Monitoring Pasca Survei Akreditasi

7/25/2019 Monitoring Pasca Survei Akreditasi

1/30

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Agustus 2015

WS DIREKTURPIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI

DALAM STANDAR AKREDITASI RS45 AGUSTUS 2015


2/30

Kegiatan Sebelum Survei Akreditasi

Kegiatan Pasca Survei Akreditasi

Materi Proses Penilaian

Perencanaan Perbaikan Strategis

Hasil Survei Verifikasi


3/30

3

1. Persiapan Akreditasia. Pembentukan 15 Pokja dgn 3 Koordinator

Pokja (Manajemen) : PMKP, TKP, MPO, MFK, KPS dgn

Koord Manajemen

Pokja (Medis) : APK, AP, PP, PAB, MKI dgn KoordMedis

Pokja (Keperawatan) : HPK, PPK, PPI, SKP, MDGs dgn

Koord Keperawatan

Direksi menempati posisi koordinator/ Direkturmembawahi ketiga koordinator

b. Pokja berproses memahami standar akreditasi per bab

c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar

akreditasi

CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS

SEBELUM SURVEI


4/30

4

d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang

pelayanan klinis & bidang manajemen utk

menyesuaikan dgn standar akreditasi

e. Pengkajian keperluan dokumentasi utk menyesuaikan

dgn standar akreditasi

f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek

struktur, proses dan hasil

g. Self Asessment

h. Benchmarking

2. Workshop Akreditasi : WSAB, WS Asesor Internal, WS-WSspesifik

3. Bimbingan Akreditasi

4. Survei Simulasi

5. Survei


5/30

5

100% 80% 60% 20%

Remedial :

*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6 months, for

Chapters that has minimal 60 % or more

*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.

Nilai

utk Bab

Hasil Penilaian Bab


6/30

Program Chapter Status Criteria

a

1. Access to Care and Continuity of Care

(APK)

2. Patient and Family Rights(HPK)

3. Assessment of Patients (AP)4. Care of Patients (PP)

5. Anesthesia and Surgical Care (PAB)

6. Medication Management and Use (MPO)

7. Patient and Family Education(PPK)

8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP)

9. Prevention and Control of Infections(PPI)10. Governance, Leadership, and Direction

(TKP)

11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)

12. Staff Qualifications and Education (KPS)

13. Manajemen Komunikasi dan Informasi(MKI)

14. Patient Safety Goals (SKP)

15. Millenium Development Goals (MDGs)

Paripurna

Excellence

15 Ch

@>80

Utama

Advance

12 Ch

@>80

3 Ch @ >

20

Madya

Intermediate

8 Ch @ >

80

7 Ch @ >

20

Dasar

Basic

4 Ch @ >

80

11 Ch

@>20

Perdana

/Khusus

1. Patient and Family Rights(HPK)

2. Prevention and Control of Infections(PPI)

3. Staff Qualifications and Education (KPS)4. Patient Safety Goals (SKP)

Perdana

Beginner

4 Ch @ >

80

6


7/30

7

1. Menerima hasil kelulusan dan rekomendasi

2. Menyusun PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis) segera

setelah menerima hasil kelulusan, dalam waktu 2 minggu

mengirim dokumen tsb ke KARS

3. Menjalankan PPS untuk melaksanakan perbaikan dalam

aspek Stuktur, Proses dan Hasil/Outcome, sesuai

rekomendasi

4. Kegiatan MonitoringEvaluasiTindak lanjut (PDCA)

pelaksanaan PPS

5. Pendokumentasian dalam aspek Stuktur, Proses dan

Hasil/Outcome

CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS

PASCA SURVEI


8/30

8

6. Satu tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu

menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai

rekomendasi

7. Dua tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu

menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai

rekomendasi

8. Akhir tahun ketiga menjalani Survei Akreditasi Ulang

9. Pada ad 1., bila ada bab yang harus diulang :

a. RS setelah menerima hasil kelulusan dan rekomendasi

maka dalam waktu 5 hari kerja harus menyampaikan

rencananya / permintaan untuk survei remedial

b. Memilih bab untuk remedial

c. Kesempatan waktu survei remedial 3 - 6 bulan

d. Dapat meminta bimbingan untuk bab yang akan

remedial


9/30

9

Sta

ndar

EP Elemen

PenilaianMeasurable

Elements

Self

Assessm

ent

Surveyor

Assessment

Councilor Assessment

Skor Sko

rFakta dan

Analisis

Facts-

Analysis

Rekomend

asi

Recomme

ndation

Sko

rFakta dan

Analisis

Facts-

Analysis

Rekomend

asi

Recomme

ndation

Pesan

untuk

Surveyor

Notes for

SurveyorPP.2. 1 Rencana pelayanandiintegrasikan dan

dikoordinasikan

diantara berbagai

unit kerja dan

pelayanan (lihat

juga APK.2, EP 3)

2 Pelaksanaanpelayanan

terintegrasikan dan

terkoordinasikan

antar unit kerja,

departemen dan

pelayanan

MATERI PROSES PENILAIAN

C ll i S d


10/30

Data Collection Survey and Assessment

by online

Chapter

Management of Communication & Information


11/30

11

PMKP.

2. 1

Prinsip peningkatan mutu

dan alat ukur dari program

diterapkan pada rancanganproses baru atau yang

dimodifikasi

2

Elemen dalam Maksud dan

Tujuan dari huruf a s/d i

digunakan apabila relevan

dengan proses yangdirancang atau yang

dimodifikasi

Prinsip peningkatan

mutu dan alat ukur baru

mengacu pada huruf a

sd d sebagaimana dalammaksud dan tujuan

Laksanakan proses

rancangan dengan mengacu

seluruh elemen

3

Dipilih indikator untuk

mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan

baik.

25% indikator belum

dipilih dalam

menetapkan prosesrancangan ulang

Pilih dan tetapkan untuk

seluruh indikator untuk

evaluasi

4

Data sebagai indikator

digunakan untuk mengukur

proses yang sedang berjalan

Fakta&Analisis Rekomendasi


12/30

12

MPO.

3.1

Obat disimpan dalam kondisi yang

sesuai bagi stabilitas produk.

2Bahan yang terkontrol dilaporkansecara akurat sesuai undang-

undang dan peraturan yang berlaku

3

Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat

diberi label secara akurat

menyebutkan isi, tanggal

kadaluwarsa dan peringatan

4

Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai

kebijakan RS untuk memastikan

obat disimpan secara benar;

75% kebijakan

dilaksanakan

Lakukan penyimpanan

obat secara aman

5

Kebijakan RS menjabarkan cara

identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien

75% dilakukan

penjabaran

identifikasi

Laksanakan identifikasi

dan penyimpanan obat



13/30

13

MFK.

7.1.1

Program termasuk

pengurangan risiko

kebakaran;

Belum ada program utk

mengurangi risiko

kebakaran

Agar dibuat program utk

mengurangi risiko

kebakaran

2

Program termasuk asesmen

risiko kebakaran saat ada

pembangunan di atau

berdekatan dengan fasilitas;

Sudah ada kebijakantetapi belum ada

SPO(tatalaksana

assesment risiko

kebakaran pada saat

ada pembangunan

didekat fasilitas)

Agar dibuat tatalaksana

assesment risiko

kebakaran pada saat ada

pembangunan didekat

fasilitas

3Program termasuk deteksi

dini kebakaran dan asap;

Belum ada program

deteksi dini kebakaran

Agar dibuat program

deteksi dini kebakaran

4

Program termasuk

meredakan kebakaran dan

pengendalian (containment)

asap.

5

Program termasuk evakuasi/

alan keluar yang aman dari

fasilitas bila terjadi

kedaruratan akibat kebakaran

dan kedaruratan bukan

kebakaran.



14/30

14

PP.2. 1

Rencana pelayanan

diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantaraberbagai unit kerja dan

pelayanan (lihat juga

APK.2, EP 3)

Kebijakan dan regulasi

lainnya tentang asesmen

pasien (IAR), khususnya R

(Rencana/Care Plan) yang

terintegrasi belummemadai. Belum semua

staf memahami asuhan

terintegrasi. Lihat fakta AP

4

Lengkapi kebijakan dan

regulasi lainnya tentang

asesmen pasien (IAR) yang

terintegrasi agar memadai.Lakukan sosialisasi agar

semua staf memahami

asuhan terintegrasi. Lihat

rekomendasi AP 4

2

Pelaksanaan pelayanan

terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit

kerja, departemen dan

pelayanan

Kebijakan dan regulasi

lainnya tentang asesmenpasien (IAR) dan

implementasi yang

terintegrasi belum

memadai. Belum semua

staf memahami asuhan

terintegrasi. Lihat fakta AP

4

Lengkapi kebijakan dan

regulasi lainnya tentangasesmen pasien (IAR) dan

implementasi yang

terintegrasi agar memadai.

Lakukan sosialisasi agar

semua staf memahami

asuhan terintegrasi. Lihat

rekomendasi AP 4

3

Hasil atau kesimpulan rapat

dari tim asuhan atau

diskusi lain tentang

kolaborasi dicatat dalamrekam medis pasien.

Pelaksanaan pencatatan

sesuai EP ini masih minim

Tingkatkan pelaksanaan

pencatatan sesuai EP ini


15/30

15

APK.2.1

.

1

Staf yang bertanggung jawab

untuk koordinasi pelayanan

selama pasien dirawat

diketahui dan tersedia dalam

seluruh fase asuhan rawatinap (lihat juga PP 2.1, EP 5

tentang tanggung jawab

dokter dan HPK 6.1 EP 2)

Belum semua DPJP

memahami kriteria

tentang DPJP Utama.

RMO memberikan

asuhan medis, belumada pengaturan dibawah

supervisi DPJP.

Agar semua DPJP

memahami kriteria tentang

DPJP Utama. RMO dalam

memberikan asuhan medis,

harus diatur agar dibawahsupervisi DPJP, a.l. harus

ada validasi oleh DPJP

2

Staf tersebut kompeten

menerima tanggung jawab

untuk melaksanakanpelayanan pasien.

3Staf tersebut dikenal oleh

seluruh staf RS.

Belum ada form untuk

pelaksanaan EP ini

Agar dibuat form untuk EP

ini dan diterapkan secara

konsisten

4

Staf melengkapi dokumen

rencana pelayanan pasiendidalam status.

5

Perpindahan tanggung jawab

pelayanan pasien dari satu

individu ke individu yang lain

dijabarkan dalam kebijakan

RS.

Prosedur belum lengkapLengkapi prosedur untuk

EP ini


16/30

Approval of Final Value (By Team Leader Survey)

16

Surveyor Team

Leader (KTS) is

responsible forapproving the

final results of

accreditation by

clicking the

"Approve"

%


17/30

Verifikasi Nilai Akhir

17

Chapters

%


18/30

Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah RS

mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan

mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil

rekomendasi surveior

Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk

memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk

mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum

terpenuhi

Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan

standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu

berkesinambungan

Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk

mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan

dicek setiap tahun oleh surveior pendamping

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS


19/30

PADA PPS SURVEI AKREDITASI REKOMENDASI BAKU

MENYAMPAIKAN RENCANA TAHUN PERTAMA DAN KEDUA

PADA TAHUN PERTAMA SUPAYA , MEMBUAT DOKUMEN DAN

MENGIMPLEMENTAIKAN BAB APK, AP, PP, PAB, MPO SERTA PPK

SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF

ASSESSMENT DARI BAB TERSEBUT

PADA TAHUN KEDUA SUPAYA MEMBUAT DOKUMEN DAN

MENGIMPLEMENTAIKAN BAB PMKP, TKP, MFK, DAN MKI SERTA

MDGS

SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF

ASSESSMENT DARI BAB-BAB TERSEBUT.

JUGA PPS MEMENUHI STANDAR STANDAR YANG BELUM

DICAPAI DARI BAB SKP, HPK, PPI DAN KPS


SURVEI PROGRAM KHUSUS


20/30

No. STANDAR/

ELEMEN

PENILAIAN

LANGKAH

PEMENUHAN

EP

METODE

PERBAIKAN

INDIKATOR

PENCAPAIAN

WAKTU PIC KET


(PPS)


21/30

No BABJumlah

Standar

Jumlah

EP

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 242 HAK PASIEN DAN KELUARGA 30 100

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 7 28

4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 23 88

5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 3 19

6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 23 105

7 ASESMEN PASIEN 44 184

8 PELAYANAN PASIEN 22 74

9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 14 51

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 21 84

11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 28 109

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 24 9913 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 24 83

14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 27 98

15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 27 91

TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 323 1237


22/30

KARS, Nico A. Lumenta

CONTOH :

Perencanaan Perbaikan Strategis

EP Langkah

Pemenuhan

Metode

Perbaikan

Indikator

Perbaikan

Waktu

Pencapa

ian

PJ Ket

STANDAR APK 1.1EP 3 Tingkatkan

implementasi sesuai

regulasi

Meningkatkan

implementasi

sesuai regulasi

Pelatihan

penerimaan

pasien gawat

darurat ke

rawat inap

Adanya bukti

pelatihan

Feb-13 Ka IGD

Ka.

IRNA

EP 4 Tingkatkanimplementasi sesuai

regulasi

Meningkatkanimplementasi

sesuai regulasi

Pelatihanobservasi

pasien

Adanya buktipelatihan Feb-13 Ka. IGD

EP 7 Masih ada staf yang

belum sepenuhnya

memahami

Meningkatkan

implementasi

sesuai regulasi

Pelatihan

admisi &

registrasi

Adanya bukti

pelatihan

Feb-13 Ka.

Rekam

Medis

STANDAR APK 1.1.1

EP 2 Tingkatkan pelatihanagar semua staf

dilatih. Sebagian

Perawat memahami

ATS melalui membaca

panduan

Meningkatkanpemahaman

staf tentang

kriteria ATS

Pelatihankriteria ATS

Adanya buktipelatihan

Feb-13 Ka. IGD


23/30

KARS, Nico A. Lumenta

EP Langkah pemenuhanMetode

perbaikanIndikator Perbaikan

Waktu

Pencapai

an

PJ Ket

STANDAR TKP 1.4

EP 2 Penilaian kinerja

direktur beumdilakukan

Memastikan ada regulasi

mengenai penilaian kinerjadireksi di dalam corporate

bylaws

Revisi

corporatebylaws

Terdapat dokumen

revisi corporate bylawsdan penilaian kinerja

direktur

Jan-13 PJ Bab

TKP

EP 3 Penilaiankinerja

direksi perlu

dilakukan setahun

sekali

Memastikan ada regulasi

mengenai penilaian kinerja

direksi di dalam corporate

bylaws di lengkapi dengan

waktu penilaian

Penilaian

kinerja direksi

dilakukan

setahun 1 kali

Ada penilaian kinerja

direksi minimal 1 tahun

sekali

Jan-13 PJ Bab

TKP

STANDAR TKP 3.3

EP 3 Kontrak terhadap

klinisiberdasarkan

kebutuhan pasien

Membuat regulasi proses

kontrak klinisi, termasuk

cakupan layanan apa saja

sesuai kebutuhan pasien

Penyusunan

regulasi

sesuai

standar

Terdapat dokumen

regulasi proses kontrak

klinisi

Apr-13 PJ Bab

TKP

EP 4 KSM berperan danikut bertanggung

jawab dalam

kontrak klinisi

Dijelaskan peran dantanggung jawab KSM

dalam regulasi proses

kontrak klinisi yang akan

dibuat

Penyusunanregulasi

sesuai

standar

Terdapat dokumenregulasi proses kontrak

klinisi

Apr-13 PJ BabTKP


24/30

S.AKREDITASI

AKREDITASI

1 2 3 4 5 6TAHUN

AKREDITASI

SURVEI

VERIFIKASI

PPS

SURVEI

VERIFIKASI

SURVEI

VERIFIKASI

Akreditasi Sebagai Upaya CQI(Continuous Quality Improvement)

S.AKREDITASI

SURVEI

VERIFIKASI


25/30

SURVEI VERIFIKASI

1/3


26/30

2/3


27/30

3/3


28/30

1/2


29/30

2/2


30/30

Terima kasih

atas perhatiannya

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Agustus 2015

Monitoring Pasca Survei Akreditasi

Documents

Transcript of Monitoring Pasca Survei Akreditasi