #
Penerimaan Pendapatan Tunai
Sambilegi, 7 Januari 2017
Diterima Oleh
Total ttd
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 07 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Seratus tujuh puluh satu juta enam ratus sembilan puluh enam ribu lima ratus rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
Tanda tangan & nama penyetor Tanda tangan, Nama teller
Ongkos
TOTAL 171.696.500
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai 171.696.500
X
5. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
49
Nomor Bukti : KW/Jan/5
Tanggal : 9 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 154.468.008
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
09-Jan IRJ 88.700.005Rp
IGD 53.670.003Rp
PRI 12.098.000Rp
154.468.008Rp Total Kasir 1
# Seratus lima puluh empat juta empat ratus enam puluh delapan ribu delapan#
Penerimaan Pendapatan Tunai
Sambilegi, 9 Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 9 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Seratus lima puluh emapt juta empat ratus enam puluh delapan ribu delapan rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
154.468.008,00Rp
154.468.008,00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
6. Kwitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
50
Nomor Bukti : KW/Jan/06
Tanggal : 11 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 90.520.773
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
11-Jan IRJ 15.670.899Rp
IGD 7.009.834Rp
IRI 67.840.040Rp
90.520.773Rp Total Kasir 1
# Sembilan puluh juta lima ratus dua puluh ribu tujuh ratus tujuh puluh tiga
Penerimaan Pendapatan Tunai
Sambilegi, 11 Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 11 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Sembila puluh juta lima ratus dua puluh ribu tujuh puluh tujuh tiga rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
90.520.773,00Rp
90.520.773,00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
B. Latihan Untuk Input Piutang dan BKM Klaim Piutang.
1. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
51
Nomor FPK : P120819182
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Januari, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 4
Total Tagihan : 200,903,915
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00003 Sunarso 03/01/2017 06/01/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp200.903.915
Total Rp200.903.915
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 7 Januari 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP
Diisikan
kedalam
Nominal
Diisikan
kedalam
Nomor
Bukti
Diisikan
kedalam
Kolom
tanggal
52
Sambilegi, 10 Januari 2017
No : 0301/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala RSUD Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : RSUD SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5.000Rp 200.898.915Rp
Tanggal transfer : 7 Januari 2017
Keterangan : RITP : 200,903,915
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
200.903.915Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
2. Formulir di bawah ini merupakan klaim piutang Jamkesmata
Diisikan
kedalam
Nomor
Bukti
Diisikan
kedalam
Nama
Bank
Diisikan
kedalam
kolom
tanggal
Diisikan
kedalam
nominal
53
Nomor FPK : P120819182
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Januari, 2017
Pelayanan : Klaim Asuransi
Total Data : 1
Total Tagihan : 58,922,882
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00003 Halim 03/01/2017 05/01/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp58.922.882
Total Rp58.922.882
NIP. 197106212007054021
Jaminan Kesehatan Masyarakat Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 7 Januari 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan Jamkesmata
54
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Sambilegi, 11 Januari 2017
No : 0301/Jamkesmata/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala RSUD Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : RSUD SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5.000Rp 58.917.882Rp
Tanggal transfer : 7 Januari 2017
Keterangan : RITP : 58,922,882
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Hadianti Basti Putri
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
58.922.882Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
55
C. Latihan untuk Input Data BKM Lain-lain
1. Rekening Koran di bawah ini merupakan bukti pendapatan jasa giro.
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx (CR) xxxxx
29/01/2017 Pendapatan Giro 33,482,57 (CR) xxxxx
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 2Periode : 31/12/2016 S/D 31/01/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
2. Kwintansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan pendapatan dari kerjasama pelayanan
parkir.
Nomor Bukti : KW/Jan/07
Tanggal : 29 Janua 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Bu Onde
Jumlah Uang : Rp. 187,491,722
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 29 Januari 2017
# Seratus delapan puluh tujuh juta empat ratus sembilan puluh satu tujuh ratus dua puluh dua rupiah #
Pelayanan Parkir Januari 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
Isikan kedalam tanggal Isikan kedalam urain Isikan kedalam nominal
56
Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 29 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : RSUD SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Seratus delapan puluh tujuh juta empat ratus sembilan puluh satu ribu tujuh ratus dua puluh dua ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
187.491.722
187.491.722
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
Top Related