LAPORAN KASUSI. Pengkajian
Nama Panti
: BPPLU Pagar Dewa Provinsi Bengkulu
Alamat Panti
: Pagar DewaTanggal Pengkajian: 06 01 - 2015No. Register
: -A. Identitas Klien
Nama
: Tn. SAlamat
: PalembangJenis kelamin
: Laki-LakiUmur
: 70 tahun
Status perkawinan
: KawinAgama
: Islam
Suku
: PalembangPendidikan terakhir
: SRLama tinggal di panti
: 2 TahunSumber pendapatan
: - Keluarga yang dapat dihubungi: Anak Riwayat pekerjaan : TentaraB. Alasan masuk panti
Klien mengatakan dibawa ke panti karena keinginan sendiri dan klien habis operasi.C. Riwayat Kesehatan1. Masalah Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki masalah kesehatan dahulu yaitu hipertensi.2. Masalah Kesehatan SekarangKlien mengatakan dirinya saat ini mengalami masalah penglihatan ,klien mengatakan bahwa penglihatannya kabur, klien mengatakan bahwa penglihatannya tampak berkabut, klien pernah memakai kacamata tetapi penglihatannya tetap kabur, selama ini klien belum pernah mendapat pengobatan.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit yang kronik yang pernah dialami keluarganya.D. Status Fisiologis
1. Postur tulang : Sudah terlihat tidak membungkuk dan masih mampu berjalan Tn.S beraktifitas dengan cara berjalan. 2. Tanda- tanda vital dan status gizi
Suhu
: 36,5 0 c
Tekanan darah
: 130/90 mmHgBerat badan
: 50 kgTinggi badan
:165 cmTingkat kesadaran: CM (Compos Mentis)E. Pengkajian Head to Toe
1. Kepala
Kebersihan
: Bersih
Kerontokan rambut: Tidak ada kerontokanKeluhan
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan2. Mata
Konjungtiva
: An anemisSklera
: An ikterik
Strabismus
: Tidak strabismusPenglihatan
: kaburPeradangan
: konjungtivaRiwayat katarak : tidak riwayat katarakKeluhan
: penglihatannya kabur dan berkabut 3. Hidung
Bentuk
: simetris
Peradangan
: tidak ada peradanganPenciuman
: tidak terganggu
4. Mulut dan tenggorokanKebersihan
: kurang bersih
Mukosa
: lembab
Peradangan/stomatitis: Tidak ada peradanganGigi geligi
: Ompong Radang gusi
: tidak ada radang gusiKesulitan mengunyah: Tidak ada kesulitan mengunyahKesulitan menelan: Tidak ada kesulitan menelan5. Telinga
Kebersihan
: BersihPeradangan
: Tidak ada peradanagnPendengaran
: Sedikit gangguan pendengaranKeluhan lain
: Tidak ada keluhan pada telinga6. Leher
Pembesaran kel.tiroid: tidak ada
JVP
: tidak ada pembesaran JVPKaku kuduk
: tidak ada kaku kuduk7. Dada
Bentuk dada : simetris
Retraksi
: tidak ada retraksiWheezing
:ada bunyi wheezingRonchi
:tidak terdengar ronchiSuara jantung tambahan: tidak ada bunyi jantung tambahanIctus kordis
: dalam batas normal8. Abdomen
Bentuk
: simetris
Nyeri tekan
: tidak ada nyeri tekanKembung
: tidak kembungBising usus
: 10 x/ menit
Massa
: tidak ada massa9. Genitalia
Kebersihan
: bersih
Haemoroid
: ada hemoroidHernia
: tidak ada herniaEkstremitas
Kekuatan otot
555 555
555 555
(Skala 0-5)
0: Lumpuh1: Ada kontraksi
2: Melawan gravitasi dengan sokongan3:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh
: Terlihat Tegak
Rentang gerak
: Kanan : tidak ada keterbatasan gerak
Kiri : tidak ada keterbatasan gerak
Deformitas
: tidak ada deformitasTremor
: tidak ada tremorEdema kaki
: tidak ada edemaPenggunaan alat bantu: tidak menggunakan alat bantuReflek
RefleksKananKiri
Biseps ++
Trisep ++
Patela++
Archiles ++
10. Integumen
Kebersihan
: bersih
Warna
: putihKelembaban
: KeringGangguan pada kulit: Tidak ada gangguanTurgor
: ( keriput)F. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (tinneti,ME dan ginter, SF. 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi
Klien masih dapat bangun dari duduk tanpa menggunakan tongkatDuduk di kursi
Klien duduk di kursi tidak menggunakan pegangan apa pun, klien duduk seperti orang sehat .Menahan dorongan pada sternum
Klien memegang objek dukungan untuk menahan dorongan pada sternum.
Mata tertutup
Menggerakkan kaki dan memegang objek dukungan untuk menahan dorongan.
Gerakan menggapai sesuatu
Mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya, stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk
Klien mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil dari lantai dan tidak memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi.
2. Komponen Gaya Bergerak dan Berjalan
Klien bisa berjalan pada tempat yang telah ditentukan klien beraktifitas selama ini dengan berjalan di lantai. Ketinggian langkah kaki
Klien mampu mengangkat kaki dengan ketinggian.
Kontinuitas langkah kaki
Klien mampu untuk melangkah.Kesimetrisan langkah kaki
Klien mampu melangkah dengan langkah-langkah kecilPenyimpangan jalur saat berjalan
Tidak ada penyimpangan alur saat berjalanBerbalik
Klien langsung berbalik tanpa ada keraguan.
G. Pengkajian Psikososial
a) Hubungan dengan orang lain dalam wisma : klien mampu berinteraksi dengan orang lain yang berada didalam wisma.b) Hubungan klien dengan orang lain di luar wisma didalam panti hanya sebatas kenal saja
c) Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti jarang
d) Stabilitas emosi, emosi klien stabil, klien tampak tenang dengan emosi yang menetap sesuai dengan stimulus yang ada.
e) Motivasi penghuni panti, klien mendapat dukungan dari penghuni panti yang lain
f) Frekuensi kunjungan keluarga, klien pernah mendapatkan kunjungan oleh anggota keluarga.a. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur : tidak ada masalah.
2. Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada masalah.
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir : tidak.
Lanjutkan pertanyaan tahap ke 2,
jika jawabannya ya 1 atau lebih.
Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ? Lebih dari 1atau sama dengan 1
Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional
a. Pengukuran tingkat depresi
Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
NoPernyataan
1.Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?YaTidak
2.Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?YaTidak
3.Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam hidup ini?YaTidak
4.Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?YaTidak
5.Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan ?YaTidak
6.Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus ?YaTidak
7.Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?YaTidak
8.Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YaTidak
9.Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?YaTidak
10.Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa?YaTidak
11.Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?YaTidak
12.Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?YaTidak
13.Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang masa depan ?YaTidak
14.Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?YaTidak
15.Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan ?YaTidak
16.Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ?YaTidak
17.Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?YaTidak
18.Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?YaTidak
19.Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?YaTidak
20.Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru?YaTidak
21.Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?YaTidak
22.Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?YaTidak
23.Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu?YaTidak
24.Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ?YaTidak
25.Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?YaTidak
26.Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ?YaTidak
27.Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari ? YaTidak
28.Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social ?YaTidak
29.Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ?YaTidak
30.Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?YaTidak
Jumlah : 150 10 = Not Depressed
11 20= Mild Depressed
21 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : Kk. S mendapatkan nilai ( ) pada pengukuran GDS. Klien
termasuk pada b. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975
BenarSalahNomorPertanyaan
1.Tanggal berapa hari ini ?
2.Hari apa sekarang ?
3.Apa nama tempat ini ?
4.Dimana alamat anda ?
5.Berapa umur anda ?
6.Kapan anda lahir ?
7.Siapa Presiden Indonesia
8.Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9.Siapa nama ibu anda ?
10.Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun.
Jumlah : 10
Hasil : Salah 0 (fungsi intelektual utuh)
Interpretasi :
Salah 0 2: fungsi intelektual utuh
Salah 3 4: fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 10: fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban salah 0 buah pada pengukuran SPMSQ, sehingga klien memiliki fungsi intelektual utuhc. Identifikasi aspek kognitifMini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor MaksimumSkor ManulaOrientasi
55Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan (musim) apa?
53Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no. rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi).
REGISTRASI
5Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah lansia mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut, sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan 4 x)
ATENSI DAN KALKULASI
55Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65). Kemungkinan lain : ejalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
33Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
BAHASA
98a. apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 angka)
b. ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak Dan Atau Tapi (1 angka)
c. laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 angka)
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut : pejamkan mata anda (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)
0
Skor Total29
Skor : 29 (normal)Nilai 24 30: Normal
Nilai 17 23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0 16 : Definitif gangguan kognitif
Kesimpulan : Klien mempunyai skor 29, jadi klien NormalH. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
Kebiasaan merokok : merokoka. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Klie makan 3 x sehari, jumlah makanan yang dihabiskan setengah porsi. Klien mengatakan nafsu makan biasa saja.karena makanan dipanti biasa saja.Pola pemenuhan cairan :
Klien minum air putih > 3 gelas dan minum kopi. Klien minum sebanyak 1,5 liter sehari.
Pola kebiasaan tidur :
Klien mengatakan bisa tidur dimalam hari tidak ada masalah. Pola eliminasi BAB/ BAK :
Klien sering BAK di kamar mandi atau WC.
Pola aktifitas :
Klien mengatakan masih bisa beraktivitas dengan bebas b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hariPengkajian Fungsional berdasar
Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
NoAktivitasNilai
BantuanMandiriNilai manula
1.Makan 101010
2.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya , termasuk duduk di tempat tidur.5 101515
3.Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi.555
4.Aktivitas toilet 101010
5.Mandi555
6.Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu berjalan lakukan dengan kursi roda)01515
7.Naik turun tangga101010
8.Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 51010
9.Mengontrol defekasi 51010
10.Mengontrol berkemih51010
Jumlah100100
Penilain :
0 2 : ketergantungan
21 61
: ketergantungan berat/ sangat tergantung
62 90
: ketergantungan berat
91 99
: ketergantungan ringan
100
: MandiriKesimpulan
: Tingkat kemandirian Tn. W sehari-hari berada pada tingkat
mandiri dengan skor100.I. Pengkajian lingkungan
Pemukiman
Luar bangunan 150 meter persegi, berbentuk rumah dengan 6 buah kamar tidur, 1 ruang TV, kamar mandi, teras depan dan teras samping. Bangunan sudah permanen, atap genteng, dinding tembok dan lantai keramik. Lantai dalam wisma terlihat kotor, ventilasi dan jendela tidak ada pada setiap kamar dan ruangan. Pencahayaan ada yang kurang baik, alat-alat rumah tangga yaitu alat makan, alat kebersihan tersedia. Kamar klien terlihat bersih.Penyediaan air bersih (MCK) menggunakan sumur yang dialirkan melalui pipa. Kalau untuk minum klien mengambilnya dari dapur umum atau dari air galon yang ada di ruangan. Untuk toileting menggunaka jamban jenis leher angsa secara bersama-sama, untuk pembuangan sampah ditimbun atau di bakar di depan wisma. Di wisma belum ada penanggulangan sampah pengerat.
J. pengkajian spiritual/kultural
1. pelaksanaan ibadah
Klien melakukan ibadah di musolah di luar wisma . 2. keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan ia sakit karena hipertensi yang pernah di alami .ANALISA DATA
Nama
: Kk. SUmur
: 70 tahun
Dx. Medis: KatarakWisma
: cempakaNoDataEtiologiMasalah
1DS:
Klien mengatakan penglihatannya kabur Klien mengatakan penglihatannya berkabut.DO:
KU: Klien terlihat tenang. TTV:
TD: 130/90 mmHg
N : 78 x/m
P : 20 x/m
S : 36,5 CKekeruhan pada lensaGangguan sensori (visual)
Diagnosa Yang Mungkin Muncul1. Gangguan sensori (visual) berhubungan dengan kekeruhan lensa mata.LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIKASUHAN KEPERAWATAN PADA Kk. S DENGAN KATARAKDI WISMA CEMPAKA DI BPPLU PAGAR DEWA PROVINSI BENGKULU
DISUSUN OLEH :
ABDUL RAHMAN WAHID, S.Kep1426050052 PERSEPTOR CO. PERSEPTOR ( Ns. Ida Rahmawati ,S.Kep ) (Januar Tahmidi, SKM)PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2015
Top Related