Laporan Kasus
Rhinofaringitis
Nama : Sandy
Hosea Pongsigala
Olivia Ekaputri
Pembimbing : dr Dwi Haryadi Sp.A
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Bayukarta
Periode 10 Maret – 17 Mei 2014
Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir : Suku Bangsa : Sunda
Umur : 3 tahun Alamat : Islam
Pendidikan : TK kecil Alamat : Karawang
Hubungan : Anak Kandung
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien
Tanggal : 18 Maret 2014 Jam: 12.00
Keluhan Utama:
Panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan
panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah
panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer.
tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan
minum menurun. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, maupun nyeri ketika buang
air kecil.
Tidak ada bercak – bercak kemerahan pada tubuh pasien. Pasien juga menyangkal
adanya nyeri ataupun keluar cairan pada telinganya. Pasien tidak ada riwayat trauma
sebelumnya, Selama sakit pasien tidak ada kejang. Keluhan pusing, sakit kepala dan
penurunan kesadaran disangkal orang tua pasien. Dikeluarga tidak ada yang sedang sakit
seperti pasien, ataupun batuk lama.
Riwayat Pengobatan : Belum ada
Penyakit Dahulu :
Kejang (+) 3 bulan yang lalu, asma (-) TB (-)
2
Lahir normal, usia kehamilan 9 bulan berat 3000 gram, ASI (-) tidak keluar air susu.
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi − −
Asma − −
Tuberkulosis − −
Hipertensi − −
Diabetes − −
Kejang Demam − −
Epilepsi − −
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Leher Tegak : 4 bulanTengkurap : 5 bulanDuduk : 7 bulanBerdiri : 12 bulanJalan : 13 bulanBicara : 2 tahun
RIWAYAT IMUNISASIVaksin Dasar (Umur)
BCG +
DPT/DT + + +
Polio + + +
Campak +
Hepatitis B + +
RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan : ASI
6-9 bulan: ASI + Milna
9-12 bulan : susu formula + Bubur saring
12 bulan – sekarang : Nasi keras + lauk pauk
3
PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 25 Maret 2014)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 140 x/menit, nadi kuat isi cukup
Tekanan Darah : Tidak diukur
Frekuensi Napas : 28 x/menit
Suhu tubuh : 40 0C
Data antropometri
Berat badan : 11 kg
Panjang badan : 86 cm
Lingkar kepala : 50 cm
BB Ideal : 12,5
Status Gizi : Gizi kurang (88 %)
Kebutuhan Kalori : 12,5 x 90 kalori
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : Normocephaly, ubun ubun menutup
Rambut & kulit kepala: Warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : CA-/-, SI -/-, pupil isokor Ø 2 mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia, vestibulum lapang, sekret -/-
Hidung : PCH (-), rhinore (+)
Leher :T1-T1 faring hiperemis, Retraksi (-) pembesaran KGB (+)
Thoraks
1. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi iga (-), pernafasan abdominotorakal
Palpasi : Fremituas taktil simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
4
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhus +/+ wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri
Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri jantung di ICS V, linea midclavicula kiri.
Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (–), opening snap (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-)
Palpasi : Supel
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+)
Anus dan Rektum : Atresia ani (-)
Genitalia : Laki – laki, testis sudah turun
Tulang belakang : Tidak tampak kelainan tulang belakang
Kulit : Turgor kulit baik, Tampak adanya pengelupasan kulit pada berbagai
regio
Anggota Gerak
Akral : 5+ 5 + CRT < 2
hangat 5 + 5+
Sianosis: - -
- -
5
RESUME
Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan
panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah
panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer.
tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan
minum menurun.
Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit sedang
BB 11 kg
TB 86 cm
N 140 x / menit nadi kuat isi cukup
RR 28 x/menit
S 40 C
Rhinore(+), T1 –T1 , faring hiperemis
Ronkhus +/+
DIAGNOSIS KERJA
Rhinofaringitis akut
DIAGNOSIS BANDING
DF
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
6
PENATALAKSANAAN
Rawat Inap
Infus D5 ½ Ns 10 tpm makro
Paracetamol Supp 125 mg
Paracetamol inf 4 x 110 mg
Ambroxol syr 3x1/2 cth
Alco syrup 3 x 1/2 cth
PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad santionam : Bonam
7
Top Related