z

Bogor, 10 November 2019

Nomor : 01/PPSPB/PBOVIII/XI/2019

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.

Kepala Sekolah

____________________

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam

senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat

dan pengikut nya hingga wakhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam

lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.

Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar

Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa atau Dewasa “Kejuaraan Pencak

Silat Paku Bumi Open VIII“ sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para

pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia

kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan

tersebut, yang akan di selenggarakan pada :

Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 28, 29 Februari – 1 Maret 2020

Tempat : Gor Laga Tangkas, Cibinong Bogor

Waktu : 08.00 – 17.00 WIB

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan

kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari

Bapak/Ibu kami ucapka terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

Ketua Pelaksana

M. Nurohmat

Sekretaris

Sapitri Handayani

M.Nurohmat

Bogor, 10 November 2019

Nomor : 02/PPSPB/PBOVIIIC/XI/2019

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.

Rektor Universitas

____________________

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam

senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat

dan pengikut nya hingga wakhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam

lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.

Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar

Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa atau Dewasa “Kejuaraan Pencak

Silat Paku Bumi Open VIII“ sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para

pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia

kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan

tersebut, yang akan di selenggarakan pada :

Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 28, 29 Februari – 1 Maret 2020

Tempat : Gor Laga Tangkas, Cibinong Bogor

Waktu : 08.00 – 17.00 WIB

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan

kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari

Bapak/Ibu kami ucapka terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

Ketua Pelaksana

M. Nurohmat

Sekretaris

Sapitri Handayani

M.Nurohmat

Pendahuluan

Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai

ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan

wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan

falsafah Silat. Perguruan Pencak Silat Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di

Kecamatan Megamendung bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai

kebudayaan Indonesia dengan motto “Save Our Culture“ dengan cara membina

kualitas dan keterampilan pribadi anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak

Silat Paku Bumi bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat dengan kategori

tanding, Seni Tunggal dan Beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra

remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta

memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi

keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai dengan harapan dan

memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia.

Tujuan Kegiatan

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini, Pra

– remaja, remaja dan dewasa

2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra

– remaja, remaja dan dewasa.

3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di

Indonesia

4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda

Indonesia

Nama Kegiatan

“Kejuaraan Pencak Silat Paku Bumi Open VIII”

Tema Kegiatan

“Tumbuhkan jiwa ksatria sebagai pesilat berkarakter dalam mencapai

prestasi”

Deskripsi Kegiatan

Kejuaraan Pencak Silat terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA,

MAHASISWA/DEWASA. Paku Bumi Open VII “Piala bergilir Mayjend TNI (Purn)

DR. (HC) H. Eddie M Nalapraya” merupakan kegiatan untuk melestikan Pencak Silat

secara luas ditingkat pelajar dan merupakan upaya pembibitan atlet berprestasi.

Sasaran Kegiatan

Peserta kegiatan ini adalah seluruh Pesilat SD, SMP, SMA dan

Mahasiswa/Dewasa.

Kuota peserta 3.000 Peserta :

• SD : 800 Peserta

• SMP : 700 Peserta

• SMA : 780 Peserta

• Mahasiswa : 600 Peserta

• Prestasi : 120 Peserta

Waktu dan Tempat

Pengunduhan Proposal : www.pencaksilatpakubumi.com

Pendaftaran Tanggal : (akan ditutup apabila Kuota peserta

telah terpenuhi)

Technical Meeting

Hari, Tanggal : 16 Februari 2020

Tempat : GOR Laga Tangkas, Cibinong Bogor

Waktu : 13.00 WIB – Selesai

Pelaksanaan

Hari, Tanggal : 28, 29 Febuari – 01 Maret 2020

Tempat Pelaksanaan : GOR Laga Tangkas, Cibinong Bogor

Waktu : 08.00 – Selesai

Contact Person

: Ami Inda : +62 822-1010-0717

Rina : +62 856-9588-9929

Follow us :

• Facebook

• Instagram

• Website

: paku bumi open

: @pakubumiopen_

: www.pencaksilatpakubumi.com

Prosedur Pendaftaran

Pendaftaran di bagi menjadi 2 yaitu Online dan Offline. Untuk pendaftaran

Online bisa langsung meng akses website kami yaitu www.pencaksilatpakubumi.com

tapi jika ingin melakukan pendaftaran Offline bisa langsung mendatangi lokasi yang telah

di tentukan oleh pihak panitia.

1. Peserta adalah tingkat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa.

2. Pengunduhan proposal dilakukan secara online, download di Link bio

Instagram : Pakubumiopen_

Email : Pendaftaran@pencaksilatpakubumi.com

Facebook : paku bumi open championship

No Hp : 082210100717/085695889929

No.Rek : 0800-01-002405-50-7 a/n Ahmad Anshori (Bank BRI)

3. Mengisi formulir yang telah disediakan panitia.

4. Membayar uang pendaftaran sebesar :

KATEGORI BIAYA

Tanding dan Tunggal Rp. 280.000

Regu Rp. 840.000

5. Persyaratan Peserta

a. Form C (Surat Pernyataan Kesanggupan Cedera)

b. Akte kelahiran/Identitas diri

c. Raport terakhir/ijazah terakhir

d. Surat Rekomendasi Sekolah

e. Pass foto Baju silat 3x4 Sebanyak 2 lembar

f. Surat Keterangan Sehat

g. Kartu Mahasiswa

h. Apabila ada penerimaan persyaratan adminitrasi ditemukan pemalsuan

usia dan data maka atlet tersebut akan didiskualifikasi dan uang

pendaftaran tidak dapat dikembalikan.

i. Peserta berasal dari sekolah SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa

dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (Ikatan Pencak

Silat Indonesia).

j. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet

Nasional

k. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th

sampai 25th.

6. Pendaftaran

Online : 15 November 2019 – 15 Februari 2020

Offline : 25 Januari – 15 Februari 2020

7. Ketentuan

a. Bagi official dari kontingen yang tidak mengikuti technical meeting,

maka dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan – ketentuan

yang telah dibicarakan dalam technical meeting.

b. Uang pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali.

c. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan

pembayaran minimal 50% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan.

d. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan/sakit

dapat mengganti pesertanya dengan kelas yang sama sebelum tanggal 15

Februari 2020.

KETENTUAN UMUM

1. Tingkat SD

1. Tanding

a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan

surat keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah

b. Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector

(pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung

tangan dan kaki

c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor

d. Sistem pertandingan bagan 2 final langsung

e. Pendamping pesilat 1 orang

2. Seni Tunggal

a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong

waktu 1.20 detik

b. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI

c. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet,

penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II

2. SMP dan SMA

1. Tanding

a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan

surat keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.

b. Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector

(pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung

tangan dan kaki.

c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.

d. Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung.

2. Seni Tunggal

a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI

b. Waktu 3.00 Menit

c. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai

kesepakatan saat technical meeting.

d. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet

penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II,

dan 4 atlet nilai terendah juara III

3. Ber-Regu

a. Penampilan Jurus Regu Baku IPSI

b. Waktu 3.00 menit

c. Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul

sesuai dengan peraturan IPSI

d. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu.

Penentuan juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard

juara II dan 2 regu nilai terendah menjadi juara III.

3. Mahasiswa / Dewasa

1. Tanding

a. Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan

surat keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah

b. Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector

(pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung

tangan dan kaki

c. Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 2 Menit kotor

d. Sistem pertandingan bagan 2 final langsung

e. Pendamping pesilat 1 orang

2. Seni Tunggal

a. Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI dengan waktu 3.00 menit

b. Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI

c. Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 9 atlet,

penentuan juara 3 nilai tertinggi juara I, 3 atlet nilai standard juara II dan

3 atlet nilai terendah juara III

3. Ketentuan Kelas Prestasi

a. Kelas prestasi untuk mahasiswa putra/putri dari kelas A - F

b. Untuk kelas prestasi setiap kelas dibatasi hanya 10 atlet putra/putri

c. Setiap kontingen hanya dapat mengirimkan 1 atlet dalam satu kelas

putra/putri

d. Pertandingan selama 3 babak dengan waktu 2 menit perbabaknya

e. Pakaian pesilat dan coach sesuai standart peraturan IPSI

f. Penimbangan ulang atlet dilakukan 3 partai sebelum partai yang akan

dipertandingkan

g. Tidak ada toleransi berat badan

h. Peraturan yang digunakan adalah peraturan IPSI MUNAS 2012

i. Untuk nomor undi peserta dilakukan oleh panitia

j. Atlet harus menyertakan kartu mahasiswa yang masih aktif

WASIT JURI

Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Jawa Barat dan

Wasit Juri yang ditentukan oleh lembaga Wasit Juri JABAR.

Peraturan Pertandingan

Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun

2012.

Perlengkapan Pertandingan

1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing

perguruan. Untuk peserta tanding

2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk

3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna

hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange

4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh

masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering

dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand

protector

Pelaksanaan Pertandingan

1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada

Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai.

2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak hadir di lapangan

dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.

3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu

babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan pertandingan

termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena

serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.

4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan

dari wasit.

5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter

dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang

bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak

bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan

ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit

jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).

6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan

pertolongan pertama.

7. Pendamping pesilat tidak diperkenankan :

a. Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang

sedang bertanding di gelanggang

b. Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan Memasuki gelanggang

kecuali atas permintaan wasit.

Tata Tertib Penonton

1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official /

supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:

• Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena

pertandingan.

• Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya

pertandingan.

• Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan

terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan

Sanksi

Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi

berupa :

1. Untuk pesilat

• Peringatan keras

• Dinyatakan kalah

• Diskors

• Didiskualifikasi

2. Untuk Official

• Peringatan keras

• Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang

bersangkutan

• Untuk supporter – penonton

• Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan

• Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah

• Dilaporkan kepada pihak yang berwajib

Lembar Pengesahan

(Terlampir)

Susunan Acara

(Terlampir)

Kelas yang di pertandingkan

(Terlampir)

Susunan Panitia

(Terlampir)

Form Biodata Pesilat

(Terlampir)

Surat Pernyataan Pelatih

(Terlampir)

Surat pernyataan kesanggupan cedera

(Terlampir)

Rekap data Kontingen

(Terlampir)

Penutup

Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap

seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari

berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

M Nurohmat

Ketua Pelaksana

Lembar Pengesahan

Hormat kami,

Menyetujui,

Mengetahui,

Teguh Mulya

Ketua Perguruan

M Nurohmat

Ketua Pelaksana

Abah Paku Bumi

Guru Besar PPS. Paku Bumi

Mayjen TNI (Purn) DR. HC. H Eddie M Nalapraya

Sesepuh Pencak Silat

Susunan Acara

Jum’at, 28 Febuari 2020

Acara

Tuggal

Regu

Tanding

Istirahat

Tanding

Tanding

Istirahat

Tanding

Sabtu, 29 Febuari 2020

EVENT

Tuggal

Regu

Tanding

Istirahat

Opening

Tanding

Istirahat

Tanding

Minggu, 01 Maret 2020

EVENT

Tuggal

Regu

Tanding

Istirahat

Tanding

Istirahat

Tanding

*Jadwal Pertandingan akan diberikan pada saat hari H

Kelas Yang di pertandingkan

Kategori Berat

Badan

Kategori Berat

Badan

Kategori Berat

Badan

Kategori Berat

Badan

Kategori Prestasi

Berat Badan

SD SMP SMA Mahasiswa/Dewasa Mahasiswa

Kelas A19 – 21 Kg Kelas A 30 – 33 Kg Kelas A 39 - 43 Kg Kelas A 45 – 50 Kg Kelas A 45 - 50 Kg

Kelas B 21 – 23 Kg Kelas B 33 – 36 Kg Kelas B 43 - 47 Kg Kelas B 50 – 55 Kg Kelas B 50 - 55 Kg

Kelas C 23 – 25 Kg Kelas C 36 – 39 Kg Kelas C 47 - 51 Kg Kelas C 55 – 60 Kg Kelas C 55 - 60 Kg

Kelas D 25 – 27 Kg Kelas D 39 – 42 Kg Kelas D 51 - 55 Kg Kelas D 60 – 65 Kg Kelas D 60 - 65 Kg

Kelas E 27 – 29 Kg Kelas E 42 – 45 Kg Kelas E 55 - 59 Kg Kelas E 65 – 70 Kg Kelas E 65 - 70 Kg

Kelas F 29 – 31 Kg Kelas F 45 – 48 Kg Kelas F 59 - 63 Kg Kelas F 70 – 75 Kg Kelas F 70 - 75 Kg

Kelas G 31 – 33 Kg Kelas G 48 – 51 Kg Kelas G 63 - 67 Kg Kelas G 75 – 80 Kg

Kelas H 33 – 35 Kg Kelas H 51 – 54 Kg Kelas H 67 - 71 Kg Kelas H 80 – 85 Kg

Kelas I 35 – 37 Kg Kelas I 54 – 57 Kg Kelas I 71 - 75 Kg Kelas I 85 – 90 Kg

Kelas J 37 – 39 Kg Kelas J 57 – 60 Kg Kelas J 75 - 79 Kg Seni Tunggal

Kelas K 39 – 41 Kg Kelas K 60 – 63 Kg Kelas K 79 - 83 Kg

Kelas L 41 – 43 Kg Kelas L 63 – 66 Kg Kelas L 83 - 87 Kg

Kelas M43 – 45 Kg Kelas M66 – 69 Kg Kelas M 87 - 99 Kg

Kelas N 45 – 47 Kg Kelas N 69 – 72 Kg SeniTunggal

Kelas O 47 – 49 Kg Kelas O 72 – 75 Kg Seni Regu

Kelas P 49 – 51 Kg Seni Tunggal

Kelas Q 51 – 53 Kg Seni Regu

Kelas R 53 – 55 Kg

Kelas S 55 – 57 Kg

Kelas T 57 – 59 Kg

Kelas U 59 – 61 Kg

Kelas V 61 – 63 Kg

Seni Tunggal

Susunan Panitia

Pelindung : Mayjend TNI (purn) DR (HC) H. Eddie M.

Nalapraya

Penasehat : Abah Paku bumi ( Guru Besar PPS. Paku Bumi )

Kang Idoel Fitri ( Dewan Pendekar )

Pembina : Ami Inda Rianda SH

Heri Supriatna, SH

Rina Astuti

Sterring Commite (SC) : Agus Supriatna

M. Ahyar

Organizing Committe (OC) : Teguh Mulya

Parman

Ketua Pelaksana : M. Nurohmat

Wakil Ketua : Avian Yazid

Sekretaris : Sapitri Handayani

Siti Nurmalasari

Bendahara : Siti Yulfani

Alya Nur Syifa

Acara : Agung Permana

Rafli Rifaldi

Dokumentasi : Kang Idoel Crew

Syaini Syahriah

Publikasi : Salsa Sabila

Stefani Fernando

Humas : Hanita

Vikry Dwi Ramadhan

Konsumsi : Rismayanti

Siti Yuliyaningsih

M. Isman

M. Alwan

Keamanan : SATGAS Paku Bumi & SBP

Akomodasi : Septiadhy Putra Pratama

Wildan Abdilah

Salwa Maisya. S

Rosita

Siti Rusmiati

FORM BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : ........................................................................

Jenis Kelamin : L / P

Kontingen : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

Tinggi, Berat Badan : ....... cm ......... kg

Perguruan Silat : ........................................................................

Didaftarkan dalam Pertandingan Pencak Silat Kategori tanding pada kelas :

A B C D E F G

H I J K L M N

Tunggal Regu

Note : Lingkari yang diikuti

Pas Foto

Tempel

4x3

Tempel

4x3

Mengetahui,

Orang Tua/wali Peserta

(...............................) (..............................)

SURAT PERNYATAAN PELATIH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Kontingen : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung Ja-

wab atas ATLET SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang

berlaku.

Sertakan Foto 4x3 cm dua lembar

Hormat Kami,

Official/pelatih

(………………….)

Foto

4x3

Foto

4x3

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CEDERA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………

Tempat, Tgl lahir : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Kontingen : ……………………………………………………

Dengan ini saya selaku pelatih/manager/official bersedia dan bertanggung

jawab jika terjadi kejadian di gelanggang (cedera/dislokasi) ringan ataupun berat

pada atlet saya selama kejuaraan berlangsung dengan ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

Official/pelatih

(………………….)

REKAP DATA KONTINGEN

Asal Kontingen : ……………………………………..……………….

Nama Pelatih : …………………..………………………………….

No. Telp : ………...…………………………………………....

Tingkat Sekolah : ……………………………………………………...

No Nama L/P Tingkat

SD/SMP/SMA

Berat Badan /

Kelas

Kelas

Sekolah Kategori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Note : Kolom kelas sekolah hanya untuk tingkat SDk

Official/Manager Team

(………………………….)z