7/24/2019 Model C Ari Purbawa 2015
1/1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : I Made Ari Purbawa, S. Kom NIP. 19!1"1!"#1##11#19
". $empat%tgl lahir : &an'an,1! (e)ember 19!
*. +eni) kelamin : aki-laki
. A g a m a : /indu
0. Statu) Kepegawaian : P N S.
!. +abatan%Struktural%pung)ional : &uru
. Pangkat%&olongan : Penata Muda $k.I % III.b
. Pada In)tan)i (ep.%embaga : SMA Negeri 1 Kintamani
9. Ma)a Ker2a &olongan : #1 $/ #1 3n.
Ma)a ker2a )eluruhnya #0 tahun #"
bln
1#.Alamat % $empat $inggal : 3r. &an'an, Kel.3ebalang,
Ke'.3angli, Kab.3angli
Menerangkan dengan )e)ungguhnya bahwa )aya:
a. (i)amping 2abatan utama ter)ebut, berker2a pula )ebagai:
.......................................................
(engan mendapat penga)ilan )ebe)ar 4p.-
b. Mempunyai pen)iun%pen)iun 2anda )ebe)ar 4p.-
'. Mempunyai )u)unan keluarga)ebagai berikut :
N5 NamaI)tri%)uami%anak
$anggungan
$anggalPeker2aan
%
Sekolah
Ket
AK,A$,A
AKelahiran
6 7mur 8
Perkawinan
1.
".
(ewa Ayu lia idiari
7tami
&ede Aga)tya Purbawa
#"-#"-19!
#!-#1-"#10
#!-1#-"#1*
-
PNS
3elum
I)tri
AK.
d.+umlah anak )eluruhnya: 61 8 orang 6 yang men2adi tanggungan
yang tidak ma)uk dalam da;tar ga2i 8Keterangan ini )aya buat dengan )e)ungguhnya dan apabila keterangan
ini ternyata tidak benar 6 pal)u 8. )aya ber)edia di tuntut dimuka
pengadilan berda)arkan undang < undang yang berlaku, dan ber)edia
mengembalikan )emua penga)ilan yang telah )aya terima yang )eharu)nya
bukan men2adi hak )aya.
Mengetahui, Kintamani. # April "#10
Kepala SMA Negeri 1 Kintamani
I Ketut Ada, S.Pd. I Made Ari Purbawa, S. Kom
NIP. 19!01##1 19!#! 1 ##1 NIP. 19!1"1!"#1##11#19
CATATAN :
AK = Anak Kandung
A$. = Anak $iri
AA = Anak Anggkat
>8 = ?oret yang tidak perlu
Top Related