MODUL

KETERAMPILAN KLINIS

BLOK DASAR DIAGNOSIS

DAN TERAPI

TEKNIK DASAR

AUSKULTASI

TIM KURIKULUM PREKLINIK

PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2008

KATA PENGANTAR

0

Nama: ..........................................

Nim: ..........................................

Instruktur: ..........................................

Puji Syukur terhaturkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat Taufiq

dan Hidayah-Nya, Modul Keterampilan Klinis ”Teknik Dasar

Auskultasi” ini dapat diselesaikan.

Modul ini dibuat dalam rangka penyelenggaraan proses pembelajaran

mahasiswa kedokteran dalam bentuk Problem Base Learning (PBL).

Modul ini berisi teori, prosedur pelatihan, laporan kerja, dan lembar

penilaian.

Modul ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan pelatihan

keterampilan klinis untuk mahasiswa Program Pendidikan Dokter

Universitas Islam Malang.

Terimakasih kami sampaikan kepada Prof. H.M. Aris Widodo, dr.,

MS.,PhD., Sp.FK, Bagian Skill Lab FK UNS, para sejawat dan segenap

dosen, serta seluruh pihak yang membantu penyusunan modul ini.

Kebanggaan dan kehormatan bagi kami apabila para pembaca

bersedia memberikan saran, kritik dan masukan terhadap berbagai

kekurangan yang kami sadari masih banyak terdapat pada modul ini.

Semoga modul penuntun praktikum keterampilan klinis ini dapat

memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Mei, 2008

Penyusun

Koordinator Blok

Dasar Diagnosis dan Terapi

1

DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar 1

2. Daftar Isi 2

3. Teori Dasar Teknik Dasar Auskultasi 3

4. Prosedur kerja Teknik Teknik Dasar Auskultasi 24

5. Lembar Kegiatan Skill Lab 26

DASAR TEORI

2

Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan dengan mempergunakan

stetoskop. Dengan cara auskuItasi dapat didengar suara

pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan

aliran darah dalam pembuluh darah.

Stetoskop

Dianjurkan untuk menggunakan stetoskop binaural dengan

pipa yang pendek (25-30 cm). Dinding pipa tebalnya lebih kurang 3 mm,

dan diameter lumen pipa 3 mm. Terdapat 3 ukuran stetoskop yang

sesuai untuk neonatus, anak (pediatrik), dan dewasa. Umumnya

stetoskop pediatrik cukup memadai untuk dipergunakan pada bayi dan

anak; stetoskop pediatrik ini mempunyai membran dengan diameter

lebih kurang 3-3,5 cm dan bagian mangkuk berdiameter 3 cm.

Stetoskop binaural mempunyai bagian yang bermembran (diafragma)

serta bagian yang berbentuk mangkok (sungkup) yang dikelilingi karet

agar tidak terasa dingin. Sisi membran atau diafragma akan menyaring

suara yang berfrekuensi atau bernada rendah (low frequency, low pitched),

sehingga suara yang terdengar terutama ialah suara bernada tinggi. Sisi

mangkuk, sebaliknya, akan menyaring suara yang berfrekuensi tinggi

(high frequency, high pitched) sehingga suara yang terutama terdengar ialah

yang berfrekuensi rendah bila mangkuk ditekan lembut pada kulit.

Apabila sisi mangkuk ditekan dengan keras pada kulit, maka mangkuk

bersama dengan kulit berfungsi sebagai membran, sehingga suara yang

terutama terdengar adalah suara yang berfrekuensi tinggi.

Suara yang terdengar pada auskuItasi adalah akibat getaran benda

padat, cair atau gas yang berfrekuensi antara 15 sampai 20.000/ detik.

Suara yang bernada rendah antara lain bising presistolik, bising mid-

diastolik, bunyi jantung I, II, III, IV, sedangkan yang bernada tinggi antara

lain bising sistolik dan gesekan perikard (pericardial friction rub)

Cara pendekatan dan pemeriksaan akan memberi hasil yang baik bila pemeriksa

melakukannya dengan sabar, tenang dan menyenangi pekerjaan yang dilakukan.

3

Teknik Dasar Auskultasi6

Leher

Bruit tiroid

Bising sitolik (bruit) pada kelenjar tiroid, dapat timbul akibat bertambahnya

vaskularisasi sperti pada penyakit Graves (penyakit Basedow) dan pada

pengobatan dengan obat-obat tiroid. Perlu dibedakan dengan bising yang

berasal dari a. Carotis, aorta, v.jugularis interna.

Bising Vena

Pada daerah supra-klavikuler kanan atau pada origo m.sternocleidomastoideus

kadang-kadang dapat didengar Venous hum yaitu bising atau suara dengung

yang agak kuat dan terus-menerus (sistolik-diastolik). Terutama pada anemia

berat atau setelah perdarahan. Hal ini merupakan tanda dari sirkulasi yang

bertambah cepat (penyesuaian). Menghilang pada saat mengedan dan atau

bila vena jugularis ipsilateral ditekan dan tidak ditemukan pada waktu payah

jantung. Dahulu ini dinamakan suara nyanyian biarawati (nonnesuizen).

Paru

Auskultasi paru memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis

penyakit paru. Usahakan agar pasien tidak bernafas pada muka anda.

Tuberkulosis dapat menular. Dengarkan bunyi nafas dasar/pokok dan bunyi

nafas tambahan dengan memakai stetoskop bentuk sungkup. Pertama-tama

dengarkan bunyi nafas pokok saja dan abaikan bunyi nafas tambahan.

Kemudian baru dengarkan bunyi nafas tambahan dengan teliti.

Auskultasi harus dilakukan di seluruh dada dan punggung, termasuk daerah

aksila. Sebaiknya stetoskop ditekan dengan cukup kuat pada sela iga untuk

menghindarkan suara artefak (bunyi gesekan dengan kulit atau rambut).

Seperti auskultasi, biasanya auskultasi dimulai dari atas ke bawah, dan

dibandingkan sisi kanan dan kiri dada. Perlu diingat, karena tipisnya dinding

dada, maka suara napas pada bayi dan anak cenderung Iebih keras dibanding

pada orang dewasa.

Suara napas dasar

1. Suara napas vesikular. lni adalah suara napas normal yang terjadi karena

udara masuk dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras

dan lebih panjang daripada suara ekspirasi, dan terdengar seperti

membunyikan 'ffff' dan ’www . Pada anak-anak lebih tajam dan disebut

bunyi nafas pueriel (nafas “anak-anak”). Bunyi nafas dapat berubah dalam

4

intensitasnya (melemah atau mengeras) dan dalam sifatnya (bunyi nafas

lebih tajam, bunyi nafas bronkial, bunyi nafas amforik). Suara napas

vesikular melemah terjadi jika ventilasi dalam bagian paru yang sedang

didengarkan, melemah atau menghilang yang terdapat pada penyempitan

bronkus (bronkostenosis, sumbatan pada bronkus, kelumpuhan

diafragma), dan setiap keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang,

atau bertambahnya hambatan konduksi suara, yakni bila diantara paru

dan stetoskop terdapat bahan penghantar suara yang tidak baik (cairan

pleura, penebalan pleura)., atau keduanya. Keadaan tersebut dapat

ditemukan pada pasien pneumonia, atelektasis, edema paru, efusi pleura,

pneumotoraks, atau emfisema. Suara vesikular mengeras terdapat pada

bertambahnya ventilasi dan bertambah baiknya konduksi suara, misalnya

fase resolusi pneumonia, konsolidasi paru, serta tumor yang

menghantarkan suara lebih baik. Perlu diingat bahwa sebenarnya hampir

semua suara napas pada bayi dan anak kecil merupakan suara napas

vesikular mengeras apabila dibandingkan dengan suara napas orang

dewasa. Pada asma terdengar suara vesikular dengan ekspirium

memanjang.

2. suara napas bronkial. Pada suara napas ini terdengar inspirasi keras yang

disusul oleh ekspirasi yang lebih keras, dapat disamakan dengan bunyi

"khkhkh". Suara napas ini pada keadaan normal hanya terdengar pada

bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas di dada depan

dan di daerah interskapular di belakang. Bila suara napas bronkial

terdengar di tempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas, misalnya

pada pneumonia lobaris. Pernafasan bronkial terjadi jika alveoli menjadi

satu tetapi bronkus tetap terbuka, sehingga suara yang timbul pada

bronkus sewaktu bernafas, diteruskan tanpa mengalami perobahan

kedinding dada (pada infiltrat, pneumonia lobaris, atelektasis akibat

kompresi). Seringkali terjadi perubahan baik dalam intensitas maupun

sifat bunyi nafas. Dikenal pula suara napas subbronkial atau

bronkovesikular yang merupakan kombinasi antara suara napas vesikular

dan bronkial.

3. suara napas amforik. Suara napas ini sangat menyempai bunyi tiupan di

atas mulut botol kosong, dapat didengar pada kaverne/ kavitas(rongga)

yang besar dalam paru (sering pada tuberkulosis)

4. Cog-wheel breath sound. lstilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya

suara napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi

maupun fase ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi

5

pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis

dini.

5. Metamorphosing breath sound. Suara napas ini dimulai dengan suara

yang halus kemudian mengeras, atau dimulai dengan vesikular kemudian

berubah menjadi bronkial.

Suara napas tambahan

Dalam 30 tahun terakhir bunyi tambahan menjadi membingungkan oleh karena

istilah rale mempunyai dua arti. Ada yang menerjemahkan rale dari bahasa

perancis sebagai bunyi kretak kretik (crackles, krepitasi) tetapi “Laennec”

menterjemahkannya sebagai ronchus dalam bahsa Latin yang berasal dari

bahasa Yunani rhonchos yang berarti wheezing (mengi). Tahun 1875 The

American College of Chest Physicians and The American Thoracic society ,

membuat klasifikasi bunyi tambahan menjadi 3 macam yaitu gesekan pleura,

ronki dan krepitasi.

Suara napas tambahan yang dapat kita dengar dengan auskultasi adalah:

1. ronki basah dan ronki kering

2. krepitasi

3. bunyi gesekan pleura (pleural friction rub)

4. sukusio Hippocrates

Ronki basah (dalam bahasa Inggris disebut sebagai rales) adalah suara napas

tambahan berupa vibrasi terputus-putus (tidak kontinu) akibat getaran yang

terjadi karena cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Perlu dibedakan

ronki basah halus (dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronkus halus), ronki

basah sedang (dari bronkus kecil dan sedang), dan ronki basah kasar (dari

bronkus di luar jaringan paru). Pada ronki basah halus dan sedang dibedakan

pula ronki basah nyaring dan ronki basah tidak nyaring.

Ronki basah nyaring berarti nyata benar terdengar, oleh karena suara

disalurkan melalui benda padat (yakni infiltrat atau konsolidasi) ke stetoskop,

sedangkan pada ronki basah tidak nyaring suara ronki disalurkan melalui

media normal (tidak terdapat infiltrat atau konsolidasi). Seringkali ronki basah

halus hanya terdengar pada akhir inspirasi atau pada inspirasi yang dalam.

Pada bayi yang menangis hal ini mudah didengar, oleh karena antara 2

teriakan tangisan bayi akan melakukan inspirasi dalam; pada anak besar dapat

disuruh inspirasi yang dalam. Pada gagal jantung ronki hanya terdengar pada

bagian basal paru saja. Ronki basah yang terdengar pada ekspirasi dapat

terjadi pada asma, bronkiolitis, dan aspirasi benda asing. Ronki basah yang

6

menghilang setelah pasien batuk biasanya disebabkan oleh lendir pada trakea

atau bronkus besar.

Ronki kering (dalam bahasa Inggris disebut rhonchi) adalah suara kontinu

yang terjadi oleh karena udara melalui jalan napas yang menyempit baik akibat

faktor intraluminar (spasme bronkus, edema, lendir yang kental, benda asing)

maupun faktor ekstraluminar (desakan oleh tumor). Ronki kering lebih jelas

terdengar pada fase ekspirasi daripada pada fase inspirasi.

Wheezing (mengi) adalah jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau

sonor dibandingkan dengan ronki kering lainnya. Wheezing (mengi) adalah

bunyi yang terus-menerus seperti suara musik (musikal), yang timbul apabila

udara mengalir dengan cepat melalui bronkus yang menyempit (asma, bronkitis

kronik, PPOK). Mengi lebih sering terdengar pada fase ekspirasi. Mengi pada

fase inspirasi biasanya menunjukkan obstruksi saluran napas bagian atas,

edema laring atau benda asing, sedangkan mengi ekspirasi terdengar pada

obstruksi saluran napas bagian bawah seperti asma dan bronkiolitis.

Krepitasi adalah suara membukanya alveoli. Krepitasi merupakan bunyi

tambahan yang putus-putus, pendek non musikal. Krepitasi normal dapat

terdengar di belakang bawah dan samping pada waktu inspirasi yang dalam

sesudah istirahat telentang beberapa waktu lamanya. Krepitasi patologis

terdapat pada pneumonia lobaris. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura)

terdapat pada pleuritis fibrinosa oleh karena pleura viserale dan parietale yang

saling bergesekan dengan fibrin di tengahnya. Suara yang terdengar adalah

suara gesekan kasar seolah-olah dekat dengan telinga, baik pada fase

inspirasi maupun ekspirasi (paling jelas pada akhir inspirasi). Suara gesekan ini

biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru, jarang terdengar di apeks

paru.

Krepitasi paru juga dapat timbul dari gelembung udara yang pecah yang timbul

akibat aliran udara yang melalui sekret atau dahak dalam bronkus, baik pada

waktu inspirasi maupun ekspirasi.

Ada yang membagi krepitasi menjadi 2 macam :

1. krepitasi halus : yaitu bunyi putus-putus bernada tinggi, durasi 5-10

milidetik. Bunyi ini mirip bunyi klitband, bunyi yang terdengar kalau pita

perekat manset tensimeter dilepas. Dapat terdengar pada radang paru

dini, pneumoni, fibrosis paru, edema paru dan bronkiektasis.

7

2. krepitasi kasar : bunyi putus-putus, nada tinggi, durasi 20 - 30 milidetik ini

terdengar pada edema paru terminal, emfisema, sekret pada bronkus

besar.

Bronkofoni atau vocal resonance adalah bunyi yang terdengar pada dinding

toraks yang berasal dari getaran pita suara kalau seseorang menyebut

sembilan-sembilan (nada tinggi) atau delapan puluh delapan (nada rendah).

resonans ini bertambah akibat adanya pengantaran suara yang lebih baik

daripada normal, misalnya pada konsolidasi. Sukusio Hippocrates terdapat

pada seropneumotoraks, yakni kalau dada digerak-gerakkan akan terdengar

suara kocokan, suara ini jarang terdengar pada anak. Akhirnya perlu diingatkan

kemungkinan terdapatnya bunyi peristaltik usus di daerah dada pada bayi baru

lahir, yang mengingatkan kita akan terdapatnya hernia diafragmatika. Pada

keadaan ini biasanya dinding perut bagian atas tampak amat cekung. Infiltrat di

paru menyebabkan bronkofoni bertambah keras (frekwensi tinggi, sembilan-

sembilan). Pada efusi pleura getaran suara diredam, bronkofoni menghilang.

Jantung

Stetoskop dan pemeriksa

Untuk memperoleh hasil auskultasi yang maksimal, diperlukan sebuah

stetoskop yang baik dengan penutup telinga yang dapat menutup saluran

pendengaran dengan sempurna, pipa (slang) karet yang pendek (25 cm) dan

kombinasi bentuk sungkup (bell type) dengan bentuk membran (bowl type)

yang secara mudah dapat diganti.

Dengan bentuk membran/diafragma bunyi frekwensi tinggi dapat didengar

dengan jelas (opening. snap pada stenosis mitral, bising sistole pada

insufisiensi aorta). Untuk mendengar bising (mur-mur), dan bunyi yang

mempunyai frekwensi rendah (bunyi galop, bunyi jantung ketiga dan keempat,

bunyi mur-mur diatole dari stenosis mitral) digunakan bentuk sungkup.

Pada umumnya bunyi dan bising jantung pada bayi dan anak dapat didengar

dengan baik dengan mempergunakan sisi mangkuk stetoskop. Mula-mula sisi

mangkuk ditekankan pada dinding dada cukup kuat, dalam keadaan ini maka

mangkuk bersama-sama dengan kulit akan bertindak sebagai diafragma,

sehingga bunyi yang bernada tinggi tertangkap dengan baik. Kemudian secara

perlahan-lahan tekanan pada dinding dada dikurangi, sehingga bunyi dengan

nada rendah menjadi terdengar jelas. Uraian ini tidak bermaksud

mengesampingkan kegunaan diafragma stetoskop, karena memang bunyi dan

8

bising bernada sangat tinggi yang hanya terdengar dengan baik bila

dipergunakan diafragma; tetapi melakukan auskultasi jantung hanya dengan

sisi diafragma saja akan menyebabkan kemungkinan terlewatkannya banyak

informasi yang berharga.

Hal yang tidak kurang penting ialah faktor pemeriksa. Memang ada orang yang

pendengarannya lebih baik daripada pendengaran orang lain, tetapi

masalahnya bukan pada ketajaman pendengaran saja, melainkan kemampuan

pemeriksa untuk memahami apa, di mana, dan bagaimana harus mencari,

mendengar dan menginterpretasi bunyi dan bising jantung. Untuk itu pemeriksa

perIu membekali diri dengan pengetahuan fisiologi dan patofisiologi

kardiovaskular. Dengan bekal pengetahuan yang cukup dan pengalaman yang

luas, seorang dokter senior yang pendengarannya sudah menurun tidak perIu

kalah dalam hal auskultasi jantung dengan dokter muda yang masih segar dan

tajam pendengarannya.

Teknik auskultasi

Tidak ada keharusan untuk melakukan auskultasi jantung dengan urutan

tertentu; yang penting ialah seluruh bagian dada, punggung, leher dan bahkan

abdomen diperiksa untuk mendeteksi bunyi dan bising jantung, serta bising

akibat aliran turbulen pada arteri di rongga toraks dan abdomen. AuskuItasi

jantung yang hanya dilakukan pada 4 daerah auskultasi tradisional adalah

sangat tidak memadai dan salah. ‘Daerah auskuItasi tradisional' ialah daerah

mitral di apeks, daerah trikuspid di parasternal kiri bawah, daerah pulmonal di

sela iga ke-2 tepi kiri sternum dan daerah aorta di sela iga ke-2 tepi kanan

sternum.

Dianjurkan agar tiap dokter membiasakan diri dengan sistematika pemeriksaan

tertentu. Misalnya auskuItasi dimulai dari apeks, kemudian ke tepi kiri sternum

bagian bawah, bergeser ke atas ke sepanjang tepi kiri sternum, sepanjang tepi

kanan sternum, daerah infra dan supraklavikula kiri dan kanan, lekuk

suprasternal, dan daerah karotis di leher kanan dan kiri. Kemudian seluruh sisa

dada, bagian samping dada dan akhirnya seluruh punggung diperiksa.

AuskuItasi sebaiknya dimulai dengan sisi mangkuk, kemudian dengan

diafragma. Daerah di luar dada juga jangan dilewatkan, terutama daerah perut

untuk mencari bruit pada koarktasio aorta abdominalis. Posisi pasien yang

mula-mula telentang diubah menjadi miring, duduk, agak menunduk, dan

seterusnya. Anak besar dapat diminta untuk menarik napas, melepas napas,

dan kemudian menahan napas. Semua manuver bila perIu diulang-ulang

sampai diperoleh kepastian tentang bunyi dan bising jantung yang terdengar.

9

Pada bayi dan anak kecil kita tidak dapat terlalu banyak menuntut; bila perlu

dokter harus melakukan gerak akrobatik untuk menjamin posisi pasien yang

nyaman, misalnya bayi duduk di pangkuan ibu sambil menetek.

agar dapat menilai setiap komponen auskultasi dengan baik, pemeriksa harus

membiasakan untuk berkonsentrai menilai satu komponen saja, dan secara

mental mengabaikan komponen yang lain, mirip seseorang yang

mendengarkan instrumen musik tertentu dari suatu orkestra. Untuk lebih dapat

berkonsentrasi dianjurkan untuk memejamkan mata selama melakukan

auskultasi.

Auskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung dan mengabaikan

bising yang ada. Bila semua karakteristik bunyi jantung telah diidentifikasi, baru

kemudian diperhatikan bising jantung, mula-mula dalam hubungannya dengan

siklus jantung, lalu sifat-sifat lainnya. Dengan sistematika yang dikembangkan

secara pribadi dan selalu diterapkan dengan konsisten, serta didasari

pengetahuan fisiologi dan patifisiologi kardiovaskuler yang memadai, akhirnya

dapat diperoleh kemampuan mengenal dan menilai bunyi dan bising jantung

yang akurat.

Bunyi Jantung

Bunyi akibat vibrasi pendek pada siklus jantung disebut bunyi jantung,

sedangkan bunyi akibat fibrasi yang lebih panjang disebut bising jantung. Yang

digolongkan dalam bunyi jantung ialah :

- bunyi-bunyi jantung I,II,III,dan IV

- opening snap

- irama derap

- Klik

Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar pada tiap pasien, ialah bunyi jantung

I dan II. Oleh karena bunyi jantung I dan II menandai fase sistolik dan diastolik,

maka kedua bunyi tersebut harus diidentifikasi dengan akurat terlebih dahulu;

kesalahan mengidentifikasi bunyi jantung I dan II akan menyebabkan rentetan

kesalahan yang menyesatkan.

Bunyi jantung I (S1) dan bunyi jantung II (S2) dapat dapat dikenal sebagai

berikut : sewaktu auskultasi tirulah irama jantung dengan ketukan jari II dan jari

III, perhatikan bahwa jarak antara S1 dan S2 selalu lebih pendek dari jarak S2

dan S1. dengan demikian anda akan dapat mengidentifikasi S1 dan S2 pada

kedua jari tersebut. Inilah cara yang paling jitu.

10

Beberapa patokan berikut juga dapat membantu penentuan bunyi jantung I dan

II :

- bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis

- bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (karena itu dianjurkan

untuk selalu meraba denyut karotis selama auskultasi)

- bunyi jantung I terdengar paling keras di apeks, sedangkan bunyi jantung II

paling jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum

- bunyi jantung II normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi

pada irama yang lambat, jarak bunyi jantung I dengan bunyi jantung II (fase

sistolik) lebih pendek dibanding jarak antara bunyi jantung II dengan bunyi

jantung I (fase diatolik). Pada keadaan takikardia kriteria ini sulit digunakan.

Bunyi Jantung I

bunyi jantung I dianggap terjadi akibat bunyi penutupan katup atrioventrikuler,

meskipun sebenarnya bunyi ini setidaknya terjadi dari 4 kompleks komponen

bunyi pada awal kontraksi jantung. Komponen mitral bunyi jantung I disebut

M1, sedangkan komponen trikuspid disebut Tl. Karena Tl terjadi kira-kira 0,03

detik setelah M1, maka sering bunyi jantung I terdengar terpecah (split) sempit.

Pada auskultasi, yang dinilai ialah intensitas bunyi jantung I (normal, melemah,

mengeras) dan apakah terdapat duplikasi/split bunyi jantung I. Jangan

membuat deskripsi bunyi jantung 'murni', karena pengertiannya yang rancu;

apabila tidak ditemukan kelainan, cukup disebut bunyi jantung I 'normal'. Bunyi

jantung I akan terdengar mengeras pada defek septum atrium, stenosis mitral,

stenosis trikuspid dan pada keadaan dengan interval P-R yang pendek. Bunyi

jantung I melemah pada insufisiensi mitral dan trikuspid, interval P-R yang

panjang, miokarditis oleh karena pelbagai sebab, serta perikarditis dengan

efusi perikardium.

Bunyi jantung II

Bunyi jantung II terjadi dari kompleks bunyi akibat penutupan katup semilunar

(katup aorta dan pulmonal). Komponen aorta bunyi jantung II disebut

A2,komponen pulmonalnya disebut P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda

normal,bunyi jantung II terdengar terpecah (split) pada inspirasi, dan terdengar

sebagai bunyi tunggal pada ekspirasi. Fenomena ini dapat diterangkan sebagai

berikut:

1. Pada inspirasi, akibat tekanan negatif intratorakal yang makin menurun,

alir balik (venous return) dari vena kava superior dan inferior ke jantung

11

kanan bertambah, sehingga pengisian atrium kanan dan ventrikel kanan

bertambah, Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah lama dan

penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat

2. Pada inspirasi, resistensi vaskular paru menurun, sehingga kapasitas

pembuluh darah paru untuk menerima darah dari a. pulmonalis

bertambah; hal tersebut menyebabkan tahanan ejeksi ventrikel kanan

berkurang sehingga waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah lama dan

penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat.

3. Pada waktu inspirasi juga terjadi penumpukan darah di pembuluh vena

paru, sehingga alir balik ke atrium kiri berkurang. Akibatnya waktu ejeksi

ventrikel kiri lebih pendek sehingga A2 terjadi lebih cepat. Akibatnya, pada

saat inspirasi A2 maju dan P2 mundur, sehingga bunyi jantung II jelas

terpecah. Pada ekspirasi mekanisme yang sebaliknya terjadi, sehingga

bunyi jantung II terdengar tunggal atau terpecah sempit.

Dalam penilaian bunyi jantung pada bayi dan anak, karakteristik bunyi jantung

II mempunyai arti sangat penting. Dalam keadaan normal harus terdengar

bunyi jantung II yang terpecah pada saat inspirasi; bila bunyi jantung II

terdengar tungggaI pada seluruh siklus pernapasan, berarti terdapat obstruksi

jalan keluar ventrikel kanan yang berat, atau terdapat malposisi arteri-arteri

besar.

Seperti halnya dengan bunyi jantung I, maka bunyi jantung II juga diidentifikasi

intensitasnya (normal, melemah, mengeras) serta terpecahnya bunyi jantung II.

Bunyi jantung II terpecah lebar pada beberapa keadaan seperti right bundle

branch block (RBBB), defek septum atrium, stenosis pulmonal sedang, gagal

jantung kanan berat, dilatasi a. pulmonalis, insufisiensi mitral akut, atau defek

septum ventrikel (jarang). Bunyi jantung II terpecah sempit pada hipertensi

pulmonal, biasanya disertai P2 yang keras. Kadang terdengar P2 mendahului

A2, disebut reversed splitting, misalnya pada stenosis aorta, left bundle branch

block (LBBB) dan pada sindrom Wolf Parkinson-White. Pada keadaan ini

pecahnya bunyi jantung II lebih jelas pada saat ekspirasi, sedangkan pada

inspirasi terdengar bunyi jantung II tunggal.

Pada beberapa keadaan P2 terdengar lemah atau tidak terdengar sama sekali

sehingga bunyi jantung II terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan,

misalnya pada stenosis pulmonal berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal,

atresia trikuspid, transposisi arteri besar, atau trunkus arteriosus persisten.

Selain pada hipertensi pulrnonal, P2 juga keras pada insufisiensi pulmonal.

12

Pada insufisiensi aorta bunyi jantung II juga terdengar keras akibat

mengerasnya A2.

Bunyi jantung III

Bunyi jantung III bernada rendah, terdengar 0.10 sampai 0.12 detik setelah

bunyi jantung II. Bunyi jantung III terdengar paling baik di apeks atau

parasternal kiri bawah, dan lebih jelas bila pasien miring ke kiri. Bunyi jantung

III dapat terdengar pada anak sampai dewasa muda normal. Bunyi ini diduga

terjadi akibat deselerasi darah pada akhir pengisian cepat ventrikel pada saat

diastole. Bunyi jantung III akan mengeras bila pengisian ventrikel bertambah,

misalnya pada dilatasi ventrikel. Bila Bunyi jantung III mengeras dengan

disertai takikardia, maka akan terjadi irama derap (gallop rhythm) ,suatu hal

yang patologis.

Bunyi Jantung IV

Bunyi Jantung IV juga bernada rendah, terjadi akibat deselerasi darah pada

saat pengisian ventrikel oleh atrium, karena itu disebut juga bunyi atrium. Bunyi

ini tidak terdengar pada bayi dan anak normal. Pada keadaan patologis seperti

dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, dan fibrosis miokardium bunyi jantung IV

dapat terdengar. Bunyi jantung IV dapat dibedakan dengan terpecahnya bunyi

jantung I dengan mendengarkannya dengan membran stetoskop yang ditekan

kuat pada dinding dada; bunyi jantung IV akan menghilang, sedangkan bunyi

jantung I yang terpecah akan menjadi lebih jelas.

Mendengar secara selektif

Pada auskultasi umumnya terdengar 2 bunyi jantung yaitu bunyi jantung I (S1)

yang timbul karena penutupan katub mitral dan trikuspid pada akhir diastole

ventrikel. Bunyi jantung II (S2) timbul karena penutupan katub aorta dan katub

pulmonal pada akhir sistole ventrikel.

Sewaktu auskultasi dengarkan hanya suatu kejadian tertentu dalam siklus

jantung, tanpa memperhatikan yang lainnya. Umpamanya dimulai dengan

mendengarkan bunyi jantung pertama dan jangan mendengarkan sistole, bunyi

jantung kedua atau diastole. Kemudian berturut-turut dengarkan fase lainnya

dari siklus jantung. Dengan metode auskultasi ini hasil dan nilai pemeriksaan

dapat ditingkatkan. Umumnya P2>A2 pada anak-dewasa muda dan A2>P2

pada orang tua.

Dengan stetoskop bentuk sungkup dan bentuk membran, dengarkan seluruh

precordium, tetapi diperhatikan secara khusus keempat tempat klasik dimana

13

bunyi jantung dan bising tambahan yang berasal dari keempat ostia dapat

didengarkan dengan baik.

Tempat-tempat ini adalah : iktus kordis (mitral), trikuspid di tempat insersi iga

kelima kanan pada sternum, katub pulmonal di parasternal kiri dan katub aorta

di parasternal kanan segala. Bising (mur-mur) timbul dari turbulensi aliran

darah, yang menurut intensitasnya dibagi atas 6 derajat. Bising yang timbul

pada fase sistole disebut bising sistole, pada fase diastole bising diastole.

Bising sistol terdapat pada stenosis aorta, stenosis pulmonal, defect septum

atrium, defect septum ventrikel, insufisiensi mtral, insufisiensi trikuspid,

prolapsus katub mitral. Bising diastole terdapat pada stenosis mitral, stenosis

trikuspid, insufisiensi aorta dan insufisensi pulmonal. Kalau ditemukan kelainan,

buatlah untuk setiap ostium sketsa fonokardiografi tersendiri, dimana hubungan

antara bising dan bunyi jantung tergambar dengan jelas.

Kecuali pada posisi terlentang perlu juga untuk mengadakan auskultasi pada

posisi miring ke kiri. Pasien harus berbaring dengan tenang dengan lengan

kirinya dibawah kepala. Pada posisi ini dengan stetoskop bentuk sungkup

diatas iktus (jangan ditekan terlalu kuat) bising diatole dari stenosis mitral,

bunyi jantung III dan IV (bunyi atrium) dapat terdengar lebih baik. Bising diatole

dari insufisiensi aorta yang biasanya lembut dan mempunyai frekwensi tinggi

dapat terdengar jelas sesudah ekspirasi dalam di interkostal III kiri sternum,

kalau perlu dalam sikap duduk dan bungkuk ke depan. Kadang-kadang lebih

baik pada waktu berdiri. Tidak jarang bising ini mempunyai nada yang sama

tingginya dengan bunyi nafas. Oleh karena itu dengar pula pada waktu tidak

bernafas. Dengarkan selalu pada beberapa tempat yang letaknya berdekatan,

sebab suatu stenosis mitral dapat , tersebunyi di bawah daerah sebesar mata

uang logam 25 rupiah.

Irama derap

Irama derap (gallop rhytm) terjadi bila bunyi jantung III dan atau IV terdengar

keras disertai takikardia sehingga terdengar seperti derap kuda yang berlari. S3

dan S4 dapat normal, tetapi pada orang tua dianggap patologis. Irama derap

yang terdiri dari bunyi jantung I, II dan III disebut irama derap protodiastolik,

sedangkan bila terdiri dari bunyi jantung IV, I dan II disebut irama derap

presistolik. Bila bunyi jantung III dan IV bergabung disebut irama derap sumasi

(summation gallop). Intensitas bunyi gallop selalu rendah. Jarang ditemukan

pada frekwensi detak jantung kurang dari 90 x/menit. Kadang-kadang dengan

stetoskop mono-aurikuler lebih jelas terdengar daripada stetoskop binaurikuler

yang fleksibel. Bunyi tambahan yang keras dan singkat bukanlah bunyi gallop.

14

Bunyi ”klik” pada midsistol terdapat pada click mur-mur sindrome (prolapsus

katub mitral). Karena bunyinya yang khas disebut click-chick sindrome.

Terdapatnya irama derap menunjukkan keadaan yang patologis. Bila irama

derap terdengar pada neonatus berarti terdapat gagal jantung.

Irama gallop menunjukkan adanya gangguan yang serius disebabkan oleh :

jantung kaku karena mengalami proses fibrotik, misalnya pada infark

jantung berulang, sehingga timbul bunyi pada fase pengisian

pada ventrikel kiri : infark jantung, aneurisma kordis, penyakit miokardium,

hipertensi berat atau perikarditis

pada ventrikel kanan : korpulmonale, emboli paru yang luas

Opening snap

Opening snap adalah bunyi pembukaan katup, biasanya yang dimaksud adalah

katup mitral. Bunyi ini patologis, sering terdengar pada pasien dewasa dengan

stenosis mitral. Pada anak bunyi ini jarang terdengar. Opening snap terdengar

setelah bunyi jantung II dan biasanya mendahului bising mid diastolik.

Klik

Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Dikenal beberapa jenis klik,

diantaranya :

- klik ejeksi pada stenosis aorta/stenosis pulmonal valvular

- klik sistolik pada dilatasi aorta

- klik mid-sistolik pada prolaps katup mitral

Pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, serta pada pasien

edema anasarka yang berat, semua bunyi jantung tersebut terdengar

melemah. Sebaliknya pada pasien yangs sangat kurus, semua bunyi jantung

terdengar lebih kuat. Pengalaman akan mengajarkan batas-batas normal dan

abnormal.

Frekwensi jantung

Frekwensi detak jantung biasanya 60-100 x/menit ( 80 ± 2 ), jika >100 x/min

disebut takikardia, bila < 50 x/menit disebut bradikardi. Fibrilasi atrium ialah

denyut nadi yang berbeda dari satu denyut ke denyut berikutnya baik dalam hal

interval maupun kuatnya nadi, disertai irama detak jantung yang cepat dan

tidak teratur baik interval maupun kerasnya. Untuk menghitung pulsus defisit

hitunglah detak jantung selama 30 detik dan pada waktu yang bersamaan oleh

orang kedua dihitung denyut nadi. Selisih antara detak jantung dengan nadi

disebut pulsus defisit. Pada nadi yang amat cepat umpamanya krisis tiroid

15

(thyrotoxic storm), hitunglah setiap denyut kedua atau ketiga agar perhitungan

berhasil.

Irama

Pada irama yang cepat, diagnosis dapat ditegakkan tanpa ECG. Irama cepat

yang tidak beraturan terdapat pada fibrilasi atrium. Takikardia supra

ventrikuler : cepat dan teratur, bunyi jantung pertama kerasnya selalu sama

(juga pada atrial flutter, variasi dari takikardi atrial). Takikardia ventrikuler: cepat

dan teratur, bunyi jantung pertama berubah-ubah, kadang-kadang keras sekali

(bila sangat cepat nadi tidak teraba). Ekstrasistole sering bergandeng dengan

bunyi jantung sebelumnya. Bila selalu dengan interval yang sama ingatlah

pada intoksikasi digitalis (bigeminus, rythme couple). Bunyi jantung pertama

pada ekstrasistole ventrikuler seringkali pecah (splitting). Mintalah pasien

meniru irama jantungnya dengan ketukan jari diatas meja, agar dapat diketahui

sifat gangguan iramanya.

Bising Jantung

Bising jantung terjadi akibat terdapatnya arus darah turbulen melalui jalan yang

sempit atau jalan abnormal. Pada tiap bising jantung harus dirinci

karakteristiknya sebagai berikut :

1. Fase bising

Berdasarkan tempatnya pada siklus jantung ditentukan apakah termasuk bising

sistolik, diastolik, atau keduanya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung

I dan bunyi jantung II, sedangkan bising diastolik terdengar antara bunyi

jantung II dan bunyi jantung I. Karena itu, penentuan bunyi jantung I dan bunyi

jantung II secara akurat adalah suatu sine qua non.

2. Kontur/bentuk bising

a. Bising sistolik

Bising holosistolik (pansistolik); bising dimulai bersamaan dengan bunyi

jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik dan berhenti bersamaan

dengan bunyi jantung II, terdapat pada defek septum ventrikel,

insufisiensi mitral, atau insufisiensi trikuspid.

Bising sistolik dini; bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi

jantung I, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini

terdapat padal defek septum ventrikel kecil, biasanya jenis muskular.

16

bising ejeksi sistolik; bising dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat

kresendo dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini

terdapat pada bising inosen, bising fungsional, stenosis pulmonal atau

stenosis aorta, defek septum atrium, atau tetralogi Fallot.

bising sistolik akhir; bising mulai setelah pertengahan fase sistolik,

kresendo dan berhenti bersama dengan bunyi jantung II; terdapat pada

insufisiensi mitral kecil dan prolaps katup mitral.

b. Bising diastolik

Bising diastolik dini: mulai bersamaan dengan bunyi jantung II,

dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada

insufisiensi aorta atau insufisiensi pulmonal

Bising mid-diastolik (disebut juga diastolic flow murmur); terjadi akibat

aliran darah berlebih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid),

misalnya pada defek septum ventrikel besar, duktus arteriosus persisten

yang besar, defek septum atrium besar, insufisiensi mitral/trikuspid

berat.

Bising diastolik akhir (bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik,

atau bising presistolik); dimulai pada pertengahan fase diastolik,

kresendo, dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I; terdapat

pada stenosis mitral organik

c. Bising diastolik dan sistolik

Bising kontinu; bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat

kresendo, mencapai puncaknya pada bunyi jantung II kemudian

dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I berikutnya; terdapal

pada duktus arteriosus persisten, fistula arterio-vena, atau pirau

ekstrakardial lainnya.

Bising to and fro; yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising

diastolik dini; terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi

aorta, stenosis pulmonal dan insufisiensi pulmonal

Derajat bising

intensitas bising dinyatakan dalam 6 (enam) derajat:

Derajat 1/6: bising yang sangat lemah,yang hanya dapat terdengar oleh

pemeriksa yang berpengalaman di ruangan yang tenang

Derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran

minimal

Derajat 3/6: bising yang keras, tetapi tidak disertai getaran bising,

penjalaran sedang

17

Derajat 4/6: bising yang keras dan disertai getaran bising, penjalarannya

luas

Derajat 5/6: bising yang sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop

ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas

Derajat 6/6: bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop

diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas

Pungtum maksimum bising

semua bising jantung dapat dilokalisasi tempat terdengarnya yang paling keras.

bising mitral biasanya terdengar paling keras di apeks, bising trikuspid di

parasternal kiri bawah, bising pulmonal di sela iga ke 2 tepi kiri sternum, bising

aorta di sela iga ke-2 tepi kanan atau kiri sternum.

Penjalaran bising

Yang dicari ialah ke arah mana bising paling baik dijalarkan. Bising mitral

biasanya menjalar baik ke lateral/ aksila, bising pulmonal ke sepanjang tepi kiri

sternum, dan bising aorta ke apeks dan daerah karotis.

kualitas bising

bising dapat terdengar seperti meniup (blowing), seperti yang dapat terdengar

pada defek septum ventrikel atau insufisiensi mitral, atau rumbling seperti pada

stenosis mitral. bising dengan nada tinggi dan dengan vibrasi terdengar pada

bising inosen (bising still); pada ruptur korda tendinei terdengar bising khas

yang disebut bising burung camar (sea-gull murmur)

frekuensi atau nada bising

bising dapat bernada tlinggi (high frequecy mur-mur) atau rendah (low

frequency atau low pitced mur-mur). Bising sistolik (defek septum ventrikel,

insufisiensi mitral) atau bising diastolik dini sering bernada tinggi, sedangkan

bising mid-diastoIik biasanya bernada rendah.

Perubahan intensitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi

Bising mitral mengeras bila pasien miring ke kiri, sedangkan bising pulmonal

dan aorta mengeras bila pasien menunduk; bising pada jantung kanan akan

mengeras pada saat inspirasi.

18

bising Inosen

bising Inosen adalah bising yang tidak berhubungan dengan kelainfln organik

atau kelainan struktural jantung. Bising ini sering sekali ditemukan pada anak

normal pada Iebih dari 75% anak normal pada suatu saat dapat ditemukan

bising inosen. Bising ini dibedakan dari bising fungsionaI, yaitu bising akibat

hiperaktivitas fungsi jantung, misalnya pada anemia atau tirotoksikosis.

karakteristik bising inosen:

1. hampir selalu berupa bising ejeksi sistolik, kecuali dengung vena (venous

hum) dan bising a. mamaria (mammary souffle) yang bersifat bising

kontinu

2. berderajat 3/6 atau kurang, sehingga tidak disertai getaran bising

3. penjalarannya terbatas, meskipun kadang-kadang dapat terdengar pada

daerah luas di prekordium

4. cenderung berubah intensitasnya dengan perubahan posisi; biasanya

bising ini terdengar lebih baik bila pasien telentang dan menghilang atau

melemah bila pasien duduk, kecuali pada dengung vena yang justru baru

dapat terdengar bila pasien duduk

5. tidak berhubungan dengan kelainan struktural jantung

defek septum atrium

pada defek septum atrium bunyi jantung I normal, atau mengeras bila defek

besar. Bunyi jantung II terdengar terpecah lebar dan menetap (wide and fixed

split). Beban volume jantung kanan akibat pirau dari atrium kiri ke atrium kanan

menyebabkan waktu ejeksi ventrikel kanan memanjang, sehingga bunyi

jantung II terpecah lebar. Variasi akibat pernapasan tidak terjadi, karena setiap

perubahan volume di atrium kanan akan diimbangi oleh perubahan besarnya

pirau dari atrium kiri ke atrium kanan.

Beban volume ventrikel kanan menyebabkan terjadinya stenosis pulmonal

relatif , yang akan bermanifestasi sebagai bising ejeksi sistolik di tepi kiri

sternum pada sela iga ke-2 dengan derajat tidak lebih dari 3/6. Pada pirau yang

besar dapat terdengar bising mid-diastolik di daerah parasternal kiri bawah

akibat stenosis trikuspid relatif karena volume atrium kanan bertambah akibat

pirau kiri ke kanan.

19

Defek septum ventrikel

Pada defek septum ventrikel tanpa komplikasi, bunyi jantung I dan II normal.

Bunyi jantung III dapat terdengar cukup keras apabila terdapat dilatasi

ventrikel. Bising yang khas ialah bising pan sistolik di sela iga ke-3 dan ke-4

tepi kiri sternum yang menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum. Biasanya makin

kecil defek makin keras bising yang terdengar, karena arus turbulen lebih

nyata. Kebanyakan bising bersifat meniup, bernada tinggi, berderajat 3/6

sampai 6/6. Pada defek septum muskular yang kecil, bising mungkin hanya

terdengar pada awal fase sistolik oleh karena kontraksi miokardium akan

menutup defek. Pada defek septum ventrikel besar sering terdengar bising mid-

diastolik di apeks akibat stenosis mitral relatif. Karena resistensi vaskular paru

yang masih tinggi, maka pada bayi baru lahir dengan defek septum ventrikel

belum terdengar bising. Bising baru terdengar bila resistensi·vaskular paru

telah menurun (umur 2-6 minggu).

Duktus arteriosus persisten

Pirau dari aorta ke a. pulmonalis menyebabkan terjadinya bising kontinu di sela

iga ke-2 tepi kiri sternum yang menjalar ke daerah infraklavikular, daerah

karotis bahkan sampai ke punggung. Bunyi jantung I dan II biasanya normal,

meskipun bunyi jantung II sulit diidentifikasi karena tertutup oleh puncak bising.

Pada bayi baru lahir, karena resistensi vaskular paru yang masih tinggi, sering

hanya terdengar bising sistolik. Bising mid-diastolik di apeks juga dapat

terdengar bila pirau kiri ke kanan besar.

stenosis pulmonal

bunyi jantung I normal, bunyi jantung II terpecah agak lebar dan lemah, bahkan

pada stenosis berat bunyi jantung II terdengar tunggal karena P2 tidak

terdengar. Bising ejeksi sistolik terdengar di sela iga ke-2 di tepi kiri sternum.

Pada stenosis pulmonal valvular sering terdengar klik; bunyi abnormal ini tidak

terdengar pada stenosis infundibular atau stenosis valvular berat. Makin berat

stenosisnya, makin lemah P2 dan makin panjang bising yang terdengar,

sampai mungkin menempati seluruh fase sistolik.

TetraIogi Fallot

karakteristik bunyi dan bising jantung pada tetralogi Pallot mirip dengan bunyi

dan bising jantung pada stenosis pulmonal, tetapi makin berat stenosisnya

makin lemah bising yang terdengar, karena lebih banyak dialihkan ke ventrikel

20

kiri dan aorta daripada ke a. pulmonalis. Pada tetralogi Pallot dapat terdengar

klik sistolik akibat dilatasi aorta

stenosis aorta

pada stenosis aorta berat dapat terjadi reversed splitting, artinya A2

mendahului P2 dan terdengar lebih jelas pada saat ekspirasi. Bising yang

terdengar ialah bising ejeksi sistolik di sela iga ke-2 tepi kanan atau tepi kiri

sternum dan menjalar dengan baik ke apeks dan daerah karotis, biasanya

disertai getaran bising. Pada stenosis valvular terdengar klik yang mendahului

bising.

Insufisiensi pulmonal

Pada Insufisiensi pulmonal bising, diastolik dini terdengar akibat regurgitasi

darah dari a. pulmonalis ke ventrikel kanan pada saat diastole. Bising terdengar

di sela iga kedua tepi kiri sternum. Bising diastolik dini pada insufisiensi

pulmonal yang menyertai hipertensi pulmonal disebut bising Graham Steele.

Bunyi jantung II biasanya mengeras dengan split sempit.

insufisiensi aorta

karakteristik bising pada insufisiensi aorta mirip dengan bising pada insufisiensi

pulmonal, dengan nada yang kadang-kadang sangat tinggi hingga baru

terdengar jelas apabila membran stetoskop ditekan cukup keras pada dinding

dada. Pada insufisiensi aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di

apeks yang disebut bising Austin Flint.

insufisiensi mitral

insufisiensi mitral lebih sering merupakan gejala sisa penyakit jantung reumatik.

Pada insufisiensi ringan bunyi jantung I normal, sedangkan pada insufisiensi

berat bunyi jantung I melemah. Bising yang khas ialah bising pansistolik

bersifat meniup,

terdengar paling keras di apeks yang menjalar ke aksila dan mengeras bila

pasien miring ke kiri. Derajat blsing dari 3/6 sampai 6/6. Pada insufisiensi berat

dapat terdengar bising mid-diastolik bernada rendah di apeks. Pada valvulitis

mitral akibat demam rematik akut, bising jantung yang sering terdengar ialah

kombinasi bising pansistolik dan mid diastolik di daerah apeks (disebut bising

Carrey-Coombs).

21

Stenosis mitral

Bunyi jantung I pada stenosis mitral organik sangat mengeras, bunyi jantung II

dapat normal atau terpecah sempit dengan P2 keras bila sudah terjadi

hipertensi pulmonal. Bising yang khas ialah bising mid-diastolik dengan

aksentuasi presistolik (bising presistolik) bernada rendah, berkualitas rumbling

seperti suara guntur, dan terdengar paling baik di apeks.

Prolaps katup mitral

Bunyi jantung I dan II pada pasien prolaps katup mitral biasanya normal. Bising

yang terdengar adalah bising sistolik akhir, mirip dengan bising pada

insufisiensi mitral ringan, dan biasanya didahului oleh klik sistolik, oleh karena

itu kelainan ini disebut juga click murmur syndrome. Pada sebagian kasus

hanya dapat ditemukan klik sedangkan bising tidak terdengar. Prolaps katup

mitral lebih sering terdapat pada wanita remaja, atau dewasa muda, dan pada

sebagian besar kasus etiologinya tidak diketahui.

Tips belajar bising jantung

Di rumah lakukanlah latihan auskultasi dari berbagai penyakit jantung dengan

cara menggenggam stetoskop dalam tangan kiri sehingga bentuk membran

menghadap ketelapak tangan. Kemudian usaplah atau ketuklah punggung

tangan kiri dengan jari tangan kanan. Dengan cara ini hampir semua bising

jantung dapat ditiru dan tidak banyak berbeda dengan aslinya.

auskultasi pada pasien yang sangat kurus.

Oleh karena ruang sela antara iga cekung maka stetoskop sukar ditempatkan,

sehingga allskliitasi tidak dapat dilakukan. Suatu alat bantu yang baik ialah :

sarung tangan karet yang diisi dengan air (hangat-hangat kuku) dan diikat

ketat. Jika sarung tangan itu ditempatkan di daerah jantung maka auskultasi

dapat dilakukan dengan sempurna.

Abdomen

Dalam keadaan normal suara peristaltik terdengar sebagai suara yang

intensitasnya rendah, dan terdengar tiap 10-30 detik. Bila dinding perut diketuk

maka frekuensi dan intensitas peristaltik akan bertambah. Normal dapat

didengar 2 macam bising usus yaitu setiap dua detik suara suara ciklik yang

pendek berasal dari gerak segmentasi dan bising peristaltik panjang dan

gemuruh beberapa kali per menit. Pada pasien dengan ileus paralitik tidak

22

terdengar bising peristaltik dan gerak segmentasi. Pada peritonitis bising

peristaltis terdengar sangat lemah bahkan menghilang, tetapi kadang-kadang

ada beberapa bising segmentasi. Hal ini tidak dapat dipakai untuk meniadakan

diagnosis peritonitis.

Nada peristaltik akan berubah menjadi tinggi (nyaring) pada obstruksi traktus

gastrointestinalis (bunyi metalik) sedangkan frekwensinya akan bertambah

pada gastroenteritis, serta berkurang atau bahkan menghilang pada peritonitis

atau ileus paralitikus. Pada permulaan peritonitis, peristaltik usus akan

bertambah frekuensinya sebelum menghilang.

Pada lambung yang melebar (stenosis pilorus), kalau pasien digoyang dengan

hati - hati, dapat didengar suara percikan air (Clapotage) dengan telinga tanpa

stetoskop atau dengan stetoskop diatas daerah lambung. Clapotage bisa

merupakan gejala yang penting. Pada ileus paralitik sering terdengar bunyi

jantung didalam seluruh perut yang dihantarkan oleh gelung usus yang

melebar dan tegang.

Pada penyempitan arteri yang besar, umpamanya a.iliaca atau a.renalis atau

diatas tumor yang kaya dengan pernbuluh darah, akan dapat didengar bising

sistolik pembuluh arteri.Hal ini normal jika terjadi diatas uterus yang hamil.

Bising sistolik yang letaknya di epigastrium bagian atas dapat berarti suatu

penyempitan dari a.mesenterica superior (tetapi mungkin juga penyebaran dari

jantung). Kadang-kadang bising serupa ini juga terdengar pada orang sehat.

Jika bising ini berlanjut terus dalam fase diastole, maka hal ini harus dianggap

merupakan gejala patologik (angina abdominalis).

Bising (bruit) mungkin terdengar di seluruh permukaan perut pada koarktasio

aorta abdominalis. Pada pasien hipertensi perlu dilakukan auskultasi dengan

teliti didaerah lumbal kiri dan kanan, begitu juga disebelah kiri dan kanan aorta

dalam scrobiculum cordis (fossa epigastrica) untuk mencari stenosis/konstriksi

dalam a.renalis.

Keadaan yang jarang tetapi mungkin terdapat ialah dengung vena (venous

hum) yang mungkin terdengar pada obstruksi vena porta. Suara booming atau

pistol shot. bising kontinu di a. femoralis (tanda Durosiez) merupakan petunjuk

terdapatnya insufisiensi aorta, duktus arteriosus persisten, atau keadaan lain

yang menyebabkan tekanan nadi yang besar.

Pada hepatoma didaerah pekak hati dapat didengar bising sistolik.

23

PROSEDUR PELATIHAN

TEKNIK DASAR AUSKULTASI

Tujuan

Menerapkan teknik dasar Auskultasi

Sarana :

1. Ruang pemeriksaan

2. Bed Periksa

3. Kursi untuk pemeriksaan

Tata Laksana

A. Peragaan oleh Instruktur

Instruktur memperagakan pemeriksaan auskultasi terhadap

probandus (salah satu mahasiswa pria). Seluruh mahasiswa

memperhatikan peragaan tersebut untuk diterapkan pada sesi

role play.

B. Role Play

Secara bergiliran, anggota kelompok berperan sebagai :

- Dokter muda

- Pasien

sedangkan anggota kelompok yang lain berperan sebagai

pengamat, serta memberikan feed back saat diskusi.

Skenario :

Dokter muda siap dalam ruang periksa

Pasien memasuki ruang periksa.

Saat pasien memasuki ruangan, dokter menyambutnya. Karena

sudah mengadakan perjanjian sebelumnya untuk melakukan

pemeriksaan auskultasi, pasien langsung dipersilahkan tidur di

bed periksa.

Dokter muda melakukan pemeriksaan auskultasi menyeluruh.

Saat melakukan auskultasi menyeluruh secara urut, dokter muda

menyebutkan secara lengkap prosedur pemeriksaan yang sedang

dilakukan, sambil menyebutkan berbagai kelainan yang dicari

pada saat auskultasi masing-masing bagian tubuh tersebut (tutor

menilai ketepatan prosedur pemeriksaan auskultasi yang

dilakukan mahasiswa dan kelengkapan jenis kelainan (yang

24

mungkin ditemukan saat auskultasi masing-masing organ) yang

disebutkan dokter muda).

Setelah selesai, pasien dipersilahkan untuk menunggu di luar

ruang periksa, dan dokter mengisi catatan hasil pemeriksaan

auskultasinya pada ceklist yang telah disediakan.

C. Feed back dan diskusi

Setelah semua mahasiswa mencoba peran sebagai dokter,

masing-masing mahasiswa memberikan feed back terhadap

penampilan temannya yang memerankan dokter. Kemudian

dilanjutkan dengan feed back dari instruktur.

Pelatihan diakhiri dengan diskusi dan tanya jawab serta

kesimpulan.

25