Dokter Muda Jaga:Chista Yoanita Yudith Koli
No Tanggal Nama Umur Diagnosa
1/ 4 Agustus 2013 Aksel Bolu 5 tahun 11 bulan Observasi Vomitus dan observasi febris
2/ 4 Agustus2013 Rafael Bilik 2 tahun Observasi febris hari ke-4
Nama : Anak AB Umur : 5 tahun 11 bulan JK : laki-laki Tanggal Masuk : 4 Agustus 2013 jam
15.00 WITA Status : anak ke 1 dari 2
bersaudaraIdentitas Ayah Nama : Tn. BB Umur : 40 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan : S1
Identitas IbuNama : Ny. MPUmur : 35 tahunPekerjaan : PNS
Ekonomi : ASKESAlamat : Sikumana
Keluhan Utama: muntah sejak kemarin sore SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:(alloanamnesa)
anak mengalami muntah sejak 1 hari SMRS yaitu sejak hari senin 3 Agustus 2013 pukul 15.30 kurang lebih sebanyak 10 kali. Muntah tidak menyemprot, muntah berisi makanan bercampur lendir. Lendirnya tidak berbau dan berwarna bening. Selain muntah, pasien juga mengalami demam yang dirasakan sejak tadi malam. Tetapi demamnya perlahan-lahan turun setelah diberikan obat paracetamol. Tetapi ketika akan dibawa ke RS , menurut orang tuanya badan pasien mulai hangat. BAB dan BAK normal. Mencret (-), nafsu makan anak menurun.
Riwayat penyakit dahulu : pernah mengalami gejala yang sama (muntah) pada umur 1 tahun dan rawat jalan di UGD
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
Riwayat imunisasi : lengkap Riwayat makan : ASI eksklusif sampai usia 6
bulan, dan mulai mendapat MP-ASI pada usia 6 bulan.
Riwayat kelahiran : lahir di RS dengan bantuan SC a/i pembukaan lama walaupun sudah di beri obat perangsang, BBL 3100 gram
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos MentisBB : 23 kg Tanda Vital
HR : 113 x/m Suhu : 38oC RR : 40 x/m
Kulit : sianosis (-), ikterus (-), scar BCG (+), eritema (-), pucat (-)
Kepala : bentuk bulat, normocephalRambut kepala : hitam, tumbuh merata, tebal, tidak mudah tercabut
Wajah : simetris
Mata : simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera icteric (-), sekret (-), udem (-), cekung (-)
Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetris
Hidung : rhinore (-), pernapasan cuping hidung (-), tanda radang (-)
Mulut : mukosa bibir merah mudaLeher : KGB (-)
Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot pernapasan (-) Paru : vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : BJ I/II tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : tanda inflamasi (-),kesan cembung Auskultasi : bising usus kesan normal Palpasi : supel, nyeri tekan (+), turgor <3, edema
(-), hati dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani
Ekstremitas :Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-),
WBC = 13,09 x 103/UlRBC = 5,01 x 106/ UlHGB = 12,3 gr/dlHCT = 42,2 %MCV = 87 flMCH = 30 pgMCHC = 32 gr/DlPLT = 398 x 103/Ul
Anak laki-laki mengalami muntah sejak 1 hari SMRS kurang lebih sebanyak 10 kali. Muntah tidak menyemprot, muntah berisi makanan bercampur lendir. Lendirnya tidak berbau dan berwarna bening.
Selain muntah, pasien juga mengalami demam yang dirasakan sejak tadi malam. Tetapi demamnya perlahan-lahan turun setelah diberikan obat paracetamol. Tetapi ketika akan dibawa ke RS , menurut orang tuanya badan pasien mulai hangat.
Darah (-). BAB dan BAK normal, mencret (-), nafsu makan menurun
Tanda vital : HR : 113x/m Suhu : 38oC RR : 08 x/m BB : 23 kg
Pada pemeriksaan fisik: Abdomen : nyeri tekan (+)
UGD Observasi vomite dan febris
Usulan Observsi vomite dan febris
Usulan Planning diagnosisCek
elektrolitKultur
IVFD RL 20 tpm Injeksi ranitidine ½
amp IV Ondansetron injeksi
drips Ondansetron injeksi ½
ampul
Status
IVFD D5 ½ NS 1560 cc/24 jam, 21 tpm
Donperidon 3 x ½ tabKotrimoxazole syrp 2 x 11/2 sdtParacetamol 3 x ½ tab