7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
1/30
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015
WS DIREKTURPIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI
DALAM STANDAR AKREDITASI RS45 AGUSTUS 2015
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
2/30
Kegiatan Sebelum Survei Akreditasi
Kegiatan Pasca Survei Akreditasi
Materi Proses Penilaian
Perencanaan Perbaikan Strategis
Hasil Survei Verifikasi
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
3/30
3
1. Persiapan Akreditasia. Pembentukan 15 Pokja dgn 3 Koordinator
Pokja (Manajemen) : PMKP, TKP, MPO, MFK, KPS dgn
Koord Manajemen
Pokja (Medis) : APK, AP, PP, PAB, MKI dgn KoordMedis
Pokja (Keperawatan) : HPK, PPK, PPI, SKP, MDGs dgn
Koord Keperawatan
Direksi menempati posisi koordinator/ Direkturmembawahi ketiga koordinator
b. Pokja berproses memahami standar akreditasi per bab
c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar
akreditasi
CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
SEBELUM SURVEI
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
4/30
4
d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang
pelayanan klinis & bidang manajemen utk
menyesuaikan dgn standar akreditasi
e. Pengkajian keperluan dokumentasi utk menyesuaikan
dgn standar akreditasi
f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek
struktur, proses dan hasil
g. Self Asessment
h. Benchmarking
2. Workshop Akreditasi : WSAB, WS Asesor Internal, WS-WSspesifik
3. Bimbingan Akreditasi
4. Survei Simulasi
5. Survei
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
5/30
5
100% 80% 60% 20%
Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Nilai
utk Bab
Hasil Penilaian Bab
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
6/30
Program Chapter Status Criteria
a
1. Access to Care and Continuity of Care
(APK)
2. Patient and Family Rights(HPK)
3. Assessment of Patients (AP)4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB)
6. Medication Management and Use (MPO)
7. Patient and Family Education(PPK)
8. Quality Improvement and Patient Safety
(PMKP)
9. Prevention and Control of Infections(PPI)10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi(MKI)
14. Patient Safety Goals (SKP)
15. Millenium Development Goals (MDGs)
Paripurna
Excellence
15 Ch
@>80
Utama
Advance
12 Ch
@>80
3 Ch @ >
20
Madya
Intermediate
8 Ch @ >
80
7 Ch @ >
20
Dasar
Basic
4 Ch @ >
80
11 Ch
@>20
Perdana
/Khusus
1. Patient and Family Rights(HPK)
2. Prevention and Control of Infections(PPI)
3. Staff Qualifications and Education (KPS)4. Patient Safety Goals (SKP)
Perdana
Beginner
4 Ch @ >
80
6
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
7/30
7
1. Menerima hasil kelulusan dan rekomendasi
2. Menyusun PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis) segera
setelah menerima hasil kelulusan, dalam waktu 2 minggu
mengirim dokumen tsb ke KARS
3. Menjalankan PPS untuk melaksanakan perbaikan dalam
aspek Stuktur, Proses dan Hasil/Outcome, sesuai
rekomendasi
4. Kegiatan MonitoringEvaluasiTindak lanjut (PDCA)
pelaksanaan PPS
5. Pendokumentasian dalam aspek Stuktur, Proses dan
Hasil/Outcome
CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
PASCA SURVEI
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
8/30
8
6. Satu tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu
menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai
rekomendasi
7. Dua tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu
menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai
rekomendasi
8. Akhir tahun ketiga menjalani Survei Akreditasi Ulang
9. Pada ad 1., bila ada bab yang harus diulang :
a. RS setelah menerima hasil kelulusan dan rekomendasi
maka dalam waktu 5 hari kerja harus menyampaikan
rencananya / permintaan untuk survei remedial
b. Memilih bab untuk remedial
c. Kesempatan waktu survei remedial 3 - 6 bulan
d. Dapat meminta bimbingan untuk bab yang akan
remedial
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
9/30
9
Sta
ndar
EP Elemen
PenilaianMeasurable
Elements
Self
Assessm
ent
Surveyor
Assessment
Councilor Assessment
Skor Sko
rFakta dan
Analisis
Facts-
Analysis
Rekomend
asi
Recomme
ndation
Sko
rFakta dan
Analisis
Facts-
Analysis
Rekomend
asi
Recomme
ndation
Pesan
untuk
Surveyor
Notes for
SurveyorPP.2. 1 Rencana pelayanandiintegrasikan dan
dikoordinasikan
diantara berbagai
unit kerja dan
pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 3)
2 Pelaksanaanpelayanan
terintegrasikan dan
terkoordinasikan
antar unit kerja,
departemen dan
pelayanan
MATERI PROSES PENILAIAN
C ll i S d
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
10/30
Data Collection Survey and Assessment
by online
Chapter
Management of Communication & Information
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
11/30
11
PMKP.
2. 1
Prinsip peningkatan mutu
dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancanganproses baru atau yang
dimodifikasi
2
Elemen dalam Maksud dan
Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan proses yangdirancang atau yang
dimodifikasi
Prinsip peningkatan
mutu dan alat ukur baru
mengacu pada huruf a
sd d sebagaimana dalammaksud dan tujuan
Laksanakan proses
rancangan dengan mengacu
seluruh elemen
3
Dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan
baik.
25% indikator belum
dipilih dalam
menetapkan prosesrancangan ulang
Pilih dan tetapkan untuk
seluruh indikator untuk
evaluasi
4
Data sebagai indikator
digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan
Fakta&Analisis Rekomendasi
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
12/30
12
MPO.
3.1
Obat disimpan dalam kondisi yang
sesuai bagi stabilitas produk.
2Bahan yang terkontrol dilaporkansecara akurat sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku
3
Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat
diberi label secara akurat
menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan
4
Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai
kebijakan RS untuk memastikan
obat disimpan secara benar;
75% kebijakan
dilaksanakan
Lakukan penyimpanan
obat secara aman
5
Kebijakan RS menjabarkan cara
identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
75% dilakukan
penjabaran
identifikasi
Laksanakan identifikasi
dan penyimpanan obat
Fakta&Analisis Rekomendasi
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
13/30
13
MFK.
7.1.1
Program termasuk
pengurangan risiko
kebakaran;
Belum ada program utk
mengurangi risiko
kebakaran
Agar dibuat program utk
mengurangi risiko
kebakaran
2
Program termasuk asesmen
risiko kebakaran saat ada
pembangunan di atau
berdekatan dengan fasilitas;
Sudah ada kebijakantetapi belum ada
SPO(tatalaksana
assesment risiko
kebakaran pada saat
ada pembangunan
didekat fasilitas)
Agar dibuat tatalaksana
assesment risiko
kebakaran pada saat ada
pembangunan didekat
fasilitas
3Program termasuk deteksi
dini kebakaran dan asap;
Belum ada program
deteksi dini kebakaran
Agar dibuat program
deteksi dini kebakaran
4
Program termasuk
meredakan kebakaran dan
pengendalian (containment)
asap.
5
Program termasuk evakuasi/
alan keluar yang aman dari
fasilitas bila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran
dan kedaruratan bukan
kebakaran.
Fakta&Analisis Rekomendasi
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
14/30
14
PP.2. 1
Rencana pelayanan
diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantaraberbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga
APK.2, EP 3)
Kebijakan dan regulasi
lainnya tentang asesmen
pasien (IAR), khususnya R
(Rencana/Care Plan) yang
terintegrasi belummemadai. Belum semua
staf memahami asuhan
terintegrasi. Lihat fakta AP
4
Lengkapi kebijakan dan
regulasi lainnya tentang
asesmen pasien (IAR) yang
terintegrasi agar memadai.Lakukan sosialisasi agar
semua staf memahami
asuhan terintegrasi. Lihat
rekomendasi AP 4
2
Pelaksanaan pelayanan
terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit
kerja, departemen dan
pelayanan
Kebijakan dan regulasi
lainnya tentang asesmenpasien (IAR) dan
implementasi yang
terintegrasi belum
memadai. Belum semua
staf memahami asuhan
terintegrasi. Lihat fakta AP
4
Lengkapi kebijakan dan
regulasi lainnya tentangasesmen pasien (IAR) dan
implementasi yang
terintegrasi agar memadai.
Lakukan sosialisasi agar
semua staf memahami
asuhan terintegrasi. Lihat
rekomendasi AP 4
3
Hasil atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang
kolaborasi dicatat dalamrekam medis pasien.
Pelaksanaan pencatatan
sesuai EP ini masih minim
Tingkatkan pelaksanaan
pencatatan sesuai EP ini
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
15/30
15
APK.2.1
.
1
Staf yang bertanggung jawab
untuk koordinasi pelayanan
selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam
seluruh fase asuhan rawatinap (lihat juga PP 2.1, EP 5
tentang tanggung jawab
dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Belum semua DPJP
memahami kriteria
tentang DPJP Utama.
RMO memberikan
asuhan medis, belumada pengaturan dibawah
supervisi DPJP.
Agar semua DPJP
memahami kriteria tentang
DPJP Utama. RMO dalam
memberikan asuhan medis,
harus diatur agar dibawahsupervisi DPJP, a.l. harus
ada validasi oleh DPJP
2
Staf tersebut kompeten
menerima tanggung jawab
untuk melaksanakanpelayanan pasien.
3Staf tersebut dikenal oleh
seluruh staf RS.
Belum ada form untuk
pelaksanaan EP ini
Agar dibuat form untuk EP
ini dan diterapkan secara
konsisten
4
Staf melengkapi dokumen
rencana pelayanan pasiendidalam status.
5
Perpindahan tanggung jawab
pelayanan pasien dari satu
individu ke individu yang lain
dijabarkan dalam kebijakan
RS.
Prosedur belum lengkapLengkapi prosedur untuk
EP ini
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
16/30
Approval of Final Value (By Team Leader Survey)
16
Surveyor Team
Leader (KTS) is
responsible forapproving the
final results of
accreditation by
clicking the
"Approve"
%
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
17/30
Verifikasi Nilai Akhir
17
Chapters
%
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
18/30
Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah RS
mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan
mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil
rekomendasi surveior
Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk
memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk
mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum
terpenuhi
Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan
standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu
berkesinambungan
Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk
mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan
dicek setiap tahun oleh surveior pendamping
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
19/30
PADA PPS SURVEI AKREDITASI REKOMENDASI BAKU
MENYAMPAIKAN RENCANA TAHUN PERTAMA DAN KEDUA
PADA TAHUN PERTAMA SUPAYA , MEMBUAT DOKUMEN DAN
MENGIMPLEMENTAIKAN BAB APK, AP, PP, PAB, MPO SERTA PPK
SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF
ASSESSMENT DARI BAB TERSEBUT
PADA TAHUN KEDUA SUPAYA MEMBUAT DOKUMEN DAN
MENGIMPLEMENTAIKAN BAB PMKP, TKP, MFK, DAN MKI SERTA
MDGS
SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF
ASSESSMENT DARI BAB-BAB TERSEBUT.
JUGA PPS MEMENUHI STANDAR STANDAR YANG BELUM
DICAPAI DARI BAB SKP, HPK, PPI DAN KPS
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
SURVEI PROGRAM KHUSUS
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
20/30
No. STANDAR/
ELEMEN
PENILAIAN
LANGKAH
PEMENUHAN
EP
METODE
PERBAIKAN
INDIKATOR
PENCAPAIAN
WAKTU PIC KET
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
21/30
No BABJumlah
Standar
Jumlah
EP
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 242 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105
7 ASESMEN PASIEN 44 184
8 PELAYANAN PASIEN 22 74
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 9913 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
22/30
KARS, Nico A. Lumenta
CONTOH :
Perencanaan Perbaikan Strategis
EP Langkah
Pemenuhan
Metode
Perbaikan
Indikator
Perbaikan
Waktu
Pencapa
ian
PJ Ket
STANDAR APK 1.1EP 3 Tingkatkan
implementasi sesuai
regulasi
Meningkatkan
implementasi
sesuai regulasi
Pelatihan
penerimaan
pasien gawat
darurat ke
rawat inap
Adanya bukti
pelatihan
Feb-13 Ka IGD
Ka.
IRNA
EP 4 Tingkatkanimplementasi sesuai
regulasi
Meningkatkanimplementasi
sesuai regulasi
Pelatihanobservasi
pasien
Adanya buktipelatihan Feb-13 Ka. IGD
EP 7 Masih ada staf yang
belum sepenuhnya
memahami
Meningkatkan
implementasi
sesuai regulasi
Pelatihan
admisi &
registrasi
Adanya bukti
pelatihan
Feb-13 Ka.
Rekam
Medis
STANDAR APK 1.1.1
EP 2 Tingkatkan pelatihanagar semua staf
dilatih. Sebagian
Perawat memahami
ATS melalui membaca
panduan
Meningkatkanpemahaman
staf tentang
kriteria ATS
Pelatihankriteria ATS
Adanya buktipelatihan
Feb-13 Ka. IGD
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
23/30
KARS, Nico A. Lumenta
EP Langkah pemenuhanMetode
perbaikanIndikator Perbaikan
Waktu
Pencapai
an
PJ Ket
STANDAR TKP 1.4
EP 2 Penilaian kinerja
direktur beumdilakukan
Memastikan ada regulasi
mengenai penilaian kinerjadireksi di dalam corporate
bylaws
Revisi
corporatebylaws
Terdapat dokumen
revisi corporate bylawsdan penilaian kinerja
direktur
Jan-13 PJ Bab
TKP
EP 3 Penilaiankinerja
direksi perlu
dilakukan setahun
sekali
Memastikan ada regulasi
mengenai penilaian kinerja
direksi di dalam corporate
bylaws di lengkapi dengan
waktu penilaian
Penilaian
kinerja direksi
dilakukan
setahun 1 kali
Ada penilaian kinerja
direksi minimal 1 tahun
sekali
Jan-13 PJ Bab
TKP
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap
klinisiberdasarkan
kebutuhan pasien
Membuat regulasi proses
kontrak klinisi, termasuk
cakupan layanan apa saja
sesuai kebutuhan pasien
Penyusunan
regulasi
sesuai
standar
Terdapat dokumen
regulasi proses kontrak
klinisi
Apr-13 PJ Bab
TKP
EP 4 KSM berperan danikut bertanggung
jawab dalam
kontrak klinisi
Dijelaskan peran dantanggung jawab KSM
dalam regulasi proses
kontrak klinisi yang akan
dibuat
Penyusunanregulasi
sesuai
standar
Terdapat dokumenregulasi proses kontrak
klinisi
Apr-13 PJ BabTKP
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
24/30
S.AKREDITASI
AKREDITASI
1 2 3 4 5 6TAHUN
AKREDITASI
SURVEI
VERIFIKASI
PPS
SURVEI
VERIFIKASI
SURVEI
VERIFIKASI
Akreditasi Sebagai Upaya CQI(Continuous Quality Improvement)
S.AKREDITASI
SURVEI
VERIFIKASI
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
25/30
SURVEI VERIFIKASI
1/3
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
26/30
2/3
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
27/30
3/3
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
28/30
1/2
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
29/30
2/2
7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi
30/30
Terima kasih
atas perhatiannya
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Agustus 2015
Top Related