8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
1/57
HALAMANJUDUL
LAPORAN KASUS RADIOLOGI
SEORANG PASIEN DENGAN CHOLELITHIASIS
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Radiologi
Di RSUD Kota Semarang
Disusun oleh:
Ulfa Elsanata
01.211.656
Pemiming :
dr! "ia Sasdesi Mangiri# Sp! Rad
$IP : %&'(%)*+ )**,*- ) **)
!AGIAN ILMU PEN"AKIT DALAM
#AKULTAS KEDOKTERAN
UNI$ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
KATA PENGANTAR
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
2/57
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada
waktunya. Laporan kasus ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik
ilmu Radiologi di Rumah Sakit mum !aerah "ota Semarang. Penulis
mengu#apkan terimakasih yang se$esar-$esarnya kepada %
&. dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad
'. dr. (ktina Rahma !arlina, Sp. Rad
). dr. Luh Putu E Santi, Sp. Rad
*. Seluruh sta++ instalasi Radiologi Rumah Sakit mum !aerah "ota
Semarang
. Seluruh pihak yang telah mem$antu meluangkan waktu, tenaga, dan
pikiran $aik se#ara langsung maupun tidak langsung selama proses
penyusunan re+erat ini.
Penulis menyadari $ahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan.
(leh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang $ersi+at mem$angun
untuk di kemudian hari. Penulis juga $erharap agar laporan kasus ini dapat
mem$erikan man+aat $agi yang mem$a#a.
khir kata, penulis mohon maa+ apa$ila terdapat kesalahan $aik dalam
penulisan ataupun pemilihan kata dalam penyusunan laporan kasus ini, juga saat
menjalankan kepaniteraan klinik ilmu Radiologi di Rumah Sakit mum !aerah
kota Semarang.
Semarang, && anuari '/&0
)
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
3/57
PENGESAHAN
$ama : Ulfa .lsanata
$IM : *%!)%%!,/-,
0akultas : Kedokteran
Uni1ersitas : Uni1ersitas Islam Sultan 2gung
Semarang
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Radiologi
Periode Kepaniteraan Klinik : )+ Desemer )*%/ 3 )(
4anuari )*%,
4udul "aporan Kasus : Seorang Pasien dengan 5holelithiasis
Diajukan : 4anuari )*%,
Pemiming : dr! "ia Sasdesi Mangiri# Sp! Rad
T."26 DIP.RIKS2 D2$ DIS26K2$ T2$772" :
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi
0akultas Kedokteran Uni1ersitas Islam Sultan 2gung
RSUD Kota Semarang
Pemiming
%&. L'a Sas%(s' Man)'&'* S+. Ra%
$IP : %&'(%)*+ )**,*- ) **)
(
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
4/57
DA#TAR ISI
62"2M2$ 4UDU"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
i
P.$7.S262$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ii
D20T2R ISI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!iii
B2B I P.$D26U"U2$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%
B2B II TI$42U2$ PUST2K2!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(
)!%! 2natomi Kandung .mpedu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(
)!%!%! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Struktur Kandung .mpedu
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(
)!%!)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2pparatus Biliaris
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-
)!%!(! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!0isiologi .mpedu
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/
)!) 5holelithiasis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%*
)!)!%!De8nisi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%*
)!)!)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.pidemiologi
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%%
)!)!(! Patogenesis 5holelitiasis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
%(
-
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
5/57
)!)!-! Pato8siologi Pementukan Batu .mpedu!!
%-
)!)!/!Manifestasi klinis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
)*
B2B III "2P9R2$ K2SUS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(%
I! 2$2M$.S2!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(%
%! Identitas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(%
)! Riayat Penyakit Sekarang :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(%
(! Riayat Penyakit Dahulu :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
()
-! Riayat Penyakit Keluarga :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
()
/! Riayat Sosial .konomi :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
()
II! P.M.RIKS22$ 0ISIK ;Rau# (* Desemer )*%/
()
%! Keadaan Umum :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
()
)! Pemeriksaan Sistematis :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
((
III! P.M.RIKS22$ P.$U$42$7!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(-
%! Pemeriksaan Radiologis :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(-
I=! R.SUM.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(,
=! DI27$9SIS K.R42!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
('
/
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
6/57
=I! P.$2T2"2KS2$22$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
('
=II! PR97$9SIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
('
B2B I= K.SIMPU"2$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(+
D20T2R PUST2K2!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
(&
,
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
7/57
!A! I
PENDAHULUAN
Batu empedu ( gallstones ) merupakan suatu keadaan
dimana terdapatnya timunan kristal di dalam kandung empedu
( vesica fellea ) atau di dalam saluran empedu! Batu yang
ditemukan di dalam kandung empedu diseut kolelitiasis#
sedangkan atu di dalam saluran empedu diseut
koledokolitiasis! 2dapun ma>am?ma>am atu yang dapat
ditemukan di kandung empedu yaitu atu kolesterol# atu
pigmen atau atu >ampuran!%
Penyakit atu empedu saat ini menjadi masalah kesehatan
masyarakat karena frekuensi kejadiannya yang tinggi yang
menyeakan ean finansial maupun ean sosial agi
masyarakat! Sampai saat ini di Indonesia elum ada data
resmi angka kejadian penyakit ini! Di Inggris leih dari
-*!*** kolesistektomi dilakukan setiap tahun sedangkan
insiden >holelithiasis atau atu kandung empedu di 2merika
Serikat diperkirakan )* juta orang yaitu / juta pria dan %/ juta
anita! Di Inggris sekitar -*** pasien dilakukan pemersihan
atu saluran empedu! Batu empedu dan saluran empedu
terutama ditemukan di Barat# namun frekuensinya di negara?
negara 2frika dan 2sia terus meningkat selama aad ke )*! Di
Tokyo angka kejadian penyakit ini telah meningkat menjadi
dua kali lipat sejak tahun %&-*! /
Batu empedu leih sering ditemukan pada anita! 0aktor
risiko atu empedu dikenal dengan singkatan -?0# yakni 0atty
;gemuk%
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
8/57
hormon estrogen! Meski anita dan usia -* tahun ter>atat
seagai faktor risiko atu empedu# itu tidak erarti aha anita
di aah -* tahun dan pria tidak mungkin terkena! Penderita
diaetes mellitus ; DM Dengan perkemangan peralatan dan teknik diagnosis yang
aru US7# maka anyak penderita atu kandung empedu yang
ditemukan se>ara dini sehingga dapat di>egah kemungkinan
terjadinya komplikasi! Semakin >anggihnya peralatan dan
semakin kurang in1asifnya tindakan pengoatan sangatmengurangi moriditas dan moralitas!(
)
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
9/57
!A! II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anat,-' Kan%n) E-+(%
2.1.1. St&/t& Kan%n) E-+(%
Kandung empedu ;vesica fellea< adalah seuah kantong
erentuk uah pear yang terletak pada fa>ies 1is>eralis
hepar! Panjang kira?kira +>m! Kapasitasnya sekitar (*?/* >>
dan ila terdapat ostruksi dapat terdistensi sampai (** >>!
9rgan ini memliki eerapa agian yaitu :
%! 5ollum 1esi>a fellea : akan melanjut seagai duktus
>ysti>us yang erjalan dalam omentum minus untuk
ersatu dengan sisi kanan du>tus hepati>us >ommunismementuk duktus koledokus! Diseelah lateral dari
>ollum 1esi>a fellea akan mementuk seuah pelearan
yang diseut Kantung 6artmann atau 6artmann Pou>h
yang merupakan tempat terseringanya terjadi atu
empedu!
(
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
10/57
2. 5orpus 1esi>a fellea : ersentuhan dengan fa>ies
1is>eralis hepar yang arahnya ke superior# posterior dan
sinistra dan terletak di anterior dari Duodenum pars
des>endens dan ujung deAtra >olon trans1ersum!
. 0undus vesica fellea : erentuk ulat dan menonjol di
margo inferior hepar! Proyeksi fundus terletak pada
perpotongan tepi lateral m!re>tus adominis dan
pertengahan dari ar>us >osta deAtra di posterior 5osta I
deAtra!
Pemuluh arteri kandung empedu adalah a! >ysti>a#
>aang a! hepati>a kanan! =! >ysti>a mengalirkan darah
langsung kedalam 1ena porta! Sejumlah arteri yang sangat
ke>il dan 1ena 3 1ena juga erjalan antara hati dan kandung
empedu!
Pemuluh limfe erjalan menuju ke nodi lymphati>i
>ysti>ae yang terletak dekat >ollum 1esi>a fellea! Dari sini#
pemuluh limfe erjalan melalui nodi lymphati>i hepati>um
sepanjang perjalanan a! hepati>a menuju ke nodi lymphati>i
>oelia>us!
Inner1asi dari kandung empedu erasal dari rtrun>us
1agalis ;$! < yang ersifat parasimpatis# sedangkan
inner1asi simpatisnya dari ner1us spinals segment T,?T%*
melalui trun>us >oelia>us!'
-
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
11/57
7amar %! Kandung empedu# 1esi>a illiaris ;fellea
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
12/57
yang meneruskan >urahan sekresi empedu melalui duktus
interloaris ke duktus loaris dan selanjutnya ke duktus
hepatikus di hilus!
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing?masing
antara %?- >m! Panjang duktus hepatikus komunis sangat
er1ariasi ergantung pada letak muara duktus sistikus!
Du>tus >holedo>hus erjalan menuju duodenum dari seelah
elakang# akan menemus pankreas dan ermuara di
seelah medial dari duodenum des>endens! Pada pertemuan
;muara< du>tus >holedo>hus ke dalam duodenum# diseut
>holedo>hoduodenal jun>tion! Tempat muaranya ini diseut
Papilla =ateri! Ujung distalnya dikelilingi oleh s8ngter 9ddi#
yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum!
2.1.. #'s',l,)' E-+(%
.mpedu adalah produk hati# merupakan >airan yang
mengandung mukus# mempunyai arna kuning kehijauan dan
mempunyai reaksi asa! Komposisi empedu adalah garam?
garam empedu# pigmen empedu# kolesterol# lesitin# lemak#
dan garam organik! Pigmen empedu terdiri dari iliruin dan
ili1erdin! Pada saat terjadinya kerusakan utiran?utiran
darah merah# hemogloin dikeluarkan dari utiran?utiran
darah merah terurai menjadi gloin dan iliruin# seagai
pigmen yang tidak mempunyai unsur esi lagi!
7aram?garam empedu terseut mempunyai sifat
hidrotropik! 7aram empedu meningkatkan kerja enCim?enCim
yang erasal dari pankreas yaitu amilase# tripsin dan lipase!
7aram empedu meningkatkan penyerapan aik lemak netral
maupun asam lemak! -
,
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
13/57
2.1..1. K,-+,s's' Ca'&an E-+(%
7aram 3 garam empedu dalam >airan empedu penting
untuk emulsi8kasi lemak dalam usus halus dan memantu
pen>ernaan dan asorsi lemak! 7aram empedu# lesitin# dan
kolesterol merupakan komponen teresar ;&*< >airan
empedu! Sisanya adalah iliruin# asam lemak# dan garam
anorganik! 7aram empedu adalah steroid yang diuat oleh
hepatosit dan erasal dari kolesterol! Pengaturan produksinya
dipengaruhi mekanisme umpan alik yang dapat ditingkatkansampai )* kali produksi normal kalau diperlukan!
2da dua ma>am garam empedu dari hati# yaitu : 2sam
deoksikolat dan 2sam kolat! 7aram empedu yang masuk ke
dalam lumen usus oleh kerja kuman?kuman usus diruah
menjadi deoAy>holat dan litho>holat! Seagian esar ;&* <
garam empedu dalam lumen usus akan diasorsi kemali
oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan
ersama feses dalam entuk litho>holat! 2sorsi garam
empedu terseut terjadi disegmen distal dari ilium! Sehingga
ila ada gangguan pada daerah terseut misalnya oleh
karena radang atau reseksi maka asorsi garam empedu
akan terganggu!
0ungsi garam empedu adalah menurunkan tegangan
permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam
makanan# sehingga partikel lemak yang esar dapat dipe>ah
menjadi partikel?partikel ke>il untuk dapat di>erna leih lanjut
serta memantu asorsi asam lemak# monogly>erid#
kolesterol dan 1itamin yang larut dalam lemak!
'
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
14/57
6emogloin yang terlepas dari eritrosit akan pe>ah
menjadi heme dan gloin! 6eme ersatu mementuk rantai
dengan empat inti pyrole menjadi il1erdin yang segera
eruah menjadi iliruin eas! Eat ini di dalam plasma
terikat erat oleh alumin! Seagian iliruin eas diikat oleh
Cat lain ;konjugasi< yaitu +* oleh glukuronide! Bila terjadi
peme>ahan sel darah merah erleihan misalnya pada
malaria maka iliruin yang terentuk sangat anyak! -#+
Tael %! Komposisi >airan empedu%(
K,-+,n(n Da&' (+a& Da&' /an%n)(-+(%
2ir &'#/ gr &/ gr7aram empedu %#% gr , grBiliruin *#*- gr *#( gr
Kolesterol *#% gr *#( 3 *#& gr2sam lemak *#%) gr *#( 3 %#) gr
"esitin *#*- gr *#( gr.lektrolit 3 3
2.1..2. S(/&(s' E-+(%
.mpedu dientuk oleh sel?sel hati dan ditampung di
dalam kanalikuli! 5airan ini kemudian disalurkan ke duktus
iliaris terminalis yang terletak di dalam septum interloaris!
Saluran ini kemudian keluar dari hati seagai duktus
hepatikus kanan dan kiri! Kemudian keduanya mementuk
duktus iliaris komunis! Pada saluran ini seelum men>apai
doudenum terdapat >aang ke kandung empedu yaitu duktus
sistikus yang erfungsi seagai tempat penyimpanan empedu
seelum disalurkan ke duodenum!-
.mpedu memiliki dua fungsi penting:
+
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
15/57
• .mpedu memainkan peranan penting dalam pen>ernaan
dan asorpsi lemak# karena asam empedu yangmelakukan dua hal antara lain: asam empedu memantu
mengemulsikan partikel?partikel lemak yang esar
menjadi partikel yang leih ke>il dengan antuan enCim
lipase yang disekresikan dalam getah pankreas# 2sam
empedu memantu transpor dan asorpsi produk akhir
lemak yang di>erna menuju dan melalui memran
mukosa intestinal!
• .mpedu ekerja seagai suatu alat untuk mengeluarkan
eerapa produk uangan yang penting dari darah#
antara lain iliruin# suatu produk akhir dari
penghan>uran hemogloin# dan keleihan kolesterol yang
di entuk oleh sel? sel hati!
2.1... P(n'-+anan %an P(-(/atan E-+(%
Salah satu fungsi hati adalah untuk memproduksi >airan
empedu# normalnya antara /**?%*** mlFhari! Kandung
empedu ;1esi>a fellea< erperan seagai reser1oir empedu
dan mampu menyimpan sekitar (*?/* ml >airan empedu!
Diluar aktu makan# empedu disimpan untuk sementara di
dalam kandung empedu# dan di sini akan mengalami proses
pemekatan! 0ungsi primer dari kandung empedu adalah
memekatkan empedu dengan asorpsi air dan natrium!Kandung empedu mampu memekatkan Cat terlarut yang
kedap# yang terkandung dalam empedu hepatik /?%* kali dan
mengurangi 1olumenya +*?&*! Untuk memantu proses
pemekatan >airan empedu ini# mukosa 1esi>a fellea
mempunyai lipatan?lipatan permanen yang satu sama lain
saling erhuungan! Sehingga permukaanya tampak seperti
sarang taon!
&
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
16/57
2.1... P(n),s,n)an E-+(%
Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu
pekatnya ke dalam duodenum terutama seagai respon
terhadap perangsangan kolesistokinin ;55K
tidak terdapat dalam makanan# pengosongan kandung
empedu erlangsung uruk# tetapi ila terdapat jumlah lemak
yang adekuat dalam makanan# normalnya kandung empedu
kosong se>ara menyeluruh dalam aktu sekitar % jam!
.mpedu dialirkan seagai akiat kontraksi dan
pengosongan parsial kandung empedu! Mekanisme ini diaali
dengan masuknya makanan erlemak kedalam duodenum
sekitar (* menit setelah makan! Dasar yang menyeakan
pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung
empedu# tetapi efekti8tas pengosongan juga memutuhkan
relaksasi yang ersamaan dari s8ngter oddi yang menjaga
pintu keluar duktus iliaris komunis kedalam duodenum!
"emak menyeakan pengeluaran hormon kolesistokinin dari
mukosa duodenum# hormon kemudian masuk kedalam darah#
menyeakan kandung empedu erkontraksi! Pada saat yang
sama# otot polos yang terletak pada ujung distal duktus
>oledokus dan ampula relaksasi# sehingga memungkinkan
masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum!
Selain kolesistokinin# kandung empedu juga dirangsang
kuat oleh serat?serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari
sistem saraf 1agus dan enterik! Stimulasi 1agal yang
erhuungan dengan fase 5ephalik dari sekresi >airan
lamung atau dengan reGeks intestino?intestinal akan
menyeakan kontraksi dari kandung empedu!Rangsangan
langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum
%*
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
17/57
dan mengenai Sphin>ter 9ddi! Sehingga pada keadaan
dimana kandung empedu lumpuh# >airan empedu akan tetap
keluar alaupun sedikit!
Pengosongan empedu yang lamat akiat gangguan
neurologis maupun hormonal memegang peran penting
dalam perkemangan inti atu! &
2.1..5. M(/an's-( P(n)al'&an E-+(%
Sel?sel 6epatositH5anali>uli Biliaris Pada "oulus
6eparH5analis PortaHDu>tus 6epati>us DeAtra et
SinistraHDu>tus 6epati>us 5ommunisHDu>tus 5ysti>usH=esi>a
0ellea ;empedu disimpan dan dipekatkanter 9ddiHDu>tus 5ysti>usHDu>tus 5holedo>hus
Bergaung dengan Du>tus Pan>reati>us Mayor ;Du>tus
%%
7amar )!Relaksasi S8ngter9ddi danpengosongan
7amar)a! Kontraksi S8ngter9ddi dan pengisianempedu ke kandung
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
18/57
@irsungiulum
=aterendens Duodeni
7amar (! Skema aliran >airan empedu
2.2 C,l(l't'as's
2.2.1. D(3n's'
Batu empedu atau >holelithiasis adalah timunan kristal
di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu
atau kedua?duanya! Batu kandung empedu merupakan
%)
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
19/57
gaungan eerapa unsur dari >airan empedu yang
mengendap dan mementuk suatu material mirip atu di
dalam kandung empedu atau saluran empedu! Komponen
utama dari >airan empedu adalah iliruin# garam empedu#
fosfolipid# dan kolesterol! Batu yang ditemukan di dalam
kandung empedu isa erupa atu kolesterol# atu pigmen
yaitu >oklat atau pigmen hitam atau atu >ampuran! "okasi
atu empedu isa erma>am?ma>am# yakni di kandung
empedu# duktus sistikus# duktus koledokus# ampula 1ateri#
didalam hati! Kandung empedu adalah kantong erentuk
uah pir yang terletak tepat diaah lous kanan hepar!
.mpedu yang diekskresi se>ara terus?menerus oleh hati
masuk ke saluran empedu yang ke>il di dalam hati! Saluran
empedu yang ke>il?ke>il terseut ersatu mementuk dua
saluran yang leih esar yang keluar dari permukaan aah
hati seagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang akan
ersatu mementuk duktus hepatius komunis! Duktus
hepatikus komunis ergaung dengan duktus sistikus
mementuk duktus koledokus! Pada anyak orang# duktus
koledokus ersatu dengan duktus pankreatikus mementuk
ampulla 1ateri seelum ermuara ke usus halus! Bagian
terminal dari kedua sakuran dan ampulla dikelilingi oleh
seraut otot sirkuler# dikenal seagai S8ngter 9ddi!
%(
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
20/57
7amar /! "etak atu empedu
2.2.2. E+'%(-',l,)'
"olelitiasis terjadi pada sekitar &/1 populasi usia dewasa di merika
Serikat# dimana atu empedu kolesterol ditemukan pada '*
dari semua kasus dan (* sisanya terdiri atas atu pigmen
dan jenis atu dari sejumlah komposisi lain!
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko
diaah ini! $amun# semakin anyak faktor resiko yang
dimiliki seseorang# semakin esar kemungkinan untuk
terjadinya kolelitiasis! 0aktor resiko terseut antara lain :
%! 4enis Kelamin!
@anita mempunyai resiko ( kali lipat untuk terkena
kolelitiasis diandingkan dengan pria! Ini dikarenakan oleh
hormon esterogen erpengaruh terhadap peningkatan
eskresi kolesterol oleh kandung empedu! Kehamilan# yang
menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko
terkena kolelitiasis! Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi
hormon ;esterogen< dapat meningkatkan kolesterol dalam
kandung empedu dan penurunan akti1itas pengosongan
kandung empedu!
)! Usia!
Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan
dengan ertamahnya usia! 9rang dengan usia ,*
%-
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
21/57
tahun leih >enderung untuk terkena kolelitiasis
diandingkan dengan orang degan usia yang leih muda!
(! Berat adan ;BMI
9rang dengan Body Mass Index ;BMI< tinggi# mempunyai
resiko leih tinggi untuk terjadi kolelitiasis! Ini karenakan
dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam
kandung empedu pun tinggi# dan juga mengurasi garam
empedu serta mengurangi kontraksiF pengosongan
kandung empedu!
-! Makanan!
Intake rendah klorida# kehilangan erat adan yang >epat
;seperti setelah operasi gatrointestinal< mengakiatkan
gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat
menyeakan penurunan kontraksi kandung empedu!
/! Riayat keluarga!
9rang dengan riayat keluarga kolelitiasis mempunyai
resiko leih esar diandingn dengan tanpa riayat
keluarga!
,! 2kti8tas 8sik!
Kurangnya akti8tas 8sik erhungan dengan peningkatan
resiko terjadinya kolelitiasis! Ini mungkin diseakan oleh
kandung empedu leih sedikit erkontraksi!
'! Penyakit usus halus!
Penyakit yang dilaporkan erhuungan dengan kolelitiasis
adalah >rohn disease# diaetes# anemia sel sait# trauma#
dan ileus paralitik!
+! $utrisi intra1ena jangka lama!
$utrisi intra1ena jangka lama mengakiatkan kandung
empedu tidak terstimulasi untuk erkontraksi# karena
tidak ada makananF nutrisi yang meleati intestinal!
%/
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
22/57
Sehingga resiko untuk terentuknya atu menjadi
meningkat dalam kandung empedu!,
2.2.. Pat,)(n(s's C,l(l't'as's
Batu empedu hampir selalu dientuk dalam kandung
empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya dan
diklasi8kasikan erdasarkan ahan pementuknya! .tiologi
atu empedu masih elum diketahui dengan sempurna# akan
tetapi# faktor predisposisi yang paling penting tampaknya
adalah gangguan metaolisme yang diseakan oleh
peruahan susunan empedu# stasis empedu dan infeksi
kandung empedu! Peruahan susunan empedu mungkin
merupakan yang paling penting pada pementukan atu
empedu# karena terjadi pengendapan kolesterol dalam
kandung empedu! Stasis empedu dalam kandung empedu
dapat meningkatkan supersaturasi progesif# peruahan
susunan kimia# dan pengendapan unsur terseut! Infeksi
akteri dalam saluran empedu dapat erperan seagian
dalam pementukan atu# melalui peningkatan dan
deskuamasi sel dan pementukan mukus!
Sekresi kolesterol erhuungan dengan pementukan
atu empedu! Pada kondisi yang anormal# kolesterol dapatmengendap# menyeakan pementukan atu empedu!
Beragai kondisi yang dapat menyeakan pengendapan
kolesterol adalah terlalu anyak asorsi air dari empedu#
terlalu anyak asorsi garam?garam empedu dan lesitin dari
empedu# terlalu anyak sekresi kolesterol dalam empedu#
4umlah kolesterol dalam empedu seagian ditentukan oleh
jumlah lemak yang dimakan karena sel?sel hepatik
%,
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
23/57
mensintesis kolesterol seagai salah satu produk
metaolisme lemak dalam tuuh! Seseorang yang
mengkonsumsi makanan diet tinggi lemak dalam aktu
eerapa tahun# akan mudah mengalami perkemangan atu
empedu!
Batu kandung empedu dapat erpindah kedalam duktus
koledokus melalui duktus sistikus! Didalam perjalanannya
melalui duktus sistikus# atu terseut dapat menimulkan
sumatan aliran empedu se>ara parsial atau komplet
sehingga menimulkan gejalah kolik empedu! Kalau atu
terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu
esar atau tertahan oleh striktur# atu akan tetap erada
disana seagai atu duktus sistikus!'
2.2.. Pato8siologi Pementukan Batu .mpedu
Batu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di
klasi8kasikan erdasarkan ahan pementuknya seagai
atu kolesterol# atu pigment dan atu >ampuran! "eih dari
&* atu empedu adalah kolesterol ;atu yang mengandung
/* kolesterol< atau atu >ampuran ;atu yang
mengandung )*?/* kolesterol
atu jenis pigmen# yang mana mengandung J )*
kolesterol! 0aktor yang mempengaruhi pementukan atu
antara lain adalah keadaan statis kandung empedu#
pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan
konsentrasi kalsium dalam kandung empedu!
Batu kandung empedu merupakan gaungan material
mirip atu yang terentuk di dalam kandung empedu! Pada
keadaan normal# asam empedu# lesitin dan fosfolipid
%'
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
24/57
memantu dalam menjaga soluilitas empedu! Bila empedu
menjadi ersaturasi tinggi ;supersaturated< oleh sustansi
erpengaruh ;kolesterol# kalsium# iliruinara menetap maka
mungkin akan dapat terjadi mukokel# ila terjadi infeksi maka
mukokel dapat menjadi suatu empiema# iasanya kandung
empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat?alat perut ;kolon#
omentum
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
25/57
Batu empedu dihasilkan dari endapan dari larutan yang
terkandung dalam empedu! "arutan yang terkandung
antara lain iliruin# kolesterol dan kalsium! Batu empedu
diklasifikasikan menjadi atu kolesterol atau atu pigmen!
Batu pigmen selanjutnya diklasifikasikan menjadi atu >oklat
dan atu hitam! Di negara arat# sekitar +* adalah atu
kolesterol dan sekitar %/?)* adalah atu pigmen
hitam! Batu >oklat leih sering ditemukan di 2sia!(
1. !at /,l(st(&,l
Batu kolesterol murni jarang ditemukan# dan leih
sering ditemukan >ampuran antara kolesterol '*#
sisanya adalah pigmen empedu dan kalsium! Biasanya
multiple# ukuran dan entuk er1ariasi# dengan arna
dari putih kekuningan sampai hijau atau hitam!
Biasanya atu ini radiolusen dan kurang dari %*
ersifat radioopak!/
Baik atu kolesterol murni maupun atu
>ampuran# yang mengaali terentuknya atu
kolesterol diseakan adanya supersaturasi dari empedu
oleh kolesterol! Karena itu tingkat kolesterol dalam
empedu dan atu kolesterol merupakan satu kesatuan
penyakit! Kolesterol dan lipid lain dalam >airan empedu
ersifat tidak larut dalam air namun harus tetap dijaga
dalam keadaan larut air untuk men>egah pementukan
atu! Mekanisme pelarutan senyaa?senyaa ini
tergantung dalam pemindahan kolesterol ke agian
lipofilik dari mi>elles! 7aram empedu dan lesitin
ersifat amfoterik dan eragregasi untuk mementuk
%&
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
26/57
agian lipofilik dari micelle yang akan memaa
kolesterol sehingga garam empedu dan lesitin ini
penting untuk menjaga kolesterol tetap larut dalam air!
Kemampuan maksimal dari micelles untuk
memaa kolesterol diseut critical micellar
concentration. Ketika konsentrasi ini terleati# maka
kolesterol akan erpresipitasi dan eragregasi
mementuk kristal kolesterol! 4adi dapat
disimpulkan# aha sekresi kolesterol yang
erleihan meleihi kemampuan mi>elle untuk
melarutkan kolesterol# akan menyeakan
pementukan atu empedu ini! Beerapa senyaa lain
seperti apo?2I# mukus dan eerapa protein lain juga
ikut erperan dalam pementukan atu empedu!'
Proses 8sik pementukan atu kolesterol terjadi
dalam tiga tahap:
• Supersaturasi empedu dengan kolesterol
Kolesterol# phospolipid ;le>ithin< dan garam
empedu adalah komponen yang tak larut dalam air!
Ketiga Cat ini dalam perandingan tertentu
mementuk mi>elle yang mudah larut! Di dalamkandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi
lima sampai tujuh kali lipat! Pelarutan kolesterol
tergantung dari rasio kolesterol terhadap le>ithin dan
garam empedu# dalam keadaan normal antara % : )*
sampai % : (*! Pada keadaan supersaturasi dimana
kolesterol akan relatif tinggi rasio ini isa men>apai % :
%(! Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap!
)*
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
27/57
Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan
seagai erikut:
- Peradangan dinding kandung empedu# asorsi
air# garam empedu dan le>ithin jauh leih anyak!
- 9rang?orang gemuk dimana sekresi kolesterol
leih tinggi sehingga terjadi supersaturasi!
- Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol ;westerndiet <
- Pemakaian oat anti kolesterol sehingga moilitas
kolesterol jaringan tinggi!
- Pool asam empedu dan sekresi asam empedu
turun misalnya pada gangguan ileum terminale
akiat peradangan atau reseksi ;gangguan
sirkulasi enterohepatik
- Pemakaian talet KB ;estrogen< sekresi kolesterol
meningkat dan kadar >henodeoAy>holat rendah#
padahal >henodeoAy>holat efeknya melarutkan
atu kolesterol dan menurunkan saturasi
kolesterol! Penelitian lain menyatakan aha
talet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun!&
• 0ase Pementukan inti atu
Inti atu yang terjadi pada fase II isa homogen
atau heterogen! Inti atu heterogen isa erasal dari
garam empedu# >al>ium iliruinat atau sel?sel yang
)%
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
28/57
lepas pada peradangan! Inti atu yang homogen
erasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadapkarena peruahan rasio dengan asam empedu!
• 0ase Pertumuhan atu menjadi esar!
Untuk menjadi atu# inti atu yang sudah
terentuk harus >ukup aktu untuk isa erkemang
menjadi esar! Pada keadaan normal dimana kontraksi
kandung empedu >ukup kuat dan sirkulasi empedu
normal# inti atu yang sudah terentuk akan dipompa
keluar ke dalam usus halus! Bila konstruksi kandung
empedu lemah# kristal kolesterol yang terjadi akiat
supersaturasi akan melekat pada inti atu terseut!
6al ini mudah terjadi pada penderita Diaetes
Mellitus# kehamilan# pada pemerian total parental
nutrisi yang lama# setelah operasi trunkal 1agotomi#
karena pada keadaan terseut kontraksi kandung
empedu kurang aik! Sekresi mu>us yang erleihan
dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal
kolesterol dan sukar dipompa keluar!/#+
2. !at P')-(n
Batu pigmen mengandung kurang dari )*
kolesterol dan erarna gelap karena adanya kalsium
iliruinat! Batu hitam iasanya ke>il# rapuh# dan
erduri! Mereka terentuk dari supersaturasi dari kalsium
iliruinat# karonat dan fosfat# iasanya sekunder dari
))
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
29/57
kelainan hemolitik misalnya sferositosis herediter dan
anemia sel sait dan juga sirosis! Seperti atu
kolesterol# tersering terentuk pada kandung empedu!
Batu
ini teranyak ditemukan di negara 2sia seperti 4epang!-
Tingkat iliruin tak terkonjugasi yang erleih
misalnya pada anemia hemolitik# meningkatkan iliruin
tak terkonjugasi# sehingga meningkatkan pementukan
atu pigmen! Sirosis juga akan meningkatkan sekresi
iliruin tak terkonjugasi!%#)#(
Batu >oklat iasanya kurang dari % >m# >oklat
kekuningan dan lemut! Batu ini terentuk terutama
pada kandung empedu atau duktus iliaris# iasanya
sekunder dari infeksi akteri yang diseakan karena
stasis empedu! Kalsium iliruinat yang mengedap
dan sel?sel akteri yang mati mementuk inti dari atu!
Bakteri seperti Escherichia coli mensekresi eta?
glu>uronidase yang akan meme>ah iliruin glukuronide
yang akan menjadi iliruin tak terkonjugasi! Biliruin ini
akan mengendap dengan kalsium# ersama dengan sel?
sel akteri yang mati# akan menjadi atu >oklat! Batu
>oklat iasanya ditemukan di saluran empedu
masyarakat 2sia dan erhuungan dengan stasis
ilier karena infeksi parasit! Pada populasi arat# atu
>oklat terentuk pada duktus iliaris se>ara primer
pada pasien dengan striktur ilier atau atu
duktus koledokus yang menyeakan stasis !)#(#/#'
)(
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
30/57
P&,s(s P(-4(nt/an !at P')-(n
Patogenesis atu pigmen ereda dari atu kolesterol!
Kemungkinan men>akup sekresi pigmen dalam jumlah
yang meningkat atau pementukan pigmen anormal yang
mengendap dalam empedu! Sirosis dan stasis iliaris
merupakan predisposisi pementukan atu pigmen! Pasien
dengan peningkatan ean iliruin tak terkonjugasi
;anemia hemolitikhis
sinensis atau 2s>aris "umri>oides! .!>oli mementuk B?
glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan iliruin
di dalam empedu# yang isa menyokong pementukan
kalsium iliruinat yang tak dapat larut!
Pementukan atu iliruin terdiri dari ) fase :
• Saturasi iliruin
Pada keadaan non infeksi# saturasi iliruin terjadi
karena peme>ahan eritrosit yang erleihan# misalnya
pada malaria dan penyakit Si>kle>ell! Pada keadaan
infeksi saturasi iliruin terjadi karena kon1ersi
konjugasi iliruin menjadi unkonjugasi yang sukar
larut! Kon1ersi terjadi karena adanya enCim
glukuronidase yang dihasilkan oleh .s>heri>hia 5oli!
Pada keadaan normal >airan empedu mengandung
glokaro %#- lakton yang menghamat kerja
glukuronidase!
)-
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
31/57
• Pementukan inti atu
Pementukan inti atu selain oleh garam?garam
>al>ium dan sel isa juga oleh akteri# agian dari
parasit dan telur >a>ing! Tatsuo Maki melaporkan aha
// atu pigmen dengan inti telur atau agian adan
dari >a>ing as>aris lumri>oides! Sedangkan Tung dari
=ietnam mendapatkan '* inti atu adalah dari >a>ing
tamang!
. !at a-+&an
Merupakan atu >ampuran kolesterol yang
mengandung kalsium! Batu ini sering ditemukan hampir
sekitar &* pada penderita kolelitiasis! atu ini ersifat
majemuk# erarna >oklat tua! Seagian esar dari atu
>ampuran mempunyai dasar metaolisme yang sama
dengan atu kolesterol!-#&
2.2.5. Man'f(stas' /l'n's
%! 2simtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu
sering tidak memerikan gejala ;asimtomatik
Dapat memerikan gejala nyeri akut akiatkolesistitis# nyeri ilier# nyeri adomen kronik
erulang ataupun dispepsia# mual! Studi perjalanan
penyakit sampai /* dari semua pasien dengan
atu kandung empedu# tanpa mempertimangkan
jenisnya# adalah asimtomatik! Kurang dari )/ dari
pasien yang enar?enar mempunyai atu empedu
asimtomatik akan merasakan gejalanya yang
)/
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
32/57
memutuhkan inter1ensi setelah periode aktu /
tahun! Tidak ada data yang merekomendasikan
kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan
atu empedu asimtomatik!)#/
)! Simtomatik
Keluhan utamanya erupa nyeri di daerah
epigastrium# kuadran kanan atas! Rasa nyeri lainnya
adalah kolik ilier yang erlangsung leih dari %/menit# dan kadang aru menghilang eerapa jam
kemudian! Kolik iliaris# nyeri pas>aprandial kuadran
kanan atas# iasanya dipresipitasi oleh makanan
erlemak# terjadi (*?,* menit setelah makan#
erakhir setelah eerapa jam dan kemudian pulih#
diseakan oleh atu empedu# dirujuk seagai kolik
iliaris! Mual dan muntah sering kali erkaitandengan serangan kolik iliaris! %#,
7amar ,! Batu empedu di 6artmann pou>h
2.5K,-+l'/as'
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit atu
empedu yang paling umum! Peradangan akut dari kandung
empedu# erkaitan dengan ostruksi duktus sistikus atau
),
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
33/57
dalam kantong 6artmann! Pada kolesistitis akut# fa>tor
trauma mukosa kantong empedu oleh atu dapat
menyeakan pelepasan fosfolipase yang menguah lesitin
menjadi lisolesitin# yaitu senyaa toksik yang mempererat
proses peradangan! Pada aal penyakit# peran akteri
agaknya ke>il saja meskipun kemudian dapat terjadi supurasi
dan dapat erkemang menjadi empyema# gangrene dan
perforasi!
Perjalanan kolesistitis akut ergantung pada apakah
ostruksi dapat hilang sendiri atau tidak# derajat infeksi
sekunder# usia penderita# dan penyakit lain yang
mempererat keadaan seperti diaetes mellitus!
7amaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut
kanan atas yang kadang menjalar ke punggung atau ujung
s>apula ;Boas Point
nyeri kolik yang sekarang! Pada kolesistitis# nyeri menetap
dan disertai tanda rangsang peritoneal erupa nyeri tekan#
nyeri lepas dan defans mus>ular otot dinding perut! Kadang
kandung empedu yang memesar dapat diraa! Pada
separuh penderita# nyeri disertai mual dan muntah! Suhu
adan sekitar (+o
>! 2paila timul demam dan menggigil#harus di>urigai komplikasi yang leih erat atau penyakit lain!
2.6D'a)n,s's
1. Ana-n(s's
)'
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
34/57
Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis
adalah asimtomatis! Keluhan yang mungkin timul adalah
dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap
makanan erlemak! Pada yang simtomatis# keluhan
utama erupa nyeri di daerah epigastrium# kuadran
kanan atas atau perikomdrium! Rasa nyeri lainnya
adalah kolik ilier yang mungkin erlangsung leih dari %/
menit# dan kadang aru menghilang eerapa jam
kemudian! Timulnya nyeri keanyakan perlahan?lahan
tetapi pada (* kasus timul tia?tia! Kurang leih
seperempat penderita melaporkan aha nyeri
erkurang setelah menggunakan antasida! Kalau
terjadi kolelitiasis# keluhan nyeri menetap dan ertamah
pada aktu menarik nafas dalam!
2. P(-(&'/saan 3s'/
Pasien dengan staidum litogenik atau atu
asimptomatik tidak memiliki kelainan dalam pemeriksaan
8sik! Selama serangan kolik ilier# terutama pada saat
>holelithiasis akut# pasien akan mengalami nyeri
palpasiFnyeri tekan dengan pun>tum maksimum di daerah
letak anatomis kandung empedu! Diketahui dengan
adanya Murpgy sign positis apaila nyeri tekan etamahseaktu penderita menarik napas panjang karena
kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari
tangan pemeriksa dan pasien erhenti menarik nafas!
terdapat riayat ikterik ; ikterik >utaneus dan s>lera< dan
terkadang hepar teraa!
. P(-(&'/saan +(nnan)
)+
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
35/57
a! Pemeriksaan "aoratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik
umumnya tidak menunjukkan kelainan pada
pemeriksaan laoratorium! 2paila terjadi peradangan
akut dapat terjadi leukositosis# iasanya akan diikuti
kenaikan ringan iliruin serum akiat penekanan
duktus koledokus oleh atu! Kadar iliruin serum
yang yang tinggi mungkin diseakan oleh atu di
dalam duktus koledokus! Kadar fosfatase alkali serum
dan mungkin kadar amylase serum iasanya
meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut!
! Pemeriksaan Radiologis
0oto polos adomen
0oto polos adomen iasanya tidak
memerikan gamaran yang khas karena hanya
sekitar %*?%/ atu kandung empedu yang
ersifat radioopak! Kadang kandung empedu yang
mengandung empedu erkalsium tinggi dapat
dilihat dengan foto polos adomen! Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang
memesar atau hidrops# kandung empedu kadang
terlihat seagai massa jaringan lunak dikuadran
kanan atas yang menekan gamaran udara dalam
usus esar# GeAura hepati>a!
)&
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
36/57
7amar )a! 0oto Rongent pada kolelitiasis
(*
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
37/57
)! 7amaran mer>edes enC sign
Ultrasonogra8
Pemeriksaan ini merupakan metode nonin1asif
yang sangat ermanfaat dan merupakan pilihan
pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan nilai
sensiti8tas dan spesi8sitas leih dari &/!
Ultrasonogra8 dapat memerikan informasi
yang >ukup lengkap mengenai :
- Memastikan adanya atu empedu- Menunjukkan erapa atu empedu yang ada
dan juga ukurannya!
- Melihat lokasi dari atu empedu teseut!
2pakah di dalam kandung empedu atau di
dalam duktus!
(%
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
38/57
2da ) jenis pemeriksaan menggunakan
ultrasonogra8# yaitu :
- Ultrasonogra8 transadominal
Pemeriksaan ini tidak menimulkan rasa nyeri#
murah dan tidak memahayakan pasien!
6ampir sekitar &' atu empedu dapat
didiagnosis dengan ultrasonogra8
transadominal# namun kurang aik dalam
mengidenti8kasi atu empedu yang erlokasi di
dalam duktus dan hanya dapat
mengidenti8kasi atu empedu dengan ukuran
leih esar dari -/ mm!
- Ultrasonogra8 endoskopi
Ultrasonogra8 endoskopik dapat memerikan
gamaran yang leih aik daripada
ultrasonogra8 transadominal! Karena sifatnya
yang leih in1asif dan juga dapat mendeteksi
atu empedu yang erlokasi di duktus iliaris
leih aik! Kekurangannya adalah mahal dari
segi iaya dan anyak menimulkan risiko agi
pasien!
Ultrasonogra8 mempunyai derajat spesi8sitasdan sensiti8tas yang tinggi untuk mendeteksi atu
kandung empedu dan pelearan saluran empedu
intrahepatik maupun ekstrahepatik! 4uga dapat
dilihat dinding kandung empedu yang meneal
karena 8rosis atau udem karena peradangan
maupun sea lain! Batu yang terdapat pada
duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi#
()
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
39/57
karena terhalang udara didalam usus! Dengan
ultrasonogra8 punktum maksimum rasa nyeri pada
atu kandung empedu yang gangren leih jelas
daripada dengan palpasi iasa!
7amar >holelithiasis dengan a>usti> shado
7amar (! 6asil US7 menunjukan adanya atu pada kandung
empedu
Kolesistogra8
((
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
40/57
Untuk penderita tertentu# kolesistogra8
dengan kontras >ukup aik karena relatif murah#
sederhana# dan >ukup akurat untuk melihat atu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan
ukuran atu! Kolesistogra8 oral akan gagal pada
keadaan ileus paralitik# muntah# kadar iliruin
serum diatas) mgFdl# ostruksi pylorus# dan
hepatitis karena pada keaadaan terseut kontras
tidak dapat men>apai hati! Penilaian kolesistogra8
oral leih ermakna pada penilaian fungsi kandung
empedu!
7anar -! 6asil Kolesistogra8
5T s>an
Menunjukan atu empedu dan dilatasi saluran
empedu!
(-
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
41/57
7amar /! 5T?S>an adomen atas
menunjukkan atu empedu multiple
.R5P ; .ndos>opi> Retrograde 5holangio
Pan>reatography<
aitu seuah kanul yang dimasukan ke dalam
duktus koledukus dan duktus pan>reatikus#
kemudian ahan kontras disuntikkan ke dalam
duktus terseut! 0ungsi .R5P ini memudahkan
1isualisasi langsung stuktur ilier dan
memudahkan akses ke dalam duktus koledukus
agian distal untuk mengamil atu empedu#
selain itu .R5P erfungsi untuk memedakan
ikterus yang diseakan oleh penyakit hati ;ikterus
hepatoseluler dengan ikterus yang diseakan
oleh ostuksi ilier dan juga dapat digunakan
untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada
pasien?pasien yang kandung empedunya sudah
diangkat!.R5P ini erisiko terjadinya tanda?tanda
perforasiF infeksi!
(/
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
42/57
7amar ,! .R5P menunjukkan atu empedu di
duktus ekstrahepatik ;panah pendek< dan
di duktus intrahepatik ;panah panjang<
Magneti> Resonan>e 5holangio?pan>reatography
;MR5P<
Magneti> resonan>e >holangio?
pan>reatography atau MR5P adalah modi8kasi dari
Magneti> Resonan>e Imaging ;MRI
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
43/57
7amar '! 6asil MR5P
2.7Tatala/sana
2.7.1K,ns(&8at'f
a! "isis atu dengan oat?oatan
Seagian esar pasien dengan atu empedu
asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan
jumlah# esar# dan komposisi atu tidak
erhuungan dengan timulnya keluhan selama
pemantauan! Kalaupun nanti timul keluhan
umumnya ringan sehingga penanganan dapat
elektif! Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat
untuk melarutkan atu empedu kolesterol
diutuhkan aktu pemerian oat ,?%) ulan dan
diperlukan monitoring hingga di>apai disolusi! Terapi
efektif pada ukuran atu ke>il dari % >m dengan
angka kekamuhan /* dalam / tahun%!
! Disolusi kontak
Metode ini didasarkan pada prinsip PT5 dan
instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandungempedu! Prosedur ini in1asif dan kerugian utamanya
adalah angka kekamuhan yang tinggi)!
>! "itotripsi ;.Atar>or1oral Sho>k @a1e "ithotripsy
L.S@"<
('
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
44/57
"itotripsi gelomang elektrosyok meskipun
sangat populer eerapa tahun yang lalu# analisis
iaya?manfaat pada saat ini hanya teratas untuk
pasien yang enar?enar telah dipertimangkan
untuk menjalani terapi ini! .fekti8tas .S@"
memerlukan terapi adju1ant asam ursodeoksilat%*!
2.7.2 P(nan)anan ,+(&at'f
a! 9pen kolesistektomi
9perasi ini merupakan standar untuk
penanganan pasien dengan atu empedu
simtomatik! Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik iliaris rekuren# diikuti
oleh kolesistitis akut! Komplikasi yang erat jarang
terjadi# meliputi trauma 5BD# perdarahan# dan
infeksi! Data aru?aru ini menunjukkan mortalitaspada pasien yang menjalani kolesistektomi teruka
pada tahun %&+ angka kematian se>ara
keseluruhan *#%' # pada pasien kurang dari ,/
tahun angka kematian *#*( sedangkan pada
penderita diatas ,/ tahun angka kematian
men>apai *#/ -!
! Kolesistektomi laparoskopik
Keleihan tindakan ini meliputi nyeri pas>a
operasi leih minimal# pemulihan leih >epat# hasil
kosmetik leih aik# menyingkatkan peraatan di
rumah sakit dan iaya yang leih murah! Indikasi
tersering adalah nyeri ilier yang erulang! Kontra
indikasi asolut serupa dengan tindakan teruka
(+
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
45/57
yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi
umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi!
Komplikasi yang terjadi erupa perdarahan#
pankreatitis# o>or stump duktus sistikus dan
trauma duktus iliaris! Resiko trauma duktus iliaris
sering dii>arakan# namun umumnya erkisar
antara *#/3%! Dengan menggunakan teknik
laparoskopi kualitas pemulihan leih aik# tidak
terdapat nyeri# kemali menjalankan akti8tas
normal dalam %* hari# >epat ekerja kemali# dan
semua otot adomen utuh sehingga dapat
digunakan untuk akti8tas olahraga!%,
>! Kolesistektomi minilaparatomi!
Modi8kasi dari tindakan kolesistektomi teruka
dengan insisi leih ke>il dengan efek nyeri pas>aoperasi leih rendah!
2.2.. D'a)n,sa !an%'n)
Diagnosa anding untuk >holilithiasis adalah
gallladder polyp# gallladder sludge dan >arsinoma
gallladder!
7amar polip gallladder 7amar >arsinoma
(&
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
46/57
7B
7alllader sludge
!A! III
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESA
1. I%(nt'tas
$ama : $y! K
4enis Kelamin : Perempuan
Usia : -' tahun
2lamat : 7enuksari
Pekerjaan : Iu rumah tangga
Pendidikan : SM2
2gama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
$o! Reg! 5M : ()/+*/
-*
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
47/57
Tanggal Pemeriksaan : (* Desemer )*%/
K(lan Uta-a 9 $yeri perut kanan atas
2. R':aat P(na/'t S(/a&an) 9
Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD
Semarang dengan keluhan nyeri pada perut agian kanan
atas sejak ( hari SMRS# nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk?tusuk kadang menjalar hingga ke punggung# nyeri
mun>ul dan ertamah erat terutama setelah pasien
makan makanan ersantan! Keluhan nyeri tidak
dipengaruhi peruahan posisi dan tidak erkurang saat
istirahat nyeri dirasakan selama kurang leih (* menit#
selain itu pasien juga mengeluh mual?mual# pasien sudah
minum oat namun keluhan tidak erkurang! Pasien
mengaku akti1itasnya menjadi terganggu akhir?akhir ini!
Pasien mengaku tidak demam# tidak terdapat
keluhan kuning pada mata maupun kulit pasien! B2K
lan>ar# aliran urin pada saat erkemih lan>ar# tidak ada
nyeri# tidak ada darah# tidak mengeluarkan pasir serta
arna urin jernih! B2B lan>ar dengan konsistensi lunak!
Menurut keterangan pasien# ' ulan yang lalu pasien
pernah mengalami hal yang sama yaitu nyeri pada perut
agian kanan atas terutama setelah makan makanan
ersantan dan erkurang eerapa jam setelah makan#
keluhan mual?mual sering dirasakan kemudian pasien
memutuskan untuk eroat!% ulan yang lalu pasien
merasakan keluhan nyeri perut mun>ul kemali se>ara
tia?tia# nyeri yang dirasakan sama seperti seelumnya
-%
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
48/57
yaitu seperti ditusuk?tusuk dan hilang timul namun tidak
menjalar serta menghilang eerapa jam setelah makan
. R':aat P(na/'t Dal 9
• Riayat nyeri saat B2K# keluar darah# pasir atau atu
saat B2K disangkal
• Riayat penyakit ginjal ;?<
•
Riayat DM ;?<
• Riayat 6T ;?<
. R':aat P(na/'t K(la&)a 9
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan
serupa maupun menderita atu empedu! Tidak ada
riayat hipertensi# stroke# maupun DM pada keluarga!
5. R':aat S,s'al E/,n,-' 9
Pasien telah menikah dan memiliki ) orang anak! Saat ini
pasien tinggal ersama kedua anaknya! Pasien
merupakan iu rumah tangga# suami pasien sudah
meninggal! Biaya pengoatan ditanggung BP4S!
II.PEMERIKSAAN #ISIK ;Ra4* 0 D(s(-4(& 2015<
1. K(a%aan U-- 9
a! Kesadaran komposmentis# 75S .- =/ M, ;%/! Data antropometri :
-)
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
49/57
• Berat adan : -& kg
•
Tinggi adan: %/* >m
• IMT : ;normoweight <
2. P(-(&'/saan S'st(-at's 9
a! Kepala : entuk dan ukuran
normal# tidak teraa enjolan# ramut dan
kulit kepala tidak ada kelainan!
! Mata : palpera superior et inferior#deAtra et sinistra tidak tampak
edemaF>ekung# konjungti1a anemis ;?F?! Telinga : entuk normal# nyeri
tekan tragus ;?F?;?F?
e! Mulut : perioral sianosis ;?
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
50/57
• Palpasi : stem fremitus kanan?
kiri sama kuat!• Perkusi : sonor# atas paru?
hepar di I5S =I M5" deAtra!
• 2uskultasi : 1esikuler# ronkhi ?F?#
heeCing ?F?!
h! 4antung :
• Inspeksi : pulsasi i>tus >ordis tak
tampak!
• Palpasi : pulsasi i>tus >ordis
teraa di I5S = M5" sinistra!
• Perkusi : redup# atas jantung
kanan : midsternum# kiri : I5S = M5"
sinistra# atas : I5S III PS" sinistra!
• 2uskultasi : unyi jantung I dan II
normal# murmur ;?i! 2domen :
• Inspeksi : simetris# sikatrik;?
tekan ;m! K7B : tidak memesar!
--
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
51/57
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. P(-(&'/saan Ra%',l,)'s 9
Pasien telah menjalani pemeriksaan US7 adomen pada
hari Rau (* Desemer )*%/ dengan hasil seagai erikut
:
-/
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
52/57
Int(&+&(tas' as'l USG a4%,-(n 9
HEPAR ukuran dan entuk normal# parenkim homogen#
ekogenisitas meningkat# tepi rata# sudut tajam# tak
tampak nodul# =! Porta dan =! 6epatika tak melear!
Duktus iliaris intra?ekstrahepatal tak melear!
$ESIKA #ELLEA tak memesar# dinding tak meneal#
tampak atu ukuran %#(->m# tak tampak sludge!
LIEN ukuran normal# parenkim homogen# =! "ienalis tak
melear# tak tampak nodul!
PANKREAS ukuran normal# parenkim homogen# duktus
pankreatikus tak melear!
GINJAL KANAN ukuran dan entuk normal# atas
kortikomeduler jelas# P5S melear# tak tampak atu# tak
tampak massa!
GINJAL KIRI ukuran dan entuk normal# atas
kortikomeduler jelas# P5S tak melear# tak tampak atu#
tak tampak massa!
AORTA tak tampak melear# tak tampak pemesaran
noduli limfati>i paraaorta!
-,
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
53/57
$ESIKA URINARIA dinding tak meneal# reguler# tak
tampak atu!
Tak tampak efusi pleura!
Tak tampak >airan eas intraadomen!
KESAN 9
#att l'8(& )&a%( 1
K,l(l't'as's* /&an 4at s(/'ta& 1*- ta/
ta-+a/ )a-4a&an /,l(l'st't's
Ta/ ta-+a/ /(la'nan la'nna +a%a ,&)an
'nt&aa4%,-(n +a%a s,n,)&a3 a4%,-(n %'atas.
I$. RESUME
Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Semarang
dengan keluhan nyeri pada perut agian kanan atas sejak
( hari SMRS# nyeri yang dirasakan seperti ditusuk?tusuk
kadang menjalar hingga ke punggung# nyeri mun>ul dan
ertamah erat terutama setelah pasien makan makanan
ersantan! Keluhan nyeri tidak dipengaruhi peruahan
posisi dan tidak erkurang saat istirahat nyeri dirasakan
selama kurang leih (* menit# selain itu pasien juga
mengeluh mual?mual# pasien sudah minum oat namun
keluhan tidak erkurang! Pasien mengaku akti1itasnya
menjadi terganggu akhir?akhir ini!
Pasien mengaku tidak demam# tidak terdapat
keluhan kuning pada mata maupun kulit pasien! B2K
lan>ar# aliran urin pada saat erkemih lan>ar# tidak ada
nyeri# tidak ada darah# tidak mengeluarkan pasir serta
arna urin jernih! B2B lan>ar dengan konsistensi lunak!
-'
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
54/57
Menurut keterangan pasien# ' ulan yang lalu pasien
pernah mengalami hal yang sama yaitu nyeri pada perut
agian kanan atas terutama setelah makan makanan
ersantan dan erkurang eerapa jam setelah makan#
keluhan mual?mual sering dirasakan kemudian pasien
memutuskan untuk eroat!% ulan yang lalu pasien
merasakan keluhan nyeri perut mun>ul kemali se>ara
tia?tia# nyeri yang dirasakan sama seperti seelumnya
yaitu seperti ditusuk?tusuk dan hilang timul namun tidak
menjalar serta menghilang eerapa jam setelah makan
%! Pemeriksaan 8sik dalam atas normal ke>uali pada
pemeriksaan adomen terdapat nyeri tekan pada regio
kanan atas; murphy sign <
)! Pemeriksaan radiologi ;US7 adomen< terdapat atu
erukuran %#(- >m di 1esi>a fellea
$. DIAGNOSIS KERJA
5holelithiasis
$I. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Urdafalk s!)!d!d
- Ulsafat s!(!d!d
$II. PROGNOSIS
%! 2d 1itam : duia ad onam
)! 2d fun>tionam : duia ad onam
(! 2d malam : duia ad onam
-+
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
55/57
!A! I$KESIMPULAN
Kolelitiasis dipengaruhi oleh eerapa fa>tor# di antaranya
etnis# jenis kelamin# komoriditas# dan geneti>! Insidens
kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar %*?)* # dan iasanya
terjadi pada orang deasa tua dan lanjut usia! Pre1alensi
kolelitiasis di 2sia dan 2fri>a leih rendah daripada negara Barat!2ngka kejadian pada anita leih anyak )?( kali leih anyak
daripada pria! Risiko terjadinya kolelitiasis juga meningkat
dengan ertamahnya umur!
Dikenal tiga jenis atu empedu yaitu# atu kolesterol# atu
pigmen atau atu iliruin yang terdiri dari kalsium iliruinat#
serta atu >ampuran! Pato8siologi dari terjadinya atu terseut
ereda?eda! Pada 2sia leih anyak atu pigmen!Keanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun
tanda! Perpindahan atu menuju du>tus >ysti>us menyeakan
kolik selain itu dapat menyeakan kolesistitis akut! Kolangitis
dapat terjadi ketika atu menghamat duktus hepati>us atau
du>tus illiaris sehingga mengakiatkan infeksi dan inGamasi!
Kolelitiasis kronik menyeakan 8rosis dan hilangnya fungsi dari
kandung empedu# selain itu merupakan fa>tor predisposisiterjadinya kanker pada kandung empedu!
Ultrasonogra8 merupakan modalitas yang terpilih jika
terdapat ke>urigaan penyakit kandung empedu dan saluran
empedu!
Pengoatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari
penyakitnya! 4ika tidak ada gejala maka tidak diperlukan
kolesistektomi! Tapi jika satu kali saja terjadi gejala# maka
-&
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
56/57
diperlukan kolesistektomi! Selain itu juga dapat dilakukan
penanganan non operatif dengan >ara konser1atif yaitu melalui
oat ;ursodioksilat< dan .S@"!
DA#TAR PUSTAKA
%! "esmana "! Batu .mpedu dalam Buku 2jar Penyakit Dalam
4ilid %! .disi I=! 4akarta: Balai Penerit 0akultas Kedokteran
Uni1ersitas Indonesia! )**'!-'& ? -+%
)! "umantoing S! M# Pemeriksaan 8sik dan Mental# 4akarta:
0akultas kedokteran Uni1eritas Indonesia# %&&+!
(! Brunner N suddart# Keperaatan medi>al edah =ol )!
4akarta!.75# )**%
-! @ilkison# 4udit M# uku Saku Diagnosis Keperaatan! 4akarta :
.75#)**,
/! http:FF!s>rid!>omFdo>F),%/),-)Fmakalah?kolelitiasis
,! S>hartC S# Shires 7# Spen>er 0! Prinsip?prinsip Ilmu Bedah
;Prin>iples of Surgery! .disi ,! 4akarta: Penerit Buku
Kedokteran .75! )***!-/&?,-!
'! Sjamsuhidayat R# de 4ong @! Buku 2jar Ilmu Bedah! .disi )!
4akarta: Penerit Buku Kedokteran .75! )**/! /'*?&!
+! 7uyton 25# 6all 4.! Sistem Saluran .mpedu dalam: Buku 2jar
0isiologi Kedokteran! .disi ke?&! 4akarta: .75# %&&'! %*)+?
%*)&!
&! 5lini>StaO!7allstones!21ailalefrom:http:F!,>lini>!>omFhe
althFdigeti1esystyemFD7&&&&!htm
/*
8/18/2019 Laporan Kasus Ulfa Elsanata(01.211.6546)
57/57
5holelithiasis!21ailalefrom:http:F!'!>omFhealthmanagem
entFManagingour6ealthF6ealthReferen>eFDiseaseFInDepth!ht
m
%*! 9ddsatir M#6unter 4hon 7! 7allladder and
the .Atra hepati> Biliary System in: S>hartCs
Prin>iples of Surgery! M>7ra?6ill N
5ompanies )**'# +th edition 5hapter (%: +)%?
+--!