7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
1/24
Diabetes Mellitus Tipe 1 pada Anak
Kelompok F2 :
Vivi Silfia 102009064
Yogi Priambada 102009135
Rudy Hermawan Cokrohandoyo 102010097
Ellen Seprilia Sujiman 102010105
Alvina Mulya Nanta 102010185
Piter Pical 102010235
Mia Ckristina 102010277
Muhammad Afiq Bin Abd. Malek 102010367
Che Wan Nur Hajar Binti Saimi 102010368
MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11470
JAKARTA
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
2/24
1
Pendahuluan
Istilah diabetes mellitus berasal dari bahasa Yunani yaitu diabetes yang berarti sypon
menunjukan pembentukan urine yang berlebihan, dan mellitus berasal dari kata meli yang
berarti madu. Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat ganguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik
pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis pada
pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Banyak orang pada awalnya tidak tahu bahwa
mereka menderita diabetes. 1
Diabetes melitus adalah salah satu penyakit kronik yang paling sering mengenai anak di
Amerika Serikat, dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang
dewasa. Walaupun sebagian besar morbiditas dan mortalitas yang telah diketahui berkaitan
dengan diabetes melitus terjadi akibat penyulit jangka-panjang selama masa dewasa, tetapi
upaya untuk menangani diabetes selama masa kanak-kanak merupakan faktir penting untuk
menurunkan peningkatan morbiditas dan mortalitas jangka-panjang ini serta memperbaiki
kualitas hidup anak yang terjangkit diabetes melitus. Penatalaksanaan diabetes yang optimal
pada masa anak-anak dan remaja merupakan tantangan yang cukup besar bagi pasien,
keluarga, maupun petugas kesehatan. Diabetes sering digunakan sebagai model pada masa
anak karena psikososial penangan penyakit kronik pada masa anak karena penyakit ini
bersifat kronik dan memiliki kompleksitas penanganan yang tidak sempurna. 2
Diabetes melitus bukan salah satu wujud tunggal tetapi agaknya merupakan kelompok
kelainan heterogen yang ada perbedaan pola genetik serta mekanisme patofisiologi dan
etiologi lain yang membebakan gangguan toleransi glukosa. Kelompok Data Diabetes
Nasional telah mengajukan klasifikasi diabetes dan kategori lain intoleransi glukosa
berdasarkan pengetahuan masa kini. Klasifikasi ini telah didukung dan diterima oleh berbagai
asosiasi diabetes diseluruh dunia serta oleh dan beberapa bentuk intoleransi karbohidrat telah
dikenali.1
Skenario
Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 6 tahun kepoliklinik karena anaknya
sering kencing. Dalam satu hari, anaknya dapat kencing lebih dari 10x.
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
3/24
2
Anamnesis
Merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan
petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit si pasien. Riwayat
penyakit meruapakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal
yang diceritakan penderita.3
1. Keluhan utamaYaitu gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga
mendorong ia untuk dating berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan
tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai
evaluasi pasien.3 Keluhan utama berdasarkan kasus :
- Anak perempuan, 6 tahun, mengalami sering BAK.2. Riwayat penyakit sekarang- Kasus : Dalam satu hari dapat BAK lebih dari 10x.- Sejak kapan mengalami sering BAK?- Apakah saat malam hari si anak sering terbangun untuk BAK?- Apakan si anak sampai mengompol?- Bagaimana nafsu makan si anak?- Apakah ada penurunan berat badan?- Apakah si anak sering merasa gatal?- Apakah si anak masih aktif bermain?- Ada polidipsia, poliuria, polifagia, nokturia, enuresis, dan anak lemah (malaise);
riwayat penurunan berat badan dalam beberapa waktu terakhir yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya, Nyeri perut, mual, muntah, diare, Dehidrasi, hiperpnea, napas
berbau aseton, syok dengan atau tanpa koma.
3. Riwayat penyakit dahulu4. Riwayat penyakit keluarga: apakah di keluarga ada yang menderita diabetes? Atau
penyakit lainnya misalnya Penyakit jantung, ginjal, asma, alergi.
5. Riwayat sosial: bagaimana kehidupan si anak tersebut, tinggal dimana, bagaimanapergaulannya.
6. Riwayat kehamilan/kelahiran: apakah selama hamil rutin kontrol ke bidan atau dokter,konsumsi obat selama hamil, atau memiliki keluhan-keluhan lain selama kehamilan.
Bagaimana saat lahir apakah spontan atau sectio, apakah waktu lahir cukup bulan atau
tidak, dimana melahirkannya di bidan, dokter, atau mungkin jasa paraji, berapa berat
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
4/24
3
badan lahir, panjang badan lahir, apakah langsung menangis, adakah tanda sianosis
atau ikterus saat lahir.
7. Riwayat tumbuh kembang8. Riwayat nutrisi: bagaimana asupan makanannya, apakah gizi mencukupi atau tidak,
nafsu makannya bagaimana.
9. Riwayat imunisasi: hepatitis B, polio, BCG, DPT, campakPemeriksaan Fisik
Adapun pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi:4
1. Keadaan umum : apakah tampak sakit ringan, sakit sedang, sakit berat.2. Kesadaran : compos mentis, somnolen, koma.3. Tekanan darah dan suhu tubuh4. Frekuensi nadi (frekuensi, reguler/tidak, sama /tidak di keempat ekstremitas)5. Frekuensi nafas (frekuensi? Reguler? Kedalaman? tipe torakoabdominal,
abdominotorakal? Kussmaul? Penggunaan otot bantu napas?)
6. Kepala : normosefal? deformitas?7. Rambut : warna? penyebaran merata? mudah dicabut?8. Mata : pupil? konjungtiva pucat? sklera ikterik?9. THT dan Mulut10.Leher : kaku kuduk?, tiroid dan KGB membesar?11.Paru : Inspeksi (ekspansi dada simetris statis-dinamis? retraksi dinding dada?
retraksi suprasternal? penggunaan otot bantu napas?); Palpasi ( ekspansi dada simetris?
fremitus kanan-kiri?); Perkusi (sonor/redup/pekak); Auskultasi: (vesikular? Ronkhi?
Wheezing?)
12. Jantung : Inspeksi (iktus kordis terlihat?); Palpasi (iktus kordis teraba?); Perkusi(batas jantung); Auskultasi bunyi jantung, murmur? Gallop?)
13.Abdomen : Inspeksi (bentuk? Distensi?); Palpasi (hati, limpa nyeri tekan, turgor,massa?); Perkusi (timpani); Auskultasi (bising usus)
14.Genitalia &Anus15.Ekstremitas : hangat? Edema? Lesi?16.Status neurologi : Spasme? refleks fisiologis ? refleks patologis ?17.Status gizi : BB & TB, IMT, BB/U, TB/U, BB/TB
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
5/24
4
Working Diagnosis
Anak berusia 6 tahun menderita Diabetes Melitus Juvenilis atau Tipe 1.
Diabetes melitus tipe I, kedaan ini ditandai dengan insulinopenia berat dan ketegantugan pada
insulin eksogen untuk mencegah ketosis dan agar tetap hidup, karenanya diabetes ini disebut
juga diabetes melitus tergantung insulin (IDDM). Riwayat alamiahnya penyakit ini
menunjukkan bahwa ada fase tidak tergantung insulin, preketotik, baik sebelum dan setelah
diagnosis awal. Meskipun mulainya terjadi terutama pada masa anak, penyakit ini dapat
timbul pada usia kapanpun. Karenanya, istilah seperti diabetes juvenil, diabetes cenderung
ketosis, dan diabetes rapuh harus dihilangkan diganti diabetes tipe I atau IDDM. Diabetes
tipe I secara jelas berbeda karena hubungannya dengan antigen histokopatibilitas (HLA),
adanya antibody terhadap komponen sitoplasma dan komponen sel permukaan sel pulau
dalam sirkulasi, antibody terhadap insulin pada tidak ada pemajanan terhadap injeksi insulin
eksogen sebelumnya, antibody terhadap asam glutamate dekarboksilase (glutamic acid
decarboxylase [GAD]), enzim yang mengubah asam glutamate menjadi asam gamma
aminobutirat (gamma aminobutyric acid [GABA]), ditemukan secara berlebihan pada inervasi
pulau pancreas, infiltrasi limfosit pulau pada awal peyakit, diabetes pada anak adalah
tegantung insulin dan masuk dalam kartegori tipe I. 5
Differential Diagnosis
Diabetes Insipidus
Diabetes insipidus ialah keadaan klinis dengan gejala poliuria yang tidak dapat dikendalikan
dan disertai polidipsia.5,6
Penyebab
1. Kelainan organis. Dalam hal ini didapatkan kerusakan di daerah hipofisis posterior atauhipotalamus. Kerusakan ini terjadi sebagai akibat dari operasi (hanya sementara), trauma
kapitis, penyakit infeksi (meningitis, ensefalitis, tubeculosis, lues), tumor atau kista di
daerah khiasma optika, infundibulum, ventrikel III, atau korpus pinealis, xantomatosis
(Hand-Schuller-Christian), leukimia, Hodgkin, pelagra, sindrom Laurence-Moon-Riedel
dan lain-lain. Pengobatan dengan pitresin akan berhasil pada golongan ini.
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
6/24
5
2. Kelainan ginjal (diabetes insipidus nefrogenik). Kelainan terletak pada ginjal, yaitu padatubulus yang peka terhadap hormon antidiuretik penyebab. Sering disertai retardasi
mental. Pengobatan dengan pitresin tidak akan berhasil.
3. Idiopatik. Dalam hal ini tidak ditemukan kelainan walaupun gejala ada dan pengobatandengan pitresin memeperlihatkan perbaikan klinis. Mungkin pada kelainan ini terdapat
faktor keturunan.
Gejala sering mulai pada masa bayi, tetapi tidak hilang selama hidup, tanpa mengganggu
kesehatan dan memepengaruhi umur penderita.
Gejala Klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah poliuria, dan polidipsia. Poliuria ialah primer dan untuk
mengimbanginya penderita akan minum banyak (polidipsia). Pada anak, diuresis biasanya di
antara 5-10 liter dengan berat jenis urin di bawah 1.005. pada bayi kecil yang diberikan
minum seperti biasa akan tampak kegelisahan yang terus-menerus dan kemudian timbul
dehidrasi, panas tinggi, dan kadang-kadang renjatan. Untuk menghindari ini kita berikan air
dalam jumlah besar, sebaiknya air biasa. Gejala lain ialah lekas marah, sangat letih, dan
keadaan gizi kurang. Enuresis bisa merupakan gejala dini penyakit ini. Kulit biasanya kering,
karena anak ini tidak berkeringat. Sering terdapat gejala tambahan seperti obesitas atau
kaheksia, gangguan pertumbuhan, pubertas prekoks, gangguan emosional, tetapi ini
tergantung pada letak lesi di otak.5,6
Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan lainnya 7
1. Jumlah dan berat jenis urin. Biasanya didapatkan lebih dari 4 liter dan berat jenis x 1.005.pada keadaan dehidrasi berat jenis urin tidak melebihi 1.007.
2. Masukan air. Diukur jumlah minum kalau diberi kesempatan bebas.3. Uji haus. Dilihat berapa lama penderita bisa tahan tampa minum. Biasanya tidak lama,
anak menjadi gelisah, banyak kecing, dan terjadi bahaya dehidrasi. Berat jenis urin tetap
rendah, sedangkan pada compulsive water drinkers berat jenis urin akan naik.
4. Uji Hicky-Hare. Cairan NaCl hipertonis diberikan intravena dan akan menunjukkanbagaimana respons osmoreseptor dan daya pembuatan ADH.
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
7/24
6
5. Uji Nikotin. Produksi vasopresin oleh sel hipotalamus langsung dirangsang oleh nikotin.Obat yang dipakai adalah nikotin salisilat secara intravena. Akibat sampingnya adalah
mual dan muntah.
6. Uji Vasopresin. Pemeriksaan ini untuk membuktikan bahwa ginjal dapat memberikanrespons terhadap ADH.5,6
Diabetes Melitus Tipe II
Sifat herediter diabetes tipe II lebih kuat dibandingkan diabetes tipe I. Walaupun sifat
herediter diabetes tipe II kuat, tapi belum ada etiologi tunggal yang ditetapkan sebagai
etiologi penyakit ini. Diabetes tipe II merupakan suatu penyakit heterogen yang kemungkinan
besar terjadinya akibat berbagai etiologi genetik dan lingkungan. Penderita diabetes tipe II
yang bermanifestasi sejak masa kanak-kanak cenderung termasuk dalam dua kategori. Yang
pertama diberi nama maturity-onset diabetes of youth (MODY). Diabetes tipe II
bermanifestasi pada usia muda (biasanya kurang dari 25 tahun dan sering pada masa remaja).
Pola pewarisan tampaknya bersifat dominan autosomal, biasanya dengan tranmisi vertikal
melalui banyak generasi dan tidak ada generasi yang terlewat. Namun gambaran klinis
mungkin bersifat ringan dan tanpa gejala, dan sebagian individu yang terkena dalam keluarga
mungkin memerlukan pemeriksaan spesifik (misalnya, uji toleransi glukosa) untukmemastikan diagnosis.8
Bentuk lain diabetes tipe II yang muncul sejak masa kanak-kanak ditemukan di kalangan
Amerika-Afrika. Manifestasi yang serupa dengan diabetes tipe I, yaitu awitan ketosis atau
ketoasidosis diabetes pada masa kanak-kanak dan tanpa riwayat diabetes melitus dalam
keluarga, tetapi kemudian cenderung berespons seperti diabetes tipe II. Pola herediter bentuk
diabetes ini tidak diketahui, dan saat ini belum ditemukan adanya penanda genetik.
Diabetes melitus dapat terjadi karena berbagai etiologiyang ditentukan secara genetis.
Etiologi tersebut mungkin berupa mutasi gen insulin yang menyebabkan ketidakmampuan
untuk menghasilkan insulin atau menghasilkan molekul insulin yang abnormalyang kurang
atau tidak memiliki aktivitas biologik. Besar kemungkinannya bahwa kelainan-kelainan
genetik tersebut memang merupakan etiologi bagi sebagian kasus diabetes tipe II; namun
mungkin tiap-tiap kelainan tersebut hanya merupakan penyebab dari sebagian kecil pasien
diabetes tipe II.5,6
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
8/24
7
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi traktus uranarius ialah keadaan di mana kuman bertumbuh dan berkembang biak di
dalam traktur urinarius dengan jumlah yang jumlah yang bermakna.
Etiologi
Bakteri penyebab yang paling sering ialah golongan Enterobactericeae yang berasal dari
daerah perineum atau traktus intestinal. E.coli merupakan penyebab 70-80% pada infeksi
traktur urinarius yang biasa. Kuman lain yang sering ditemukan adalah golongan Klebsiella;
Proteus; Enterobacter; Pseudomonas; Streptococcus dan golongan Staphylococcus.9
Gejala Klinis
ITU dapat berlangsung dengan gejala (simtomatis) atau tanpa gejala (asimtomatis). Pada
yang simtomatis, makin muda usia anak, gejala klinis makin tidak khas. Pada bayi baru lahir
gejala yang ditemukan dapat berupa demam, malas minum, ikterus, hambatan pertumbuhan
atau tanda-tanda sepsis. Pada masa bayi, gejala yang sering berupa panas yang tidak jelas
penyebabnya, nafsu makan yang berkurang, gangguan pertumbuhan, kadang-kadang diare
atau kencing yang sangat berbau. Pada usia prasekolah gejala klinis sering berupa sakit perut,
muntah, demam, sering kencing, dan ngompol. Pada usia sekolah gejala spesifik makin nyataberupa ngompol. Pada usia sekolah, gejala spesifik makin nyata berupa ngompol, sering
kencing, sakit waktu kencing, atau sakit pinggang.
Pada infeksi yang kronis atau kambuh berulang dapat terjadi tanda-tanda gagal ginjal
menahun atau hipertensi serta gangguan pertumbuhan. Infeksi yang asimtomatis pada
umumnya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin seorang anak atau pada
kegiatan penyaringan ITU pada anak sekolah.1,5,6
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria,
polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup
untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl
juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM,
hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untukmenegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
9/24
8
sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah
sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO)
yang abnormal.7
1. Pemeriksaan laboratoriuma. Glukosa:
- Kadar glukosa plasma puasa diatas 126 mg/dL (7,8 mmol/L) pada lebih dari satupemeriksaan baik diamnbil pada pagi hari sesudah puasa semalaman.
- Kadar glukosa plasma sewaktu diatas 200 mg/Dl (11,1 mmol/L). Glukosa plasmasewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan
waktu makan terakhir.
b. Pada individu asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa darah puasa danpeningkatan kadar glukosa darah yang menetap selama dilakukan tes toleransi
glukosa oral (TTGO/OPGTT) yang dilakukan lebih dari 1 kali.
Cara pemeriksaan TTGO adalah :
1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.4. Periksa glukosa darah5. Berikan glukosa 75g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5
menit.
6. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. 5
WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti di atas, tetapi di Indonesia hanya
memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja. Sedangkan, TTGO pada anak seringkali
tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas. 5
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
10/24
9
Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan
penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) 7
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena
Darah Kapiler
Kadar glukosa darah puasa
Plasma vena
Darah Kapiler
110
c. Hiperglikemia: pemeriksaan kadar gula darah puasa dan pascaprandia. Normal,puasa (Follin_W): 70-100 mg%.GGT. 8
d. KetonuriaDalam keadaan tidak ada insulin dalam jumlah cukup, maka tiga badan keton"
utama dibentuk dan diekskresi ke dalam kemih: asam -hidroksibutirat, asam
asetoasetat, dan aseton. Produk-produk komersil untuk menguji adanya keton
dalam kemih kini tersedia. Tablet Acetest, Ketostix, dan Keto-Diastix
menggunakan suatu reaksi nitroprusida yang hanya mengukur aseton dan
asetoasetat. Dengan demikian, uji-uji ini dapat keliru mengarahkan bila asam -
hidroksibutirat merupakan metabolit yang dominan. 8
Kondisi-kondisi lain di samping ketoasidosis diabetik dapat menyebabkan badan-
badan keton tampil dalam kemih; antara lain kelaparan, diet tinggi lemak,
ketoasidosis alkoholik, demam, dan kondisi lain di mana kebutuhan metabolik
meningkat.
5
e. ProteinuriaProteinuria seperti yang ditemukan pada pemeriksaan carik celup rutin seringkali
menjadi tanda pertama komplikasi diabetes pada ginjal. Jika proteinuria terdeteksi,
maka perlu dilakukan analisis kumpulan kemih 24 jam untuk menentukan derajat
proteinuria (individu normal mengekskresikan < 30 mg protein per hari) dan laju
ekskresi kreatinin kemih; pada saat yang sama, kadar kreatinin serum perlu
ditentukan sehingga bersihan kreatinin (suatu perkiraan dari laju filtrasi glomerulus)
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
11/24
10
dapat dihitung. Pada beberapa kasus kelak terjadi proteinuria yang berat (3-5 g/hari)
dengan gejala-gejala sindroma nefrotik lain seperti edema, hipoalbuminemia, dan
hiperkolesterolemia.5
f. Gangguan keseimbangan elektrolit, pCO2 menurun, pH menurun. 5Epidemiologi
Diabetes melitus Tipe I adalah gangguan endokrin pediatric tersering, yang mengenai sekitar
1 dari terhadap diabetes bervariasi dalam populasi etnik. Insidens tahunan pada anak berkisar
30:100.000 pada populasi Skandinavia sampai rendah sebesar 1:100.000 di Jepang. Di
Amerika Serikat, insidens tahunan sekitar 15:100.000. prevelensi DMI di Amerika Serikat
paling tinggi di antara orang Kaukasia Amerika Serikat lebih rendah pada Afrika Amerika
serta Hispanik Amerika. 10
Determinan genetik memainkan peran pada kerentanan terhadap DMI, walaupun cara
pewarisannya adalah yang kompleks dan mungkin multigenik. Saudara kandung atau anak
kandung pasien diabetes memiliki resiko menderia diabetes sebesar 3-6%, kembari indentik
memiliki resiko 30-50%. Fakor genetik tidak sepenuhya menyebabkan kerentanan terhadap
DMI, faktor lingkungan juga mempunyai peran. 10
Hubungan ketentanan DMI dengan antigen leukosit manusia pada kromosom 6 merupakan
determinan kerentanan yang paling kuat, yang memyebabkan sekitar 40% pewarisan DMI
familial. Alel HLA tertentu (HLA DR3 dan DR4) telah dibuktikan meingkatkan resiko
perkembangan DMI, sedangkan HLA tertentu lain telah ditemukan menggunakan pengaruh
protektif. Lebih dari 90% anak dengan DMI memiliki alel HLA DR3, DR4, atau keduanya.
Daerah V dengan insulin pada kromosom 11 juga telah dikaitkan dnegan kerentanan DMI,
dan terdapat beberapa bukti adanya hubungan sedikitnya 18 lokus lain dengan DMI. 11
Etiologi
Penyebab dasar temuan-temuan klinis awal pada bentuk diabetes dominan ini pada masa anak
adalah sekresi insulin yang menurun tajam. Meskipun kadar basal insulin dalam darah dapat
normal pada penderita yang baru didiagnosis, produksi insulin dalam responsnya terhadap
bergbagai sekretagoga yang kuat diturunkan dan biasanya hilang setelah berbulan-bulan atau
bertahun-tahun, jarang melebihi 5 tahun. Pada penderita tertentu yang dianggap beresiko
tinggi terhadap perkembangan diabetes tipe I, seperti kembar identik yang tidak terkena
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
12/24
11
diabetes, penurunan progresif pada kapasitas mengsekresi insulin telag diketahui selam
berbulan-bulan sampai bertahun-tahun sebelum muncul gejala diabetes klinis, yang biasanya
menjadi namak pada waktu cadangan sekresi insulin 20% atau berkurang dari normal. 10
Sejumlah antigen yang berbeda terhadap antigen sel beta dapat dideteksi, termasuk antibody
sel pulau (islet cell antibodies [ICA]), autoantibody insulin (AAI), dan antibody terhadap
asam glutamat dekarboksilase (glutamic cid decarboxylase [GDA]). Penelitian anggota
keluarga pasien dengan DMI telah menunjukkan bahwa resiko untuk diabetes meningkat
sesuai jumlah antibodi yang dideteksi dengan serum. Pada individu dengan hanya satu
antibodi yang dapat dideteksi, resikonya hanya 10-15%, pada individu dengan tiga atau lebih
antibodi, resikonya menjadi 55-90%.
Begitu dimulai, proses destruktif autoimun diduga berlanjut sampai menghancurkan 80-90%
massa sel beta. Pada saat itu, sisa massa sel beta tidak cukup untuk mempertahankan kontrol
gula darah dan manifestasi klinis diabetes terjadi. 10,11
Patofisiologi
Gambar 1: Proses mekanisme autoimmune spesifik sel beta.
Diunduh dari: http://diskusikuliah.wordpress.com/2010/12/04/tentang-diabetes/
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
13/24
12
Bentuk diabetes ini terjadi karena kekurangan insulin yang berat akibat destruksi autoimun
sel- sel dalam pulau Langerhans pancreas (Isletcells). Diabetes tipe I paling sering terjadi
pada usia kanak- kanak, bermanifestasi pada usia pubertas, dan berjalan progresif mengikuti
pertambahan usia.
1. Mekanisme destruksi sel 10
Limfosit T bereaksi terhadap antigen sel- dan menyebabkan kerusakan sel. Sel- selT ini meliputi sel- sel T DC4+ dari subkelompok TH1 yang menyebabkan jejas
jaringan dengan mengaktifkan sel-sel makrofag, sementara sel- sel makrofag
menyebabkan kerusakan dalam bentuk respon hipersensitivitas tipe lambat yang khas.
Limfosit T sitotoksik CD8+ yang membunuh langsung sel dan juga menyekresi
sitokin yang mengaktifkan makrofag.
Sitokin yang diproduksi secara lokal merusak sel- sel . Di antara sitokin yang terlibatdalam jejas sel adalah IFN-, dihasilkan oleh sel 7 dan TNF serta IL1 yang diproduksi
oleh sel- sel makrofag yang diaktifkan selama reaksi imun.
Autoantibodi terhadap sel- sel pulau dan insulin juga terdeteksi dalam darah pada70% hingga 80% pasien. Autoantibodi tersebut bersifat reaktif dengan sejumlah
antigen sel , yang meliputi enzim glutamic acid decarboxylase (GAD). Pada anak-
anak yang rentan tapi belum menderita diabetes (misalnya, sanak keluarga pasien),
keberadaan antibodi terhadap sel pulau merupakan tanda prediktif untuk meramalkan
terjadinya DMTI.
2. Kerentanan genetik10
Diabetes tipe I memiliki pola korelasi genetik yang kompleks dengan sedikitnya 20lokus genetik yang berpotensi menimbulkan perubahan toleransi imun hospes yang
akhirnya menyebabkan autoimunitas. Sejauh ini korelasi genetik yang paling penting
terdapat antara diabetes tipe I dan lokus HLA-DR3 atau DR4. Alel tertentu di dalam
haplotipe ini seperti alel DQ1*0302 meperlihatkan korelasi dengan diabetes tipe I
yang derajatnya bahkan lebih besar lagi. Gen- gen non- MHC yang berkaitan dengan
kerentanan penyakit meliputi gen insulin itu sendiri dan gen yang mengkode reseptor
inhibisi sel- T CTLA-4.
3. Faktor lingkungan9
Beberapa virus terlibat sebagai pemicu potensial untuk terjadinya seranga autoimun;virus tersebut meliputi virus coxsackie, virus parotitis, virus campak, sitomegalovirus,
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
14/24
13
virus rubela dan mononukleosis infeksiosa. Salah satu postulat mengemukakan bahwa
virus- virus tersebut memproduksi protein yang mirip antigen- sendiri dan respons
imun terhadap protein virus bereaksi silang dengan jaringan sendiri (memikri
molekuler).
Manifestasi Klinis
Tanda klasik diabetes pada anak adalah riwayat poliuria, polidipsia, polifagia, dan
turunnya berat badan. Lama gejala-gejala ini bervariasi tetapi sering kurang dari 1 bulan.
Kunci untuk adanya poliuria mungkin mulainya enuresis pada anak yang dilatih buang air
sebelumnya. Mulainya secara diam-diam ditandai dengan lesu, lemah, dan turunnya berat
badan juga sangat lazim. Turunnya berat badan walaupun masukan diet ditambah dapatdengan mudah diterangkan dengan ilustrasi berikut; Rata-rata nak usia 10 tahun yang sehan
membutuhkan masukan kalori harian 2.000 kalori atau lebih, darinya sekitar 50% berasal dari
karbohidrat. Dengan perkembangan diabetes, kehilangan air dan glukosa harian dapat
menjadi masing-masing sebanyak 5L dan 250 g. Ini menggambarkan kehilangan 1.000 kalori
dalam urin, atau 50% dari rata-rata masukan kalori harian. Karenanya, walaupun masukan
makanan dan air kompensatoir anak meningkat, kalorinya tidak dapat digubakan, kehilangan
kalori berlebihan berlanjur, dan terjadi kenaikan katabolisme dan turunnya berat badan. 5
Infeksi kulit bernanah dan vaginitis monilia pada gading umur belasan tahun kadang-
kadang timbul pada waktu diagnosis diabetes. Infeksi ini jarang merupakan manifestasi klinis
diabetes satu-satunya pada anak, dan riwayat yang teliti akan selalu menunjukkan adanya
poliuria dan polidipsia. 5
Perjalanan klinis DM tipe 1 terbagi atas:6
1. Fase InisialDimulai saat timbulnya gejala sampai dengan ditegakkan diagnosis. Fase ini sering
didahului oleh infeksi, goncangan emosi maupun trauma fisik.
2. Fase PenyembuhanFase setelah beberapa hari diberikan pengobatan. Keadaan akut penyakit ini telah
teratasi dan sudah terdapat sensitivitas jaringan terhadap insulin.
3. Fase Remisi (Honeymoon period)
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
15/24
14
Fase ini khas pada penyandang DM tipe 1. Pada saat ini, kebutuhan insulin menurun
sehingga dapat terjadi hipoglikemia bila insulin tidak disesuaikan. Bila dengan dosis
insulin 0.1 IU/kg BB masih menyebabkan hipoglikemia maka pemberian insulin
harus dihentikan. Pada fase ini perlu observasi dan pemeriksaan urin reduksi secara
teratur untuk memantau keadaan penyakitnya. Fase ini berlangsung selama beberapa
minggu sampai beberapa bulan. Diperlukan penyuluhan pada penyandang DM atau
orangtua bahwa fase ini bukan berarti penyembuhan penyakitnya.
4. Fase IntensifikasiFase ini timbul 16-18 bulan setelah diagnosis ditegakan. Pada fase ini terjadi
kekurangan insulin endogen. 6
Ketoasidosis menyebabkan tanda awal banyak (sekitar 25%) anak diabetes. Manifestasi awal
mungkin relatif ringan dan terdiri atas muntah, poliuria, dan dehidrasi. Pada kasus-kasus yang
lebih lama dan berat, adanya pernapasan kussmaul, dan ada bau aseton pada pernapasannya.
Nyeri atau kekakuan perut dapat menyerupai apendisitis atau pankreatitis. Terjadi
ketumpulan otak dan akhirnya koma. Temuan-temuan laboratorium, meliputi glukosuria,
ketonuria, hiperglikemi, ketonemia, dan asidosis metabolik. Leukosistosis adalah lazim, dan
amylase serum nonspesifik dapat meningkatkan lipase serum biasanya tidak meningkat. Padamereka yang dengan nyeri perut, nyeri tidak boleh dianggap bahwa temuan ini merupakan
bukti perlunya gawat darurat pembedahan sebelum masa terapi cairan, elektrolit, insulin yang
sesuai telah dicoba untuk mengkoreksi dehidrasi dan asidosis, manifestasi perut sering hilang
setelah beberapa jam pengobatan tersebut. 7
Non-Medika Mentosa
Tujuan pengobatan ialah mengembalikan anak kepada kesehatan dan pertmbuhanyang mendekati normal. Hal yang penting ialah pertumbuhan dan perkembangannya dengan
memperhatikan kekuatan jasmani yang sebaiknya. Tidak boleh banyak berbeda dengan anak
normal. 12
1. Diet: makanan harus adekuat untuk pertumbuhan dan aktifitas normal dan cukupmengenyangkan. Sebaliknya makanan tidak banya berbeda dengan makanan anak lain
dan disesuaikan dengan makanan keluarga. Walaupun sekarang bayak penganut diet
bebas, ada baiknya anak diberikan bimbingan. Diet bebas berarti bahwa anak boleh
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
16/24
15
makan sesukanya pada waktu makan, tetapi tidak boleh berlebihan dan harus
menjauhkan diri dari makanan manis (gula-gula dan lain-lain) dan makanan yang
banyak mengandung karbohidrat.
Prinsip die ini ialah: 13
a. Kalori cukup untuk pertumbuhan dan aktifitas.b. Protein tidak kurang dari 2-3 gram/kkbb/hari.c. 40-50% daripada kalori terdiri dari karbohidrat.d. Cukup vitamin dan mineral.e. Seluruh keluarga sedapat-dapatnya ikut dalam diet ini. Penilaian terhadap diet
seorang anak ialah pertumbuhan dan cukup kenyangnya anak itu.
Medika Mentosa
Pengobatan insulin
Dalam jangka pendek, penatalaksanaan DM bertujuan untuk menghilangkan/mengurangi
keluhan/gejala DM. Sedangkan untuk tujuan jangka panjangnya adalah mencegah
komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan
insulin. Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam
bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Kriteria
pengendalian DM dapat dilihat pada tabel 1. 12
Tabel 1. Kriteria pengendalian diabetes melitus12
Baik Sedang Buruk
Glukosa darah plasma vena (mg/dl)
- puasa
-2 jam
80-109
110-159
110-139
160-199
>140
>200
HbA1c (%) 4-6 6-8 >8
Kolesterol total (mg/dl) 240
Kolesterol LDL
- tanpa PJK
- dengan PJK
129
Kolesterol HDL (mg/dl) >45 35-45
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
17/24
16
Trigliserida (mg/dl)
- tanpa PJK
- dengan PJK
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
18/24
17
3. Dapat terhindar dari komplikasi penyakitnya 9
Pada anak, ada beberapa tujuan khusus dalam penatalaksanaannya, yaitu diusahakan supaya
anak-anak :
1. Dapat tumbuh dan berkembang secara optimal2. Mengalami perkembangan emosional yang normal3. Mampu mempertahankan kadar glukosuria atau kadar glukosa darah serendah
mungkin tanpa menimbulkan gejala hipoglikemia
4. Tidak absen dari sekolah akibat penyakit dan mampu berpartisipasi dalam kegiatanfisik maupun sosial yang ada
5. Penyakitnya tidak dimanipulasi oleh penyandang DM, keluarga, maupun olehlingkungan
6. Mampu memberikan tanggung jawab kepada penyandang DM untuk mengurusdirinya sendiri sesuai dengan taraf usia dan intelegensinya. 9
Keadaan ideal yang ingin dicapai ialah penyandang DM tipe 1 dalam keadaan asimtomatik,
aktif, sehat, seimbang, dan dapat berpartisipasi dalam semua kegiatan sosial yang
diinginkannya serta mampu menghilangkan rasa takut terhadap terjadinya komplikasi.
Sasaran-sasaran ini dapat dicapai oleh sebagian besar penyandang DM maupun keluarganya
jika mereka memahami penyakitnya dan prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes. 7-9
Untuk mencapai tujuan ini penatalaksanaan dibagi menjadi :
1. Pemberian insulin2. Penatalaksanaan dietetik3. Latihan jasmani4. Edukasi5. Home monitoring(pemantauan mandiri )
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
19/24
18
Pemberian Insulin
Diabetes tipe 1 mutlak membutuhkan insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi
hormon insulin. Maka seumur hidupnya pasien harus mendapatkan terapi insulin untuk
mengatasi glukosa darah yang tinggi. Penghentian suntikan akan menimbulkan komplikasi
akut dan bisa fatal akibatnya. 12
Suntikan insulin untuk pengobatan diabetes dinamakan terapi insulin. Tujuan terapi ini
terutama untuk :
1. Mempertahankan glukosa darah dalam kadar yang normal atau mendekati normal.2. Menghambat kemungkinan timbulnya komplikasi kronis pada diabetes.
Keberhasilan terapi insulin juga tergantung terhadap gaya hidup seperti program diet
dan olahraga secara teratur. 12
Cara Kerja Insulin
Makanan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak. Glukosa terutama bersumber dari
karbohidrat walaupun protein dan lemak juga bisa menaikan glukosa. Karbohidrat dipecah
menjadi glukosa dan masuk ke peredaran darah, dan glukosa darah dapat meningkat. Secara
terus menerus pankreas melepaskan insulin pada saat makan atau tidak. Setelah makan,
glukosa meningkat di dalam peredaran darah dan pengeluaran insulin oleh pankreas juga
meningkat. Tugas pokok insulin adalah mengatur pengangkutan atau masuknya glukosa dari
darah ke dalam sel sehingga glukosa darah bisa turun. Jadi, insulin berperan dalam mengatur
kestabilan glukosa di dalam darah. Insulin juga bekerja di hati. Setelah makan, kadar insulin
meningkat dan membantu penimbunan glukosa di hati. Pada saat tidak makan, insulin turun.
Maka hati akan memecah glikogen menjadi glukosa dan masuk ke darah sehingga glukosa
darah dipertahankan tetap dalam kadar yang normal.12
Struktur kimia hormon insulin bisa rusak oleh proses pencernaan sehingga insulin tidak bisa
diberikan melalui tablet atau pil. Satu-satunya jalan pemberian insulin adalah melalui
suntikan, bisa suntikan di bawah kulit (subcutan/sc), suntikan ke dalam otot
(intramuscular/im), atau suntukan ke dalam pembuluh vena (intravena/iv). Ada pula yang
dipakai secara terus menerus dengan pompa (insulin pump/CSII) atau sistem tembak (tekan
semprot) ke dalam kulit (insulin medijector).
12
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
20/24
19
Enam tipe insulin berdasarkan mulain kerja, puncak, dan lama kerja insulin tersebut, yakni :
1. Insulin Keja Cepat (Short-acting Insulin)2. Insulin Kerja Sangat Cepat (Quick-Acting Insulin)3. Insulin Kerja Sedang (Intermediate-Acting Insulin)4. Mixed Insulin5. Insulin Kerja Panjang (Long-Acting Insulin)6. Insulin Kerja Sangat Panjang (Very Long Acting Insulin)
Tabel 2. Insulin yang Tersedia dan yang Akan Tersedia di Indonesia9
Tipe Insulin Mulai Kerja Puncak Lama Kerja
Ultra Short Acting (Quick-Acting, Rapid
Acting)Insulin Analogues
Insulin Aspart (NovoRapid, Novolog)
Insulin Lispro (Humalog)
15-30 min 60-90 min 3-5 hr
Short-Acting (Soluble, Neutral)
Insulin Reguler, Actrapid, Humulin R
30-60 min 2-4 hr 6-8 hr
I ntermediate-Acting (I sophane)
Insulatard, Humulin N, NPH
1-2 hr 4-8 hr 16-24 hr
Long-Acting Insul in (Z inc-based)
Monotard, Humulin Lente, Humulin Zn
1-3 hr 4-12 hr 16-24 hr
Very Long Acting I nsuli n
Insulin Glargine (Lantus)
Insulin Detemir (Levemir)
2-4 hr 4-24hr
(nopeak)
24-36 hr
Mixed Insulin(Short + Intermedidiate-Acting
Insulin)
Mixtard 30/70, NovoMix, Humulin 30/70
30 min 2-8 hr 24 hr
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
21/24
20
Komplikasi
Komplikasi jangka pendek (akut) yang sering terjadi : hipoglikemia dan ketoasidosis.
Komplikasi jangka panjang biasanya terjadi setelah tahun ke-5, berupa : nefropati, neuropati,
dan retinopati. Nefropati diabetik dijumpai pada 1 diantara 3 penderita DM tipe 1. Diagnosis
dini dan pengobatan dini penting sekali untuk : 9
1. mengurangi terjadinya gagal ginjal berat, yang memerlukan dialisis.2. menunda end stage renal disease dan dengan ini memperpanjang umur penderita.
Adanya mikroalbuminuria merupakan parameter yang paling sensitif untuk identifikasi
penderita resiko tinggi untuk nefropati diabetik. Mikroalbuminuria mendahului
makroalbuminuria. Pada anak dengan DM tipe-1 selama > 5 tahun, dianjurkan skrining
mikroalbuminuria 1x/tahun. Bila tes positif, maka dianjurkan lebih sering dilakukan
pemeriksaan. Bila didapatkan hipertensi pada penderita DM tipe-1, biasanya disertai
terjadinya nefropati diabetik.
Prognosis
Sebelum insulin ditemukan, anak dengan diabetes melitus meninggal sesudah 2 tahun. Tetapi,
dengan pengobatan insulin, kehiduan diperpanjang, walaupun komplikasi akan timbul
sesudah 10-20 tahun. 3
Pencegahan
1. Pencegahan PrimerPencegahan primer adalah upaya yang ditunjukkan pada kelompok yang memiliki
faktor resiko, yaitu mereka yang belum terkena, tetapi berpotensi untuk mendapat
Diabetes Melitus dan kelompok intoleransi glukosa. 13
a. Faktor Resiko (yang tidak bisa dimodifikasi)- Rasa dan etnik- Riwayat keluarga dengan diabetes (anak peyandang diabetes)- Umur. Resiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring
dengan meningkatnya usia. Usia > 45 tahun harus dilakukan pemeriksaan
diabetes melitus.
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
22/24
21
- Riwyat lahir dengan BB rendah, < 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BBrendah mempunyai resiko yang lebih tinggi disbanding bayi dengan BB
normal. 13
b. Faktor Resiko (yang bisa dimodifikasi)- BB berlebih (IMT > 23 kg/m2)- Kurangnya akitivitas fisik- Kurangnya (>140/90 mmHg)- Dyslipidemia (HDL 250 mg/dL)- Diet tidak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan
meningkatkan resiko menderita pradiabetes dan DM tipe 2. 13
Intoleransi Glukosa:
Merupakan suatu keadaan yang mendahului timbunya diabetes.
Diagnosis toleransi glukosa ditegakkan dengan pemeriksaan TTGO (Tes Toleransi
Glukosa Oral) setelah puasa 8 jam. Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan apabila
hasil tes glukosa darah menunjukkan salah satu dari: 13
- Glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dL-Glukosa darah 2 jam setelah makan glukosa (TTGO) antara 140-199 mg/dL
Materi penyuluhan:
Program penurunan BB. Pada seseorang yang mempunyai resiko diabetes danmempunyai BB lebih, penurunan BB merupakan cara utama menurunkan resiko
terkena diabetes melitus tipe 2 atau intoleransi glukosa. Beberapa penelitian munculya
diabetes melitus tipe 2.
Diet sehat. Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi danseimbang, sehingga tidak menimbulkan puncak glukosa darah yang tinggi setelah
makan. Makan mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat larut.
Latihan jasmani. Dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mempertahankan ataumenurunkan BB, serta dapat meningkatkan kadar kolestrol HDL
Menghentikan Merokok. 132. Pencegahan Sekunder
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
23/24
22
Menemukan pengidap diabetes melitus sedini mungkin, misalnya dengan tes
penyaring terutama pada populasi resiko tinggi. Dengan semikian pasien diabetes
yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring hingga dengan demikian dapat
dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi
masih reversibele. 13
3. Pencegahan TersierSumua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu.
Usaha meliputi :
- Mencegah timbulnya komplikasi- Mencegah progresi daripada komplikasi itu supaya tidak menjadi kegagalan
organ
- Mencegah kecacatam tubuhKesimpulan
Kesimpulan yang bisa diambil dari skenario Seorang ibu membawa anak perempuannya
yang berusia 6 tahun kepoliklinik karena anaknya sering kencing. Dalam satu hari, anaknya
dapat lencing lenih dari 10x. Dari skenario bahawa anak ibu tersebut menderi Diabetes
Melitus Tipe I, karena dengan adanya tanda salah satu gejala klinis, yaitu sering buang air
kecil atau Poliuria.
Daftar Pustaka
1. Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, SitiSetiati etc, Ilmu Penyakit Dalam, Metabolik Endokrin. Edisi 5, Balai Penerbit Interna
Publishing;2009. h. 1865-76.
2. Abbas K, Fausto. Buku saku dasar patologis. Matcher. Dalam: Diabetes Mellitus.Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h. 670-83.
3. Gleadle J. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diabetes melitus. Jakarta :Penerbit Erlangga; 2007. h. 138-39.
4. Bates. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC; 2009.5. Hartanto H, Mahanani DA, Susi N, Syamsi RM. Buku ajar pediatric Rudolph. Edisi:
20.Vol.3. Jakarta:EGC;2007.h.1871-74, 1983-2009.
6. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol 3. Edisi 15. Jakarta:EGC; 2000.h1919-21, 2005-25.
7/22/2019 Makalah Kelompok Blok 21-f2
24/24
7. Schteingart DE. Pankreas: metabolisme glukosa dan diabetes melitus. Dalam: PriceSA, Wilson LM, editor. Patofisiologi. Volume 2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC,
2006.h.1261-70.
8. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2007.h.259-61.
9. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 918-24.
10.Yudha EKm Wahyuningsih E, Yulianti D, Karyuni PE. Buku saku patofisiologi.Edisi: 3. Jakarta:EGC;2009.h.509-11.
11.Tandra, Hans. Segala sesuatu yang harus Anda ketahui tentang Diabetes. Jakarta :Gramedia Pustaka Utama;2007.h.134-5
12.Katzung. B. G. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 2. Jakarta : SalembaMedika;2002.h.90-92
13.Soegondo S, Soewondo P, Subekti I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Jakarta : Balai Penerbit FKUI;2005.h.98-9.