Bogor, 10 November 2019
Nomor : 01/PPSPB/PBOVIII/XI/2019
Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
____________________
Di tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam
senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat
dan pengikut nya hingga wakhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar
Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa atau Dewasa “Kejuaraan Pencak
Silat Paku Bumi Open VIII“ sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para
pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia
kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan
tersebut, yang akan di selenggarakan pada :
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 28, 29 Februari – 1 Maret 2020
Tempat : Gor Laga Tangkas, Cibinong Bogor
Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan
kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari
Bapak/Ibu kami ucapka terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,
Ketua Pelaksana
M. Nurohmat
Sekretaris
Sapitri Handayani
M.Nurohmat
Bogor, 10 November 2019
Nomor : 02/PPSPB/PBOVIIIC/XI/2019
Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan
Kepada Yth.
Rektor Universitas
____________________
Di tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam
senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat
dan pengikut nya hingga wakhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar
Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa atau Dewasa “Kejuaraan Pencak
Silat Paku Bumi Open VIII“ sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para
pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia
kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan
tersebut, yang akan di selenggarakan pada :
Hari : Jum’at - Minggu
Tanggal : 28, 29 Februari – 1 Maret 2020
Tempat : Gor Laga Tangkas, Cibinong Bogor
Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan
kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari
Bapak/Ibu kami ucapka terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat kami,
Ketua Pelaksana
M. Nurohmat
Sekretaris
Sapitri Handayani
M.Nurohmat
Pendahuluan
Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai
ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan
wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan
falsafah Silat. Perguruan Pencak Silat Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di
Kecamatan Megamendung bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai
kebudayaan Indonesia dengan motto “Save Our Culture“ dengan cara membina
kualitas dan keterampilan pribadi anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak
Silat Paku Bumi bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat dengan kategori
tanding, Seni Tunggal dan Beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra
remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta
memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi
keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai dengan harapan dan
memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia.
Tujuan Kegiatan
1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini, Pra
– remaja, remaja dan dewasa
2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra
– remaja, remaja dan dewasa.
3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di
Indonesia
4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda
Indonesia
Nama Kegiatan
“Kejuaraan Pencak Silat Paku Bumi Open VIII”
Tema Kegiatan
“Tumbuhkan jiwa ksatria sebagai pesilat berkarakter dalam mencapai
prestasi”
Deskripsi Kegiatan
Kejuaraan Pencak Silat terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA,
MAHASISWA/DEWASA. Paku Bumi Open VII “Piala bergilir Mayjend TNI (Purn)
DR. (HC) H. Eddie M Nalapraya” merupakan kegiatan untuk melestikan Pencak Silat
secara luas ditingkat pelajar dan merupakan upaya pembibitan atlet berprestasi.
Sasaran Kegiatan
Peserta kegiatan ini adalah seluruh Pesilat SD, SMP, SMA dan
Mahasiswa/Dewasa.
Kuota peserta 3.000 Peserta :
• SD : 800 Peserta
• SMP : 700 Peserta
• SMA : 780 Peserta
• Mahasiswa : 600 Peserta
• Prestasi : 120 Peserta
Waktu dan Tempat
Pengunduhan Proposal : www.pencaksilatpakubumi.com
Pendaftaran Tanggal : (akan ditutup apabila Kuota peserta
telah terpenuhi)
Technical Meeting
Hari, Tanggal : 16 Februari 2020
Tempat : GOR Laga Tangkas, Cibinong Bogor
Waktu : 13.00 WIB – Selesai
Pelaksanaan
Hari, Tanggal : 28, 29 Febuari – 01 Maret 2020
Tempat Pelaksanaan : GOR Laga Tangkas, Cibinong Bogor
Waktu : 08.00 – Selesai
Contact Person
: Ami Inda : +62 822-1010-0717
Rina : +62 856-9588-9929
Follow us :
• Website
: paku bumi open
: @pakubumiopen_
: www.pencaksilatpakubumi.com
Prosedur Pendaftaran
Pendaftaran di bagi menjadi 2 yaitu Online dan Offline. Untuk pendaftaran
Online bisa langsung meng akses website kami yaitu www.pencaksilatpakubumi.com
tapi jika ingin melakukan pendaftaran Offline bisa langsung mendatangi lokasi yang telah
di tentukan oleh pihak panitia.
1. Peserta adalah tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa.
2. Pengunduhan proposal dilakukan secara online, download di Link bio
Instagram : Pakubumiopen_
Email : [email protected]
Facebook : paku bumi open championship
No Hp : 082210100717/085695889929
No.Rek : 0800-01-002405-50-7 a/n Ahmad Anshori (Bank BRI)
3. Mengisi formulir yang telah disediakan panitia.
4. Membayar uang pendaftaran sebesar :
KATEGORI BIAYA
Tanding dan Tunggal Rp. 280.000
Regu Rp. 840.000
5. Persyaratan Peserta
a. Form C (Surat Pernyataan Kesanggupan Cedera)
b. Akte kelahiran/Identitas diri
c. Raport terakhir/ijazah terakhir
d. Surat Rekomendasi Sekolah
e. Pass foto Baju silat 3x4 Sebanyak 2 lembar
f. Surat Keterangan Sehat
g. Kartu Mahasiswa
h. Apabila ada penerimaan persyaratan adminitrasi ditemukan pemalsuan
usia dan data maka atlet tersebut akan didiskualifikasi dan uang
pendaftaran tidak dapat dikembalikan.
i. Peserta berasal dari sekolah SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa
dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (Ikatan Pencak
Silat Indonesia).
j. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet
Nasional
k. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th
sampai 25th.
6. Pendaftaran
Online : 15 November 2019 – 15 Februari 2020
Offline : 25 Januari – 15 Februari 2020
7. Ketentuan
a. Bagi official dari kontingen yang tidak mengikuti technical meeting,
maka dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan – ketentuan
yang telah dibicarakan dalam technical meeting.
b. Uang pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali.
c. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan
pembayaran minimal 50% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan.
d. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan/sakit
dapat mengganti pesertanya dengan kelas yang sama sebelum tanggal 15
Februari 2020.
KETENTUAN UMUM
1. Tingkat SD
1. Tanding
a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan
surat keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah
b. Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector
(pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung
tangan dan kaki
c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor
d. Sistem pertandingan bagan 2 final langsung
e. Pendamping pesilat 1 orang
2. Seni Tunggal
a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong
waktu 1.20 detik
b. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI
c. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet,
penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II
2. SMP dan SMA
1. Tanding
a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan
surat keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.
b. Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector
(pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung
tangan dan kaki.
c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.
d. Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung.
2. Seni Tunggal
a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI
b. Waktu 3.00 Menit
c. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai
kesepakatan saat technical meeting.
d. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet
penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II,
dan 4 atlet nilai terendah juara III
3. Ber-Regu
a. Penampilan Jurus Regu Baku IPSI
b. Waktu 3.00 menit
c. Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul
sesuai dengan peraturan IPSI
d. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu.
Penentuan juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard
juara II dan 2 regu nilai terendah menjadi juara III.
3. Mahasiswa / Dewasa
1. Tanding
a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan
surat keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah
b. Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector
(pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung
tangan dan kaki
c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 2 Menit kotor
d. Sistem pertandingan bagan 2 final langsung
e. Pendamping pesilat 1 orang
2. Seni Tunggal
a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI dengan waktu 3.00 menit
b. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI
c. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 9 atlet,
penentuan juara 3 nilai tertinggi juara I, 3 atlet nilai standard juara II dan
3 atlet nilai terendah juara III
3. Ketentuan Kelas Prestasi
a. Kelas prestasi untuk mahasiswa putra/putri dari kelas A - F
b. Untuk kelas prestasi setiap kelas dibatasi hanya 10 atlet putra/putri
c. Setiap kontingen hanya dapat mengirimkan 1 atlet dalam satu kelas
putra/putri
d. Pertandingan selama 3 babak dengan waktu 2 menit perbabaknya
e. Pakaian pesilat dan coach sesuai standart peraturan IPSI
f. Penimbangan ulang atlet dilakukan 3 partai sebelum partai yang akan
dipertandingkan
g. Tidak ada toleransi berat badan
h. Peraturan yang digunakan adalah peraturan IPSI MUNAS 2012
i. Untuk nomor undi peserta dilakukan oleh panitia
j. Atlet harus menyertakan kartu mahasiswa yang masih aktif
WASIT JURI
Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Jawa Barat dan
Wasit Juri yang ditentukan oleh lembaga Wasit Juri JABAR.
Peraturan Pertandingan
Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun
2012.
Perlengkapan Pertandingan
1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing
perguruan. Untuk peserta tanding
2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk
3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna
hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange
4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh
masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering
dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand
protector
Pelaksanaan Pertandingan
1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada
Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai.
2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak hadir di lapangan
dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.
3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu
babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan pertandingan
termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena
serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.
4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan
dari wasit.
5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter
dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang
bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak
bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan
ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit
jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).
6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan
pertolongan pertama.
7. Pendamping pesilat tidak diperkenankan :
a. Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang
sedang bertanding di gelanggang
b. Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan Memasuki gelanggang
kecuali atas permintaan wasit.
Tata Tertib Penonton
1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official /
supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:
• Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena
pertandingan.
• Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya
pertandingan.
• Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan
terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan
Sanksi
Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi
berupa :
1. Untuk pesilat
• Peringatan keras
• Dinyatakan kalah
• Diskors
• Didiskualifikasi
2. Untuk Official
• Peringatan keras
• Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang
bersangkutan
• Untuk supporter – penonton
• Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan
• Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah
• Dilaporkan kepada pihak yang berwajib
Lembar Pengesahan
(Terlampir)
Susunan Acara
(Terlampir)
Kelas yang di pertandingkan
(Terlampir)
Susunan Panitia
(Terlampir)
Form Biodata Pesilat
(Terlampir)
Surat Pernyataan Pelatih
(Terlampir)
Surat pernyataan kesanggupan cedera
(Terlampir)
Rekap data Kontingen
(Terlampir)
Penutup
Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap
seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari
berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
M Nurohmat
Ketua Pelaksana
Lembar Pengesahan
Hormat kami,
Menyetujui,
Mengetahui,
Teguh Mulya
Ketua Perguruan
M Nurohmat
Ketua Pelaksana
Abah Paku Bumi
Guru Besar PPS. Paku Bumi
Mayjen TNI (Purn) DR. HC. H Eddie M Nalapraya
Sesepuh Pencak Silat
Susunan Acara
Jum’at, 28 Febuari 2020
Acara
Tuggal
Regu
Tanding
Istirahat
Tanding
Tanding
Istirahat
Tanding
Sabtu, 29 Febuari 2020
EVENT
Tuggal
Regu
Tanding
Istirahat
Opening
Tanding
Istirahat
Tanding
Minggu, 01 Maret 2020
EVENT
Tuggal
Regu
Tanding
Istirahat
Tanding
Istirahat
Tanding
*Jadwal Pertandingan akan diberikan pada saat hari H
Kelas Yang di pertandingkan
Kategori Berat
Badan
Kategori Berat
Badan
Kategori Berat
Badan
Kategori Berat
Badan
Kategori Prestasi
Berat Badan
SD SMP SMA Mahasiswa/Dewasa Mahasiswa
Kelas A19 – 21 Kg Kelas A 30 – 33 Kg Kelas A 39 - 43 Kg Kelas A 45 – 50 Kg Kelas A 45 - 50 Kg
Kelas B 21 – 23 Kg Kelas B 33 – 36 Kg Kelas B 43 - 47 Kg Kelas B 50 – 55 Kg Kelas B 50 - 55 Kg
Kelas C 23 – 25 Kg Kelas C 36 – 39 Kg Kelas C 47 - 51 Kg Kelas C 55 – 60 Kg Kelas C 55 - 60 Kg
Kelas D 25 – 27 Kg Kelas D 39 – 42 Kg Kelas D 51 - 55 Kg Kelas D 60 – 65 Kg Kelas D 60 - 65 Kg
Kelas E 27 – 29 Kg Kelas E 42 – 45 Kg Kelas E 55 - 59 Kg Kelas E 65 – 70 Kg Kelas E 65 - 70 Kg
Kelas F 29 – 31 Kg Kelas F 45 – 48 Kg Kelas F 59 - 63 Kg Kelas F 70 – 75 Kg Kelas F 70 - 75 Kg
Kelas G 31 – 33 Kg Kelas G 48 – 51 Kg Kelas G 63 - 67 Kg Kelas G 75 – 80 Kg
Kelas H 33 – 35 Kg Kelas H 51 – 54 Kg Kelas H 67 - 71 Kg Kelas H 80 – 85 Kg
Kelas I 35 – 37 Kg Kelas I 54 – 57 Kg Kelas I 71 - 75 Kg Kelas I 85 – 90 Kg
Kelas J 37 – 39 Kg Kelas J 57 – 60 Kg Kelas J 75 - 79 Kg Seni Tunggal
Kelas K 39 – 41 Kg Kelas K 60 – 63 Kg Kelas K 79 - 83 Kg
Kelas L 41 – 43 Kg Kelas L 63 – 66 Kg Kelas L 83 - 87 Kg
Kelas M43 – 45 Kg Kelas M66 – 69 Kg Kelas M 87 - 99 Kg
Kelas N 45 – 47 Kg Kelas N 69 – 72 Kg SeniTunggal
Kelas O 47 – 49 Kg Kelas O 72 – 75 Kg Seni Regu
Kelas P 49 – 51 Kg Seni Tunggal
Kelas Q 51 – 53 Kg Seni Regu
Kelas R 53 – 55 Kg
Kelas S 55 – 57 Kg
Kelas T 57 – 59 Kg
Kelas U 59 – 61 Kg
Kelas V 61 – 63 Kg
Seni Tunggal
Susunan Panitia
Pelindung : Mayjend TNI (purn) DR (HC) H. Eddie M.
Nalapraya
Penasehat : Abah Paku bumi ( Guru Besar PPS. Paku Bumi )
Kang Idoel Fitri ( Dewan Pendekar )
Pembina : Ami Inda Rianda SH
Heri Supriatna, SH
Rina Astuti
Sterring Commite (SC) : Agus Supriatna
M. Ahyar
Organizing Committe (OC) : Teguh Mulya
Parman
Ketua Pelaksana : M. Nurohmat
Wakil Ketua : Avian Yazid
Sekretaris : Sapitri Handayani
Siti Nurmalasari
Bendahara : Siti Yulfani
Alya Nur Syifa
Acara : Agung Permana
Rafli Rifaldi
Dokumentasi : Kang Idoel Crew
Syaini Syahriah
Publikasi : Salsa Sabila
Stefani Fernando
Humas : Hanita
Vikry Dwi Ramadhan
Konsumsi : Rismayanti
Siti Yuliyaningsih
M. Isman
M. Alwan
Keamanan : SATGAS Paku Bumi & SBP
Akomodasi : Septiadhy Putra Pratama
Wildan Abdilah
Salwa Maisya. S
Rosita
Siti Rusmiati
FORM BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : ........................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Kontingen : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Tinggi, Berat Badan : ....... cm ......... kg
Perguruan Silat : ........................................................................
Didaftarkan dalam Pertandingan Pencak Silat Kategori tanding pada kelas :
A B C D E F G
H I J K L M N
Tunggal Regu
Note : Lingkari yang diikuti
Pas Foto
Tempel
4x3
Tempel
4x3
Mengetahui,
Orang Tua/wali Peserta
(...............................) (..............................)
SURAT PERNYATAAN PELATIH
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung Ja-
wab atas ATLET SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang
berlaku.
Sertakan Foto 4x3 cm dua lembar
Hormat Kami,
Official/pelatih
(………………….)
Foto
4x3
Foto
4x3
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CEDERA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Kontingen : ……………………………………………………
Dengan ini saya selaku pelatih/manager/official bersedia dan bertanggung
jawab jika terjadi kejadian di gelanggang (cedera/dislokasi) ringan ataupun berat
pada atlet saya selama kejuaraan berlangsung dengan ketentuan yang berlaku.
Hormat Kami,
Official/pelatih
(………………….)
REKAP DATA KONTINGEN
Asal Kontingen : ……………………………………..……………….
Nama Pelatih : …………………..………………………………….
No. Telp : ………...…………………………………………....
Tingkat Sekolah : ……………………………………………………...
No Nama L/P Tingkat
SD/SMP/SMA
Berat Badan /
Kelas
Kelas
Sekolah Kategori
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Note : Kolom kelas sekolah hanya untuk tingkat SDk
Official/Manager Team
(………………………….)z
Top Related