Laporan Kasus

Rhinofaringitis

Nama : Sandy

Hosea Pongsigala

Olivia Ekaputri

Pembimbing : dr Dwi Haryadi Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Bayukarta

Periode 10 Maret – 17 Mei 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal lahir : Suku Bangsa : Sunda

Umur : 3 tahun Alamat : Islam

Pendidikan : TK kecil Alamat : Karawang

Hubungan : Anak Kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien

Tanggal : 18 Maret 2014 Jam: 12.00

Keluhan Utama:

Panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan

panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah

panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer.

tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan

minum menurun. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut, maupun nyeri ketika buang

air kecil.

Tidak ada bercak – bercak kemerahan pada tubuh pasien. Pasien juga menyangkal

adanya nyeri ataupun keluar cairan pada telinganya. Pasien tidak ada riwayat trauma

sebelumnya, Selama sakit pasien tidak ada kejang. Keluhan pusing, sakit kepala dan

penurunan kesadaran disangkal orang tua pasien. Dikeluarga tidak ada yang sedang sakit

seperti pasien, ataupun batuk lama.

Riwayat Pengobatan : Belum ada

Penyakit Dahulu :

Kejang (+) 3 bulan yang lalu, asma (-) TB (-)

2

Lahir normal, usia kehamilan 9 bulan berat 3000 gram, ASI (-) tidak keluar air susu.

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi − −

Asma − −

Tuberkulosis − −

Hipertensi − −

Diabetes − −

Kejang Demam − −

Epilepsi − −

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Leher Tegak : 4 bulanTengkurap : 5 bulanDuduk : 7 bulanBerdiri : 12 bulanJalan : 13 bulanBicara : 2 tahun

RIWAYAT IMUNISASIVaksin Dasar (Umur)

BCG +

DPT/DT + + +

Polio + + +

Campak +

Hepatitis B + +

RIWAYAT NUTRISI

0-6 bulan : ASI

6-9 bulan: ASI + Milna

9-12 bulan : susu formula + Bubur saring

12 bulan – sekarang : Nasi keras + lauk pauk

3

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 25 Maret 2014)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Tanda Vital

Frekuensi Nadi : 140 x/menit, nadi kuat isi cukup

Tekanan Darah : Tidak diukur

Frekuensi Napas : 28 x/menit

Suhu tubuh : 40 0C

Data antropometri

Berat badan : 11 kg

Panjang badan : 86 cm

Lingkar kepala : 50 cm

BB Ideal : 12,5

Status Gizi : Gizi kurang (88 %)

Kebutuhan Kalori : 12,5 x 90 kalori

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Bentuk dan ukuran : Normocephaly, ubun ubun menutup

Rambut & kulit kepala: Warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : CA-/-, SI -/-, pupil isokor Ø 2 mm, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia, vestibulum lapang, sekret -/-

Hidung : PCH (-), rhinore (+)

Leher :T1-T1 faring hiperemis, Retraksi (-) pembesaran KGB (+)

Thoraks

1. Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi iga (-), pernafasan abdominotorakal

Palpasi : Fremituas taktil simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

4

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhus +/+ wheezing -/-

2. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri

Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri jantung di ICS V, linea midclavicula kiri.

Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (–), opening snap (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, sikatrik (-)

Palpasi : Supel

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising usus (+)

Anus dan Rektum : Atresia ani (-)

Genitalia : Laki – laki, testis sudah turun

Tulang belakang : Tidak tampak kelainan tulang belakang

Kulit : Turgor kulit baik, Tampak adanya pengelupasan kulit pada berbagai

regio

Anggota Gerak

Akral : 5+ 5 + CRT < 2

hangat 5 + 5+

Sianosis: - -

- -

5

RESUME

Pasien datang bersama dengan ayah dan ibunya ke IGD RS bayukarta dengan keluhan

panas sejak 4 hari SMRS. Panas naik turun, naik terutama malam hari. Tidak lama setelah

panas, timbul batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak putih, tidak ada darah, ingus encer.

tidak terdapat muntah, maupun mencret. Pasien belum BAB selama 1 hari. Nafsu makan dan

minum menurun.

Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit sedang

BB 11 kg

TB 86 cm

N 140 x / menit nadi kuat isi cukup

RR 28 x/menit

S 40 C

Rhinore(+), T1 –T1 , faring hiperemis

Ronkhus +/+

DIAGNOSIS KERJA

Rhinofaringitis akut

DIAGNOSIS BANDING

DF

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

6

PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Infus D5 ½ Ns 10 tpm makro

Paracetamol Supp 125 mg

Paracetamol inf 4 x 110 mg

Ambroxol syr 3x1/2 cth

Alco syrup 3 x 1/2 cth

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

Ad santionam : Bonam

7