1. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMPPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Tn. SR Agama : IslamUmur : 38 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 1 mingguPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi

penglihatan yang mengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,

kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)2 = berat

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 23Nilai keseluruhan ≥ 23 : depresi sangat berat

2. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMKPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Tn. HS Agama : KatholikUmur : 42 tahun Suku Bangsa : SundaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 2 mingguPekerjaan : Pengemis Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 4Nilai keseluruhan < 7 : normal

3. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SDPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : menikahNama Pasien : Tn. JK Agama : IslamUmur : 45 tahun Suku Bangsa : jawaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 1 bulanPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,

kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 22Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat

4. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMPPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : Belum menikahNama Pasien : Tn. M Agama : IslamUmur : 32 Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 1 bulanPekerjaan : Pengemis Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik

dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis1 = dihayati sendiri

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 13Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan

5. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SDPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Tn. MA Agama : IslamUmur : 42 tahun Suku Bangsa : sundaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 2 mingguPekerjaan : Pengemis Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal

2. Perasaan bersalah1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain

3. Bunuh diri3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri

4. Insomnia (early)2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik

dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui

kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir

10. Anxietas psikis3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut

terasa penuh

13. Gejala somatik (umum)2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa

depan, yang tidak dapat dihilangkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 35Nilai keseluruhan > 23 : depresi sangat berat

6. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMPPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : Belum menikahNama Pasien : Nn. H Agama : KristenUmur : 26 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 2 mingguPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 6Nilai keseluruhan < 7 : normal

7. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMAPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Ny. AF Agama : IslamUmur : 32 tahun Suku Bangsa : SundaJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 1 bulanPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,

kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 18Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang

8. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMPPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Ny. M Agama : IslamUmur : 45 tahun Suku Bangsa : PadangJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 1 bulanPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan

sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif

11. Anxietas somatik1 = ringan

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri

otot, hilang tenaga dan kelelahan

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 13Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan

9. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMKPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : Belum menikahNama Pasien : Tn. D Agama : IslamUmur : 46 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 1 bulanPekerjaan : buruh bangunan Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik

dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri

otot, hilang tenaga dan kelelahan

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

2 = berat badan jelas berkurang

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 14Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang

10. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SDPemeriksa : dr. Anthony HW Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Ny. S Agama : IslamUmur : 75 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 3 bulanPekerjaan : Tukang Parkir Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)1 = ringan

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 11Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan

11. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMPPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : menikahNama Pasien : Tn. MS Agama : IslamUmur : 42 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 1 mingguPekerjaan : Pemulung Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis2 = menguatkan hal-hal kecil

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,

kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 15Nilai keseluruhan 14 – 18 : depresi sedang

12. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SDPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Ny. NA Agama : IslamUmur : 51 tahun Suku Bangsa : BetawiJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 2 bulanPekerjaan : Pedagang Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien

tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,

kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan1 = sering-sering merasa ragu bahwa “keadaan akan membaik” tetapi masih dapat

ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 22Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat

13. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMAPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : Belum MenikahNama Pasien : Nn. SA Agama : IslamUmur : 23 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 7 hariPekerjaan : Karyawan Swasta Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 10Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan

14. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMAPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : MenikahNama Pasien : Tn. KM Agama : KristenUmur : 55 tahun Suku Bangsa : BatakJenis Kelamin : Laki - laki Lamanya di dalam Panti : 2 bulanPekerjaan : Supir Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)1 = sedikit lamban dalam wawancara

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 9Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan

15. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2015 Pendidikan Terakhir : SMAPemeriksa : dr. Ari Filologus Status Perkawinan : Belum menikahNama Pasien : Ny. AG Agama : IslamUmur : 62 tahun Suku Bangsa : JawaJenis Kelamin : Perempuan Lamanya di dalam Panti : 2 bulanPekerjaan : Tidak bekerja Berapa kali masuk Panti : 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)

1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada

3. Bunuh diri0 = tidak ada

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan aktivitas motorik)2 = jelas lamban dalam wawancara

9. Agitasi0 = tidak ada

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik0 = tidak ada

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)0 = tidak ada

15. Hipokondriasis0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat

1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)0 = tidak ada

20. Gejala paranoid0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada

23. Keputusasaan0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada

Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 6Nilai keseluruhan < 7 : normal