Manajemen Kasus
EKO ANDRIYANTO/ 06711205
PEMBIMBING : dr. TUNJUNG RESPATI, Sp.A, M.Kes
ILUSTRASI KASUSIdentitas Pasien Nama : An. A Usia : 7 thn Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status marital : Belum menikah Pekerjaan : Pelajar SD Suku : Jawa Alamat : Munggur RT 17 Pilangsari
Gesi Sragen Masuk RS : 22 November 2012 No. RM : 356965
ANAMNESIS : alloanamnesis• Diberikan oleh : Nenek pasien• Keluhan utama : Kejang
RPS
1HSMRS. Rabu siang pukul 12.00 anak kejang 7 kali, lamanya kejang ± 10 menit, saat kejang mata melirik keatas, gigi mengatup kencang, mulut tidak berbusa, semua ekstremitas bergerak tak terkendali tangan tekuk dan kemudian lurus, setelah kejang anak sadar. Pasien tidak mengeluarkan air seni ataupun BAB saat kejang
Mata berkilau dan telinga berdenging sebelum kejang tidak ada dirasakan pasien sebelum kejang.
Kejang sudah dialami pasien sudah lebih dari 11 kali dalam 2 hari terakhir. Diantara kejang pasien dapat sadar. Namun, pasien bisa menilai bahwa dirinya akan mendapatkan serangan kejang
Kejang seperti ini sudah dialami pasien sejak umur 1 tahun. Dan keluarga pasien mengetahui bahwa pasien telah mengidap epilepsy dari keterangan dokter.
Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Nafsu makan baik, BAB lancar, BAK lancar.
Dalam riwayat pengobatan pasien sudah mengobati obat anti epilepsy sejak umur 1 tahun. Namun, riwayat putus obat sering terjadi karena ketidak tahuan pengobatan. Obat yang digunakan 2 macam namun tidak tahu apa nama obatnya.
RPD… Kejang Demam (+) ketika usia 1 tahun, Trauma (+) umur 9 bulan jatuh dari ayunan
nenek pasien Riwayat masuk ICU 2x karena kejang.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami kejang
Lingkungan anak hiperaktif dalam komunikasi anak jarang masuk sekolah karena sering
kejang jikadi sekolah.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tidak gelisah dan rewel Kesadaran : Komposmentis Vital Sign : Nadi : 80x/i reguler, cukup Nafas : 30x/i, reguler Suhu : 37,8 oC BB : 24 kg
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-) Kepala : Mesosefal. Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah
dicabut. Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)Sclera : Tidak ikterikPupil : Bulat, isokhor Ɵ 3 mm/ 3 mmReflek cahaya : +/+
Telinga : Sekret -/- Hidung : Sekret -/-, tidak ada tanda-
tanda perdarahan Mulut
Bibir : BasahTonsil : T2-T2, hiperemisFaring : hiperemis
Pemeriksaan leher :pembesaran KGB tidak adaKaku kuduk tidak ditemukan.
Paru-paru• Inspeksi : bentuk dada normal, gerak
nafas simetris, retraksi (-)• Palpasi : Fremitus kiri = kanan• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : Iktus kordis tak teraba • Perkusi : Batas jantung dalam batas
normal• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler,
bising jantung (-)
Abdomen• Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)• Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-)• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitourinarius : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 2 ”
Refleks : Tanda Rangsang meningeal : kaku kuduk (-),
burdzinski I (-), burdzinski II (-), kernique (-), laseque (-)
Refleks Patologis : R. Openheim -/-, R. Hoffman -/-, R. Tromer -/-, R. Babinski -/-, R. Schaffer -/-
Refleks fisiologis : Refleks biseps +/+, Refleks triseps +/+, Refleks patella +/+, Refleks achilles +/+
LABORATORIUMLaboratorium 22 November 2012
Darah lengkap Hemoglobin 14,2 gr/dL Hematokrit 40,6 % Leukosit 9.200 Eritrosit 4,92 juta/µL Trombosit 472.000 µL Golongan Darah O
DIAGNOSIS KERJA
Epilepsi General (seizure)
PEMERIKSAAN ANJURAN• EEG• CT Scan• Pungsi lumbal TERAPI IVFD KAEN 1B 14 tetes/mnt makro Inj Cefotaxim 350 mg / 8 jam Inj Piracetam 167 mg/ 24 jam Inj Pental 30 mg/ 12 jam Bila kejang: Inj Diazepam 10mg diencerkan 5 cc
Aquabidest
PROGNOSIS QUO AD VITAM : Dubia et Bonam
Tinjauan Pustaka
DEFINISI Epilepsi adalah gangguan kronik otak
dengan ciri timbulnya gejala-gejala yang datang dalam serangan, berulang-ulang yang disebabkan lepas muatan listrik abnormal sel-sel syaraf otak, yang bersifat reversibel dengan berbagai etiologi.
Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. FK UI. 2000. Hal 27
Epilepsi
Riwayat sedikitnya satu bangkitan epileptik sebelumnya
Perubahan di otak yang meningkatkan kecenderungan terjadinya bangkitan selanjutnya
Berhubungan dengan gangguan pada faktor neurobiologis, kognitif, psikologis, dan konsekuensi sosial yang ditimbulkan.
Bangkitan epileptik
gejala yang timbul sepintas (transien) akibat aktivitas neuron yang berlebihan atau sinkron yang terjadi di otak, timbul secara tiba-tiba dan menghilang secara tiba-tiba pula.
Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. FK UI. 2000. Hal 27
EPIDEMIOLOGI semua ras di dunia >>> negara berkembang. Penderita laki-laki >>> wanita >>> anak pertama bayi dan anak-anak dewasa muda dan pertengahan kelompok usia lanjut
KLASIFIKASII. Bangkitan Parsial Bangkitan Parsial Sederhana (tanpa gangguan kesadaran) Bangkitan Parsial Kompleks (dengan gangguan kesadaran) Bangkitan Umum Sekunder (tonik-klonik, tonik atau klonik )
II. Bangkitan Umum (konvulsi atau non-konvulsi) Bangkitan lena Bangkitan mioklonik Bangkitan tonik Bangkitan atonik Bangkitan klonik Bangkitan tonik-klonik
III. Bangkitan Epileptik yang tidak tergolongkan
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
ETIOLOGI
IDIOPATIK SIMPTOMATIK KRIPTOGENIK
PATOFISIOLOGI Ggn membran sel neuron Gangguan fungsi neuron-neuron otak dan
transmisi pada sinaps fungsi jaringan neuron penghambat kurang
optimal hingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan.
fungsi jaringan neuron eksitatorik berlebihan hingga terjadi pelepasan impuls epileptik berlebihan juga
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
GEJALA• EPILEPSI UMUMMAJOR :
Grand Mal : hilang kesadaran dan bangkitan tonik-klonikaktivitas vegetatif seperti berkeringat, midriasis pupil, refleks cahaya negatif, mulut berbuih, dan sianosis.
MINOR : anak sebelum pubertas (4-5 tahun). Bangkitan berupa kehilangan kesadaran yang berlangsung tak lebih dari 10 menit. Sikap berdiri atau duduk sering kali masih dapat dipertahankan. Kadang-kadang terlihat gerakan alis, kelopak dan bola mata
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
Bangkitan mioklonus• gerakan involunter misalnya anggukan kepala,
fleksi lengan yang terjadi berulang-ulang, • bangkitan terjadi demikian cepatnya sehingga
sukar diketahui apakah ada kehilangan kesadaran atau tidak
Bangkitan akinetik• Kehilangan kelola sikap tubuh karena
menurunnya tonus otot dengan tiba-tiba dan cepat sehingga penderita jatuh atau mencari pegangan dan kemudian dapat berdiri kembali
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
Spasme Infantil• gerakan kepala ke atas dan kedepan,
lengan ekstensi, tungkai tertarik keatas, kadang-kadang disertai tangisan atau teriakan, miosis atau midriasis pupil, sianosis dan berkeringat.
Bangkitan motorik• Bangkitan kejang pada salah satu atau
sebagian anggota badan tanpa disertai dengan hilangnya kesadaran
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
• Epilepsi Parsial
Bangkitan Sensorik
Gejala kesemutan, nyeri pada salah satu bagian tubuh, perasaan posisi abnormal atau perasaan kehilangan salah satu anggota badan.
Epilepsi lobus temporalis
Kesadaran hilang sejenak, Gejala fokalisasi yang terdiri dari halusinasi dan automatisme yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa jam.
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
DIAGNOSISANAMNESIS Pola atau bentuk bangkitan Lama bangkitan Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan Frekuensi bangkitan Faktor pencetus Ada atau tidak adanya penyakit lain yang diderita
sekarang Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama Riwayat pada saat dalam kandungan, persalinan
dan perkembangan bayi atau anak Riwayat terapi epilepsi sebelumnya Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara
PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS• Pemeriksaan secara pediatris dan
neurologis. • Diperiksa keadaan umum, tanda-tanda vital, • Tanda-tanda dari gangguan yang
berhubungan dengan epilepsi, misalnya trauma kepala, infeksi telinga atau sinusitis, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus
• Pada pemeriksaan neurologis diperhatikan kesadaran, kecakapan, motoris dan mental, tingkah laku,
• Berbagai gejala proses intrakranium, fundus okuli, penglihatan, pendengaran, saraf otak lain,
• Sistem motorik (kelumpuhan, trofik, tonus, gerakan tidak terkendali, koordinasi, ataksia),
• Sistem sensorik (parastesia, hipestesia, anastesia), refleks fisiologis dan patologis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG EEG PENCITRAAN OTAK --- CT SCAN LABORATORIUM :
Pemeriksaan darah rutin
Elektrolit, kadar gula, fungsi hati, fungsi ginjal.
Pemeriksaan cairan serebrospinal,
PENATALAKSANAAN
TERAPI KAUSAL TERAPI MEDIKAMENTOSA
TERAPI MEDIKAMENTOSA1. Obat-obat anti epilepsi mulai diberikan bila: Diagnosis epilepsi telah ditegakkan Pasien, terutama keluarga pasien telah menerima penjelasan
tentang tujuan pengobatan Pasien maupun keluarganya telah diberitahu tentang
kemungkinan efek samping obat anti epilepsi yang akan timbul.
2. Terapi dimulai dengan monoterapi.
3. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai mencapai dosis efektif.
•
4. Bila dengan pemberian dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan obat anti epilepsi kedua. Bila obat anti epilepsi telah mencapai kadar terapi maka obat anti epilepsi pertama diturunkan bertahan (tapering off), perlahan-lahan.
5. Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua obat anti epilepsi pertama.
6.Pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila:
Dijumpai fokus epilepsi yang luas pada EEG Pada pemeriksaan CT scan atau MRI
dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya neoplasma otak, AVM, abses otak, ensefalitis herpes
Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak
Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)
Riwayat bangkitan simptomatik Riwayat trauma kepala terutama yang disertai
penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP Bangkitan pertama berupa status epileptikus.
7. Efek samping obat-obat anti epilepsi perlu diperhatikan, demikian pula halnya dengan interaksi farmakokinetik antar obat anti epilepsi.
OAE
Hidantoin : Fenitoin Barbiturat : Fenobarbital Benzodiazepin : Diazepam Suksinimid : etosuksimid Sodium valproat karbamazepin
Penghentian obat antiepilepsiSyarat umum untuk menghentikan pemberian
obat antiepilepsi : Pasien menjalani terapi secara teratur dan
telah bebas dari bangkitan selama minimal dua tahun
Gambaran EEG normal Dilakukan secara bertahap, pada umumnya
25% dari dosis semula setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan
Penghentian dimulai dari satu obat antiepilepsi yang bukan utama.
PEMBAHASAN• Dari anamnesa dapat disimpulkan bahwa
pasien mengidap epilepsi, yang disimpulkan dari riwayat kejang pasien, dimana kejang tidak didahului demam, kejang pertama tersebut terjadi pada usia 1 tahun dan kejang berlangsung lama.
• Pasien mendapat terapi rumatan atas keluhan tersebut.
• Etiologi epilepsi pada pasien tidak diketahui.
• Etiologi kambuhnya serangan epileptik pada pasien ini dipikirkan karena tidak dikonsumsinya obat antikonvulsan secara teratur
Perlu pemeriksaan CT Scan untuk menemukan apakah ada kelainan pada intrakranial pasien, dan pungsi lumbal untuk mengetahui apakah terdapat infeksi SSP, selanjutnya perlu diberikan terapi rumatan untuk mencegah kambuhnya kejang.
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. Media Aesculpius, FK UI. 2000. Hal 27.
Markam, Soemarmo. Penuntun Neurologi. Jakarta: Binarupa Aksara