LAPORAN KASUS PSIKOTIK
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun (20 Oktober 1989)
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Makanan
Alamat : BTN Kodam Pare-pare
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 9 Oktober 2014 dari:
Nama : Ny. R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : BTN Kodam Pare-pare
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
A. Keluhan utama :
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Seorang laki-laki dibawa ke RSKD untuk pertama kalinya dengan
keluhan mengamuk, dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 4
hari terakhir. Bila mengamuk, pasien merusak barang-barang,
mengancam orang-orang, memakan beling dan menutup jalan. Pasien
selalu berteriak-teriak, naik ke atas rumah dan mengeluarkan kata-kata
kotor. Pasien juga dikeluhkan gelisah sejak 3 bulan terakhir, sering
keluar rumah saat subuh, sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.
Sulit tidur dan kurang nafsu makan juga dialami sudah seminggu
terakhir ini. Pasien juga sering terlihat bicara dan tertawa sendiri di
rumah, biasanya pada pagi sampai malam hari. Pasien marah jika
ditegur.
Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, pada saat itu
pasien tiba-tiba menjadi pendiam, kemudian pasien menjadi sering
berbicara sendiri dan mengaku sebagai Kahar Mudzakkar. Pasien juga
mengatakan ingin menjadi presiden dan artis di Jakarta. Pasien
mengaku pernah melihat Nabi Muhammad. Pasien merasa paling kuat,
paling pintar, dan penguasa diatas tuhan, merasa memiliki indera ke 6
sehingga mempunyai ilmu kebal yang dapat mengusir setan. Pasien
sering menggambar setan dan merasa ada setan yang ingin
membunuhnya.
Pasien pernah berobat jalan di poli RSUD pada tahun 2012 dan
telah mendapatkan pengobatan (putih dan pink) tetapi 1 tahun tidak
minum obat karena merasa dirinya sudah sembuh.
2. Hendaya atau disfungsi
o Hendaya sosial (+)
o Hendaya pekerjaan (+)
o Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
3. Faktor stressor psikososial
o Pasien ingin menikah dengan wanita pilihannya namun orang tua
tidak menyetujui.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
o Trauma (-)
o Infeksi (-)
o Kejang (-)
o Merokok (+)
o Alkohol (-)
o Narkotika (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 2012 pasien berobat di poli RSUD dan mendapat obat-obatan warna
putih dan pink, namun tidak teratur minum obat. Pasien dibawa berobat
dengan keluhan utama mengamuk, bicara sendiri, dan menganggap dirinya
sebagai Kahar Mudzakkar.
D . Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 20 Oktober 1989 secara normal di RS dibantu
bidan.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak normal
lainnya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dan menyelesaikan sampai selesai.
4. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Hubungan dengan keluarga dan
lingkungan sekitar baik.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-harinya bekerja sebagai pedangan pop corn dan pop ice.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
c. Riwayat kehidupan sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang
di lingkungan sekitarnya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 8 dari 8 bersaudara (♂,♂♀,♀,♂,♀,♀,♂).
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik.
Riwayat anggota keluarga dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya.
G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit dan tidak butuh pengobatan.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki memakai pakaian kaos hitam, celana jins
panjang berwarna hitam, wajah sesuai umur, perawatan diri
kurang.
2) Kesadaran
Berubah
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Gelisah
4) Verbalisasi
Spontan, lancar, intonasi tinggi.
5) Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1) Mood : Sulit dinilai
2) Afek : Hostile
3) Keserasian : Tidak serasi
4) Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Daya konsentrasi : Cukup
3) Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
4) Daya ingat :
a. Jangka Panjang : Baik
b. Jangka Pendek : Baik
c. Jangka Segera : Baik
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
D. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi :
Auditorik (+), pasien mendengar suara-suara yang menertawakannya,
mengomentarinya, mengajaknya berdiskusi, dan ingin membunuhnya.
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1) Arus pikir
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan, kadang asosiasi
longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2) Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :Waham kebesaran, pasien
yakin dirinya artis, cucu walisongo, penguasa diatas tuhan, serta
memiliki kekuatan dan kemampuan indera ke 6. Waham kejaran, pasien
yakin ada yang ingin membunuhnya. Waham curiga, pasien yakin
orang-orang disekitarnya membicarakannya dan iri pada
kemampuannya.
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai : Terganggu
H. Tilikan : Derajat I
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus :
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,50c
B. Status Neurologis :
Composmentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Rangsang Menings : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-)
Nn. Cranialis : Pupil bulat (isokor) ukuran 2,5
mm/2,5 mm ODS, reflex cahaya
langsung (+/+), reflex cahaya tidak
langsung (+/+).
Motorik dan sensorik : Dalam batas normal
Refleks Patologis : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki dibawa ke RSKD untuk pertama kalinya dengan
keluhan mengamuk, dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 4 hari
terakhir. Bila mengamuk, pasien merusak barang-barang, mengancam
orang-orang, memakan beling dan menutup jalan. Pasien selalu berteriak-
teriak, naik ke atas rumah dan mengeluarkan kata-kata kotor. Pasien juga
dikeluhkan gelisah sejak 3 bulan terakhir, sering keluar rumah saat subuh,
sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Sulit tidur dan kurang nafsu
makan juga dialami sudah seminggu terakhir ini. Pasien juga sering terlihat
bicara dan tertawa sendiri di rumah, biasanya pada pagi sampai malam hari.
Pasien marah jika ditegur.
Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, pada saat itu
pasien tiba-tiba menjadi pendiam, kemudian pasien menjadi sering berbicara
sendiri dan mengaku sebagai Kahar Mudzakkar. Pasien juga mengatakan
ingin menjadi presiden dan artis di Jakarta. Pasien mengaku pernah melihat
Nabi Muhammad. Pasien merasa paling kuat, paling pintar, dan penguasa
diatas tuhan, merasa memiliki indera ke 6 sehingga mempunyai ilmu kebal
yang dapat mengusir setan. Pasien sering menggambar setan dan merasa ada
setan yang ingin membunuhnya.
Pasien pernah berobat jalan di poli RSUD pada tahun 2012 dan telah
mendapatkan pengobatan (putih dan pink) tetapi 1 tahun tidak minum obat
karena merasa dirinya sudah sembuh.
Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki, wajah sesuai
umur, perawatan diri kurang, memakai baju kaos hitam dan celana jins
panjang hitam. Kesadaran berubah , afek hostile. Gangguan persepsi
didapatkan halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar suara-suara yang
menertawakannya, mengomentarinya, mengajaknya berdiskusi, dan ingin
membunuhnya. Arus pikir relevan, kadang asosiasi longgar. Gangguan isi
pikir yaitu waham kebesaran dimana pasien yakin dirinya artis, cucu
walisongo, penguasa diatas tuhan, serta memiliki kekuatan dan kemampuan
indera ke 6. Waham kejaran dimana pasien yakin ada yang ingin
membunuhnya. Waham curiga dimana pasien yakin orang-orang
disekitarnya membicarakannya dan iri pada kemampuannya. Pengendalian
impuls terganggu, daya nilai terganggu. Tilikan derajat I. Taraf dapat
dipercaya.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ( BERDASARKAN PPDGJ III)
1. Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan gejala
klinis yang bermakna yang menyebabkan pasien mengalami hendaya,
distress, dan disabilitas sehingga pasien digolongkan mengalami
gangguan jiwa.
Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita ditandai dengan adanya halusinasi auditorik
dan ditemukan waham sehingga pasien digolongkan kedalam
gangguan jiwa psikotik.
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
pasien digolongkan pada gangguan jiwa psikotik non organik.
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pasien memiliki
keluhan mengamuk, merusak barang-barang, mengancam orang-
orang, memakan beling, dan menutup jalan. Pasien selalu berteriak
mengeluarkan kata-kata kotor. Pasien mengatakan pasien mendengar
suara-suara yang menertawakannya, mengomentarinya, mengajaknya
berdiskusi, dan ingin membunuhnya. Pasien yakin dirinya seorang
artis , cucu walisongo, penguasa diatas tuhan, serta memiliki kekuatan
dan kemampuan indera ke 6, pasien yakin ada yang ingin
membunuhnya, pasien yakin orang-orang disekitarnya
membicarakannya dan iri pada kemampuannya, sehingga berdasarkan
PPDGJ-III, pasien didiagnosis Skizofrenia Paranoid (F.20.0).
2. Aksis II
Pasien merupakan orang yang aktif dan mudah bergaul, sehingga
belum cukup data untuk menentukan ciri kepribadian pada pasien.
3. Aksis III
Tidak ada diagnosis.
4. Aksis IV
Pasien ingin menikah dengan wanita pilihannya namun orang tua
tidak menyetujui.
5. Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 gejala berat
(serious), disabilitas berat.
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
2. Psikologi :
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi
auditorik, dan visual serta waham kebesaran sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi:
Haloperidol 5 mg 3x1
Chlorpromazine 100 mg 1x1 malam
Trihecyphenidil 2 mg 2x1 (bila perlu)
2. Psikoterapi suportif:
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien
merasa lega
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum
obat secara teratur.
3. Sosioterapi:
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta
dukungan moril dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien.
IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien adalah Dubia
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien
A. Faktor pendukung :
Dukungan dari keluarga baik
Tidak ditemukan kelainan organobiologik
Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama
B. Faktor penghambat :
Perjalanan penyakit berlangsung kronis
Pasien tidak patuh minum obat
X. DISKUSI
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan
berubah-ubah dan sangat mengganggu, sebuah kumpulan gejala
psikopatologi yang melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek
perilaku lainnya. Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap
pasien dan pada setiap episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang
ditimbulkan gangguan ini selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu
lama. Gangguan skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya
penyimpangan dari pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas , dan
adanya efek yang tidak wajar dan tumpul. Kesadaran yang jernih dan
kemampuan intelektual biasanya tidak terganggu, walaupun kemunduran
kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
edisi ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik skizofrenia (F20) yaitu
dengan memenuhi kriteria berikut:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
a. Thought (echo, insertion/withdrawal, atau broadcasting)
b. Delusion (of control, of influence, of passivity, atau perception)
c. Halusinasi Auditorik (suara halusinasi yang berkomentar secara
terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan
perihal pasien diantara mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi
lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham menetap jenis lainnya yang dianggap mustahil dan tidak
wajar.
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
b. Arus pikiran yang terputus
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara yang jarang dan respon
emosional yang menumpul.
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurung waktu satu bulan atau lebih
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dari aspek
perilaku pribadi.
Berdasarkan kriteria 1 gejala, pada pasien temuan halusinasi yang
didapatkan adalah berupa halusinasi auditorik. Pasien mengaku bahwa
suara yang didengarnya adalah suara iblis-iblis yang selalu
mengomentarinya dan ingin membunuhnya. Selain itu, ditemukan pula
waham kebesaran ditandai dengan pasien mengaku sebagai wali songo dan
Kahhar Mudzakkar. Gejala-gejala tersebut telah ada selama lebih dari 1
bulan. Pada pasien hal ini sudah dialami 3 bulan. Selain itu, pasien juga
mengalami hendaya berat dalam menilai realitas dan berperilaku. Oleh
karena itu, pasien dapat dikatakan mengalami Skizofrenia.
Skizofrenia sendiri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa bentuk
seperti skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual dan
sebagainya.
Pada pasien skizofrenia paranoid, selain temuan skizofrenia pada
umumnya, sebagai tambahan didapatkan:
- Halusinasi atau waham harus menonjol
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak menonjol.
Pada pasien, ditemukan halusinasi auditorik sangat menonjol.
Pasien mengaku mendengarkan suara iblis-iblis yang sedang berbicara
dengannya, mencurigai iblis-iblis itu dan orang disekitarnya mengejar
ingin membunuhnya.
Pada paisen gangguan psikotik, obat pilihan yang dapat diberikan
adalah obat antipsikotik. Obat ini umunya diberikan pada pasien dengan
sindrom psikosis (hendaya berat dalam menilai realitas, fungsi-fungsi
mental, dan perilaku sehari-hari). Obat anti psikosis dibagi dalam dua
golongan besar yaitu antipsikosis tipikal dan atipikal. Keduanya memiliki
mekanisme kerja menghabat reseptor dopamin (reseptor D2) hanya saja
pada obat atipikal juga berafinitas terhadap reseptor serotonin. Obat
psikotik tipikal terbagi dalam 3 golongan yaitu :
Golongan Contoh Obat (Merk Dagang)1 Phenothiazine Rantai Alipfatik
Rantai Piperazine
Rantai Piperidine
Chlorpromazine (Largactil)Levomepromazine (Nozinan)Perphenazine (Trilafon)Trifluoperazine (Stelazine)Thioridazine (Melleril)
2 Butyrophenone Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)3 Diphenyl butylpiperidine Pimozide (Orap)
Pemilihan jenis obat antipsikosis mempertimbangkan gejala
psikosi yang dominan serta efek samping dari obat. Pada pasien, gejala
yang dominan adalah halusinasi dan wahamnya, sehingga obat yang
dipertimbangkan untuk diberikan sebagai antipsikostik adalah haloperidol
dengan dosis 5-15 mg per hari.
XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas dari
pengobatan serta kemungkinan terjadinya efek samping dari farmakoterapi
yang diberikan.
XII. LAMPIRAN AUTOANAMNESIS
Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2014 di RSKD
pukul 12.00 WITA.
DM : Assalamualaikum, perkenalkan saya Dhian, dokter muda yang
bertugas disini, ada beberapa hal yang mau saya tanyaki, bolehji ?
P : Walaikumsalam. Iye, boleh ji dok
DM : Siapa namata ?
P : SR
DM : Berapa umurta sekarang ?
P : 25 tahun
DM : Dimanaki tinggal ?
P : Pare-pare
DM : Sama siapaki tinggal ?
P : Sama mamakku
DM : Kalau boleh tau. Apa pekerjaanta sehari-hari ?
P : Penjual popcorn dan pop ice. Enak sekali popcornku. Lainki
daripada yang lain
DM : Kenapa bisa enak popcorn ta ? kenapa beda daripada yang lain ?
P : Iyalah, kucampurki gula sama mentega, harus pake minyak bimoli
DM : Kenapaki bisa dibawa kesini ?
P : Mengamukka, kakakku bawaka kesini, saya ini artis, saya mau
berangkat ke jakarta sebentar, ada Bandku, ada lagu ciptaanku
DM : Artis darimanaki ? kenapaki merasa dirita artis ?
P : Artis dari pare-pare, saya mau ke jakarta ini dijemput kakakku.
Kakakku mami ini kutunggui ini, baru berangkatka. Saya memang
artis sudah lama dari dulu, penyanyi band, banyak lagu-laguku
terkenal
DM : Kenapa bisa bilang kita artis, kukira penjual popcorn ki ?
P : Artis ka dok, na mauka ke Jakarta ini menyanyi.
DM : Pernahki dengar suara-suara yang bisik-bisik ki atau bicara sama
kita?
P : Ada biasa ku dengar iblis ketawa-ketawaika, saya usir dengan dzikir
baru pergimi. Tapi kadang itu iblis banyak sekali komentarnya sama
saya, sampai na ajakka berkelahi. Biasa tong na ajakka cerita baru na
ketawaika.
DM : Kenapaki diketawai ? mau apa iblis sama kita ?
P : Itu iblis nasuruhka mengamuk, tapi nda mauja mengamuk, mauka
nabunuh.
DM : Perempuan atau laki-laki ? berapa orang ? kenapaki mau dibunuh ?
P :Perempuan dan laki-laki, banyak orangki, kubilangi baru
pergimi,mauka na bunuh, kutanyaki itu iblis mauko apa bunuhka, na
ada kekuatanku, tidak bisa ko bunuhka, karena saya ini hebat punya
kekuatan bisa gerek leher baru sambung kembali, tapi kalo dokter
yang potong, dokter tidak bisa sambung kembali.
DM : Kenapaki bisa punya kekuatan ? darimana kita dapat itu ?
P : Saya ini cucunya walisongo, saya ini paling pintar, penguasa diatas
Tuhan, saya punya indera ke-6 yang bisa usir setan.
DM : Kenapa bisa kita bilang dirita penguasa diatas tuhan ?
P : Memang, karena saya ini hebat, saya ini paling kuat
DM : Darimana kita tahu dia mau bunuhki ?
P : Kuliat matanya, mauka nabunuh
DM : Jadi kita bisa baca dari matanya?
P : Iya, kuliat ji matanya ku taumi
DM : Kalo liat orang ndak pernah ki merasa kalo ada yang ceritaiki?
P : Ada dok, kadang-kadang merasaka ada yang ceritaika
DM : Siapa yang ceritaiki ?
P : Orang-orang dok, tetanggaku, iri semua sama saya, banyak
kemampuanku na mereka semua tidak punya
DM : Darimanaki tau kalo dia ceritai ?
P : Kutauki, bisa kubaca kalbunya
DM : Jadi bisaki baca hatinya orang ?
P : Iya, kuliati saja kutaumi
DM : Kita tauki sekarang tanggal berapa ?
P : Tanggal 11
DM : Bulan apa ?
P : Bulan oktober, tahun 2014 toh
DM : Kita tau dimana ini sekarang ?
P : Dirumah sakit dadi
DM : Kalo ada uangta 20.000, mauki beli rokok 12.000, sisa berapa
uangta?
P : 8.000 ribu dok
DM : Kalo mauki lagi beli roti 3500 ?
P : 4500 dok
DM : Tauki artinya panjang tangan ?
P : Pencuri toh
DM : Kalo tong kosong nyaring bunyinya ?
P : Orang tidak ada otaknya itu
DM : Kalo misalkan tiba-tiba dapat uang di jalan, kita apakan uang itu ?
P : Nda boleh itu, punyanya orang, bukan punyaku
DM : Oke, terimakasih banyak atas informasinya yah
P : Iye dok,sama-sama