Rf. Tumor Sinus Endodermal
-
Upload
ahmadcaesar -
Category
Documents
-
view
236 -
download
0
Transcript of Rf. Tumor Sinus Endodermal
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
1/22
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker ovarium adalah tumor ganas berasal dari jaringan ovarium,
dengan tipe histologi sangat beragam sesuai dengan susunan embriologi dasar
yang membentuknya. Santoso JT, Crowder S,2001 Tumor ganas ovarium terjadi pada semua
umur. Tipe histologi utama berbeda-beda pada kelompok umur yang berlainan.
Pada usia sekitar 20 tahun, hampir 70% tumor ovarium berasal dari sel germinal
dan sepertiganya adalah ganas. Tumor ovarium epitel terutama wanita usia di
atas 50 tahun. Insiden kanker ovarium epitel 9 17 per 100.000, tertinggi di
daerah industri. Insiden berkorelasi dengan umur. Jumlah terbesar pasien
dengan tumor ovarium epitel terdapat pada kelompok usia 60-64 tahun.
Diagnosis pertama kali sering ditemukan pada stadium lanjut (lebih dari 50%).
Santoso JT, Crowder S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002
Faktor resiko yang diketahui pada kanker ovarium epitel berkaitan dengan
reproduktif dan genetik. Faktor reproduksi meliputi peningkatan jumlah siklus
ovulasi berhubungan dengan risiko lebih tinggi berkembangnya kanker ovarium.
Resiko lebih tinggi pada wanita yang tidak mempunyai anak, paritas rendah,
induksi ovulasi. Resiko lebih rendah pada kehamilan pertama usia dini,
menopause dini, pemakaian kontrasepsi oral, multiparitas, persalinan ganda,
riwayat laktasi. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002
Tumor sel benih ovarium mempunyai proporsi yang relatif kecil dari
seluruh tumor ovarium (20 %). Bentuk paling umum tumor ganas sel benih
adalah disgerminoma, tumor sinus endodermal (EST) dan teratoma immatur
(berturut-turut dari frekuensi yang paling sering). Tumor sel benih campuran,
yang mengandung minimal dua komponen tumor ganas sel benih, jarangditemukan. Tumor ovarium menyebabkan angka kematian yang tinggi karena
belum ada metode skrining yang efektif untuk tumor ovarium sehingga sukar
untuk mengenalinya dalam stadium dini. 70% kasus ditemukan pada stadium
lanjut yaitu setelah tumor menyebar jauh di luar ovarium. Benedet JL, Pecorelli S,2002
1
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
2/22
Tumor sinus endodermal adalah suatu tumor yang langka dan bersifat
agresif yang berasal dari sel benih ( germ cell) yang membentuk struktur ekstra
embrionik embrio fase awal. Karakteristik tumor ini adalah terdapatnya sel-sel
epitel gepeng dengan pola kelenjar yang rumit dan tonjolan papiler yang
membulat dengan kapiler di bagian tengah ( disebut juga Schiller-Duval Body).
Tumor ini jarang bilateral. Sebelum penggunaan kemoterapi kombinasi, tumor ini
hampir selalu bersifat fatal. Santoso JT, Crowder S,2001
Menurut sumber NCI Thesaurus, tumor sinus endodermal adalah
tumor ganas sel benih yang umumnya terjadi pada anak-anak dan dewasa
muda,rata-rata usia 18 tahun. Kira-kira sepertiga dari penderita tumor sinus
endodermal berusia pra menarche. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002
Tumor sinus endodermal muncul pada testis, ovarium, vagina, uterus,
prostat, abdomen, hati, retroperitoneum. Tumor ini menyerupai yolk sacembrio
dan memproduksi alfa-feto protein (AFP). Pengobatannya mencakup reseksi
bedah, radiasi dan kemoterapi. Tumor ini sangat responsif terhadap regimen
kemoterapi yang disertai cisplatinum. Santoso JT, Crowder S,2001
Mengingat kasus tumor sinus endodermal sangat jarang dijumpai,namun
memiliki angka keganasan yang tinggi maka penulis ingin membicarakan suatu
makalah tentang tumor sinus endodermal yang bermanfaat untuk diketahuiterutama dari segi gambaran, diagnosis dan penatalaksanaannya
2
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
3/22
BAB II
TUMOR SINUS ENDODERMAL
A. Anatomi dan Fisiologi Ovarium
Manusia memiliki sepasang ovarium yang terletak dalam rongga abdomen
yang dilapisi oleh selapis epitel, berbentuk oval dengan panjang sekitar 2
sampai 5 cm, lebar 1,5 sampai 3 cm dan tebalnya 0,5 sampai 1,5 cm. Berat
ovarium normal pada masa reproduksi yaitu 10 sampai 20 gram ( rata-rata 14
gram ). Sedangkan suplai darah ovarium berasal dari arteri ovarika dan dari
sejumlah cabang arteri uterina. Secara anatomis hubungan arteri ovarika
dengan vena utero ovarium sangat dekat sehingga memungkinkan untukterjadinya transfer hormon seperti prostaglandin dan steroid dari vena ke
arteri. Speroff L,2005
Gambar 1. Ovarium dan hubungan dengan organ sekitarnya Spheroff,2005
Ovarium terdiri dari 3 bagian utama yaitu korteks pada bagian luar,
medulla pada bagian sentral dan anyaman pembuluh darah ovarium ( hilum).
Bagian luar dari korteks disebut tunika albuginea, Permukaan paling luar
dibentuk oleh satu lapis epitel kuboid, berhubungan dengan epitel permukaan
ovarium atau mesotelium ovarium. Dibawahnya terdapat folikel folikel dalam
berbagai stadium perkembangan Oosit terdapat dalam kompleks yang disebut
3
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
4/22
folikel, yaitu pada bagian dalam dari korteks, melekat pada jaringan stroma
(ikat). Jaringan stoma terdiri dari jaringan penyambung dan sel-sel interstisial
yang berasal dari sel-sel mesenkhim, dan mempunyai kemampuan untuk
merespon luteinizing hormone(LH) atau human chorionic gonadotropin(hCG)
dengan memproduksi androgen. Speroff L,2005
Medulla pada bagian sentral ovarium sebagian besar berasal dari sel-sel
mesonephric. Medulla terdiri dari jarigan ikat/stroma (serat elastis, pembuluh
darah, saraf, pembuluh limfe dan serabut otot-otot polos) Hilum adalah
tempat penyokong dari ovarium ke mesovarium. Hilum mengandung serat
saraf, pembuluh darah, dan sel-sel hilus, yang berpotensi menjadi aktif dalam
steroidogenesis atau untuk pembentukan tumor. Sel-sel ini sangat mirip
dengan testosteron yang diproduksi oleh sel-sel Leydig dari testis. Speroff L, 2005
Gambar 2. Struktur ovarium Spheroff,2005
4
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
5/22
Respon fisiologis dari ovarium ialah secara periodik melepaskan gamet
( sel telur, oosit) dan memproduksi hormon steroid estradiol dan progesteron.
Kedua aktivitas ini terintegrasi kedalam proses yang berulang secara terus
menerus dari proses pematangan folikel, ovulasi, serta pembentukan dan
regresi korpus luteum. Oleh karena itu ovarium tidak dapat dilihat sebagai
suatu organ endokrin yang relatif statis, karena ukuran dan fungsinya
berkembang dan mengkerut tergantung kekuatan rangsangan dari hormon
tropik.Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis
yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,
endodermal,atau mesodermal) dengan sifat-sifat histologi dan biologi yang
beraneka ragam.Kanker ovarium terbanyak adalah jenis epithelial, sedangkan
pada usia anak remaja yang terbanyak adalah sel germinal. Kejadian kanker
ovarium meningkat pada usia setelah 45 tahun.Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002
Secara histology tumor ganas ovarium dibagi menjadi 2 jenis yaitu
epithelial dan non epithelial. Tumor ganas jenis epithelial merupakan 90% dari
seluruh tumor ganas ovarium yang berasal dari coelomic ephitelium atau
mesothelium yaitu: sel-sel yang berasal dari primitive mesoderm. 75% dari
tumor ganas ini merupakan jenis serosa. Jenis lain yang jarang adalah
musinosa(20%),endometroid (2%),clear cell (mesonephroid), Brenner,carcinoma tak terdiferensiasi masing-masing 1%. Tumor ganas jenis non
epithelial (10% dari seluruh tumor ganas ovarium) terdiri dari tumor ganas
yang berasal dari germ cell, sex cord-stromal cell, karsinoma metastasis ke
ovarium (Krukenberg tumor), dan tumor ganas lainnya yang jarang seperti
sarcoma,lipoid cell.Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002
B. Tumor Sinus Endodermal
Di sebut juga yolk sac tumor, tumor thellium atau mesoblastoma
vertellium, berasal dari germ cell tumor. Germ cell tumor adalah salah satu
tumor ovarium yang berasal dari sel sel germinativum, terjadi sekitar 20-25%
dari seluruh tumor ovarium dan 3-4% diantaranya adalah ganas. Malignant
5
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
6/22
germ cell tumor terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda. 60%
tumor ganas ovarium dari germ cell terjadi pada usia dibawah 20 tahun
sedangkan pada usia dibawah 10 tahun adalah 84 % Santoso JT,2001
Tumor ini jarang ditemukan dibandingkan dengan dysgerminoma,
mempunyai derajat keganasan yang tinggi dan mematikan dibandingkan
dengan golongan Germ cell lainya. Waktu dulu istilah ini membingungkan
tetapi setelah Tellium 1959 mendapatkan kesamaan antara jaringan
endodermal sinus dengan sinus pada plasenta tikus percobaan maka disebut
sebagai Yolk Sac tumor. Sruktur embryonik berupa yang mengandung
pembuluh darah yang ditengahnya dikelilingi sel sel kuboid, sruktur ini khas
untuk endodermal sinus yang kemudian yang dikenal dengan Duvall schiller
bodies. Santoso JT,2001
Nama lain yang dikenal untuk tumor ini adalah :
Angioretikuloma
Mesoblastoma vitellium
Embryonal karsinoma
ekstra embrional karsinoma
Malignan endothelioma
Yolk sac tumor
Endodermal sinus tumor merupakan nama yang paling cocok,
endodermal sinus tumor mempunyai kemampuan untuk menghasikan alpha
feto protein dan alpha 1 anti tripsin. AFT yang nilainya berguna untuk
besarnya tumor, diagnosa pengobatan serta follow up. Tumor ini juga
menghasilkan butir butir hialin dengan pewarnaan PAS bewarna merah (PAS
postif) Santoso JT,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002
6
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
7/22
C. Insiden
Endodermal sinus tumor sering ditemukan pada anak anak dan dewasa
muda dan jarang terjadi setelah umur 50 tahun. Fok dan Langley
mendapatkan frekwensi tumor ini kurang dari 1% dari seluruh keganasan
ovarium. Sedangkan De Palo mendapatkan 5% dari seluruh keganasan
Ovarium. Kirman & Morris1976 menemukan dewasa muda sampai umur 45
tahun dengan rata-rata umur 19 tahun.Di University of Texas MD Anderson
s1983 mendapatkan umur 7-37 tahun rata-rata berumur 19 tahun Grenson s
1983 mendapat umur berkisar antara 1-45 tahun,Novaks 1996 mendapatkan
umur rata-rata16-18 tahun.Kira-kira sepertiga kasus ditemui pada pre menars
Benedet JL, Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003
D. Etiologi dan Patofisiologi
Penyebab sel tumor sel germinal ovarium saat ini tidak diketahui dan
walaupun setelah diamati banyak perubahan molekuler yang terjadi,namun
kepentingan phatogenetiknya masih belum jelas. Telah terlihat pada kasus-
kasus jarang ada hubungannya dengan gonadoblastoma, keduanya pada
kondisi dimana tidak terdapat gangguan diferensiasi seksual.Singh N, 2002
Tumor ovariumgerm cell
ganas memiliki isokromosom dari lengan pendekkromosom 12, yang tidak dijumpai pada tipe kanker lainnya. Schiller menyebut
tumor sinus endodermal ini sebagai suatu mesonefroma, namun kebanyakan
ahli mengatakan bahwa tumor ini berasal dari germ cell, tidak berhubungan
dengan mesonefros. Tumor ini berasal dari germ cell yang berdiferensiasi
menjadi ekstraembrional yolk sac, namun karena struktur tumor mirip dengan
sinus endodermal pada yolk sactikus. DiSaia; 2007
Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada
gadis atau wanita usia muda (20 tahun) dan sangat ganas. Jarang yang dapat
bertahan hidup dari sejak diagnosis dibuat dan ditangani secara benar, sampai
lebih dari 6-18 bulan. Pada pemeriksaan didapatkan reticulum dengan ruangan
berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas
pembuluh darah di tengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid.Rubin SC, Sutton GP, 2001.
7
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
8/22
Germ cellmerupakan precursor dari sperma dan ovarium dan menyimpan
potensi untuk memproduksi seluruh struktur somatic (embrionik) dan supporting
(ekstraembrionik) dari embryo yang sedag berkembang. Tumor yolk sac (tumor
sinus endodermal) berasal dari sel germ totipoten yang berdiferensiasi menjadi
struktur ekstraembrionik.
Hipotesis klasik dari Telium memberikan dugaan berkaitan dengan asal
serta hubungan antara berbagai sel primitif germinal. Seminoma dan
disgerminoma kedua ovarium dipercaya tumbuh dari sel germinal yang tumbuh
sepanjang garis gonad dan tidak menunjukkan diferensiasi lebih lanjut.
Diferensiasi menimbulkan sel-sel totipoten yang menghasilkan berbagai macam
tumor sel germinal non-seminomatosa. Karsinoma embrional menggambarkan
langkah awal dalam skema ini, terdiri dari tumor yang secara keseluruhan tidak
berdiferensiasi tersusun oleh sel-sel primitive besar yang tumbuh didalam
selubung padat atau struktur glandular.Diferensiasi lebih lanjut bisa bersifat
embrionik yang akan menghasilkan teratoma imatur, vitellini membentuk tumor
yolk sac, atau trofoblast membentuk koriokarsinoma non gestasional. Singh N, 2002
Sementara teratoma imatur secara umum bersifat diploid, triploidi, atau
tetraploidi yang dapat dilihat pada pada tumor sel germinal primitif ovarium
lainnya. Tumor sel germinal seminoma dan non seminomatosa pada remaja danpria dewasa muda mempunyai defek kromosom khusus, isokromosom 12p. Hal
ini telah ditemukan pada tumor ovarium termasuk karsinoma ombrional. Namun
hal ini bukan merupakan temuan rutin, dan beberapa abnormalitas lainnya juga
telah dilaporkan, seperti hilangnya 1p, bertambahnya 1q, bertambahnya
kromosom3, hilangnya 4q dan 6q, bertambahnya 20p. Ketidakstabilan
mikrosatelit juga tampak pada tumor sel germinal ovarium. Singh N, 2002
8
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
9/22
Gambar 3. Histogenesis Tumor Yang Berasal Dari Sel Germ Hurteau;2001
E. Diagnosis Tumor Ovarium
Anamnesis, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan pelvik, pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal, dan pemeriksaan penanda tumor. Santoso JT, Crowder
S,2001;Benedet JL, Pecorelli S,2002
- Anamnesis : 95% tak ada keluhan atau keluhan tidak spesifik seperti rasatidak nyaman atau nyeri di abdomen oleh karena tekanan, dispepsi dan
gangguan gastrointestinal lain. Dapat timbul haid tidak teratur. Bila tumor
telah menekan kandung kemih atau rektum, muncul keluhan sering
berkemih dan konstipasi. Keluhan pernapasan akibat peningkatan
tekanan intra abdomen karena asites atau massa tumor, atau akibat efusi
pleura karena proses metastase. Santoso JT, Crowder S,2001; Benedet JL, Pecorelli S,2002;DiSaia P;
2007, Creasman W,1997
- Tanda penting adalah terdapat massa tumor di pelvis. Bila terdapat bagian
padat, ireguler, dan terfiksir ke dinding panggul, perlu dicurigai keganasan.
Saat diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium berdiameter lebih dari 5
cm. Bila tumor sebesar ini ditemukan di pelvis, evaluasi lanjut perlu
9
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
10/22
dilakukan untuk menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita usia di
atas 40 tahun. Santoso JT, Crowder S,2001, ; Benedet JL, Pecorelli S,2002 ;DiSaia P, Creasman W,1997
- Ultrasonografi transvaginal, meningkatkan ketajaman diagnosis.
Digunakan indeks morfologi tumor ovarium dan Doppler. Kemungkinan
ganas bila indeks >5.
Tabel 1. Indeks morfologi tumor ovarium
0 1 2 3 4
Volume (cm3) 500
Tebal dinding(mm)
Tipis < 3mm
Tipis > 3mm
Papiler < 3mm
Papiler >3 mm
Dominanpadat
Septum Tak ada Tebal
1 cm
Dominan
padat
Dikutip dari : Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role ofnoninvasive imaging techniques. 1994
- Pemakaian ultrasonografi Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak
dengan ganas, berdasarkan indeks pulsatil dan indeks resistensi. Keganasan
dicurigai bila indeks pulsatil kurang dari 0,1 dan indeks resistensi kurang dari
0,4. Andrijono,2003
- Pada penderita usia muda diperiksa AFP, sebagai penduga tumor ovarium
germinal (tumor sinus endodermal).
Tabel 2. Kadar AFP dan HCG menurut histologi tumor
10
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
11/22
Histologi AFP HCG
Disgerminoma
Yolk sac tumor
Teratoma imatur
Mixed germ cell tumors
Koriokarsinoma
Karsinoma embrional
Poliembrioma
-
+
+
+
-
+
+
+
-
-
+
+
+
+
Dikutip dari : Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC,
Sutton GP. Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and
Wilkins, 2001; 371-82
- Sebelum operasi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Foto thoraksdilakukan untuk skrining metastasis pulmonal dan pleural, CT scan abdomen
dan pelvis untuk menggambarkan perluasan intra abdomen atau adanya
penyakit primer lain. Bagaimanapun, pemeriksaan radiologik tersebut tidak
bisa menggantikan surgical stagingdengan laparotomi. Pemeriksaan colon in
loop diindikasikan jika gejala-gejala mengarah kanker kolon. Penanda tumor
termasuk CA-125 dan CEA dipertimbangkan diperiksa. Bagaimanapun bisa
tumor primer di lambung atau kolon dan terdapat metastasis pada stadium
lanjut, menyerupai kanker ovarium. Pemeriksaan mammogram
dipertimbangkan karena pasien pada kelompok usia prevalensi kanker
payudara. Benedet JL, Pecorelli S,2002
Untuk diagnosis tumor ovarium :
1. Diagnosis dini tumor ovarium masih merupakan problem. Diagnosis
secara klinis dengan anamnesis, pemeriksaan palpasi dan pelvik,
ultrasonografi transvaginal dan pemeriksaan penanda tumor (CA-125)
(Grade IIB).
2. Diagnosis pasti dilakukan laparotomi operatif, selain untuk diagnosis
histologik juga penetapan stadium (Grade IIB).
3. Pemeriksaan penanda tumor CA-125 untuk diagnosis kemungkinan
kanker ovarium epitel dengan batas nilai normal < 35 U/ml didapatkan
11
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
12/22
positif sebesar 97% pada stadium lanjut, 53% pada stadium dini, dan
44% pada tumorborderline (Grade IIA).
4. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis kemungkinan
kanker ovarium dengan menilai indeks morfologi, bila 5 atau lebih
mempunyai positive predictive value 74%, dan menilai indeks resistensi,
dianggap normal bila > 0,4 mempunyai sensitivitas 34% dan spesifisitas
80-94% (Grade IIA).
5. Diagnosis kemungkinan kanker ovarium dengan kombinasi pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal dan CA-125 meningkatkan sensitivitas
menjadi 93,7 95,6% dan spesifisitas menjadi 91,1-100% (Grade IIA).
Tabel 3. Stadium Kanker Ovarium (FIGO 2000)
Stadium I Pertumbuhan terbatas pada ovarium
Ia
Ib
Ic
Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada
pertumbuhan di permukaan tumor, tidak ada sel tumor padacairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.
Pertumbuhan terbatas pada 2 ovarium, tidak ada pertumbuhan
tumor pada permukaan kapsul, tidak ada sel tumor cairan asitesataupun pada bilasan calran di rongga peritoneum
Tumor terbatas pada satu atau dua dengan salah satu faktor
darl' kapsul tumor yang pecah, pertumbuhan tumor padapen-nukaan kapsul, diketemukan sel tumor ganas pada calran
asites ataupun bilasan rongga peritoneum.Stadium II Pertumbuhan mengenai 1 atau 2 ovarium dengan perluasan ke
pelvis
Iia
Iib
IIc
Tumor meluas ke terus dan atau ketuba tanpa sel tumor di
cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.
Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor
di cairan asites ataupun bilasan rongga peritoneum.
Perluasan di pelvis (IIA atau IIB) dengan diketemukan sel tumor
di cairan asites atau bilasan rongga peritoneum
Stadium III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tuorpada rongga pentoneurn di luar pelvis dengari atau metastasis ke
kelenjar getah bening regionalIIIaIIIb
IIIc
Metastasis mikroskopik diluar pelvis
Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi
metastasis yang kurang atau sama dengan 2 senti meter
Metastasis makroskopis diluar pelvis dengan besar pelvis
metastasis yang lebih dari 2 cm dan atau metastasis ke kelenjargetah bening regional.
12
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
13/22
Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi,Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI, 2003
F. Makroskopik
Endodermal sinus hampir 100% ditemui unilateral. Besarnya tumor
bervariasi mulai dari 7-28 cm, bahkan ada yang menemukan sampai 45 cm,
ukuran bertambah besar dengan bertambahnya daerah nekrois dan
perdarahan.
Permukaan licin
Tidak berkapsul
Berlobus-lobus
Permukaan mengkilat
Potongan permukaan berwarna coklat abu-abu kuning dengan daerah
kistik dan padat diselingi daerah nekrosis dan perdarahan Benedet JL, Pecorelli
S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003
G. Mikroskopik
Gambaran mikroskopis sangat bervariasi,dapat menyerupai semua bentuk
germ cell carcinoma. Kadang-kadang dapat ditemui bentuk campuran dalam
satu tumor.Thellium 1959 dan 1986 menemukan elemen-elemen vitelin dan
butir-butir hialin sebahagian terdiri atas AFP dan Alpha 1 anti tripsin ekstra
maupun intraselluler dengan pengecatan PAS akan positif.
Elemen-elemen vitelin tersebut dapat berupa :
Jaringan vakuola yang longgar dari sel-sel embrional, terdapat struktur
perivaskuler yang menyerupai gambaran sinus endodermal plasenta
tikus,adanya susunan perivaskuler diperkirakan tumor tersebut homolog
dengan mesonephrik glomeruli.
13
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
14/22
Sel-sel tersusun merata dan beberapa tempat menunjukkan
pertumbuhan papiler trabekuler atau granuler.Terdapat struktur
embryonic sebagai Schiller Duvall Body
Stroma dan jaringan ikat longgar dan terdapat kista-kista kecil yang
dibatasi oleh pipih maupun epitel kuboid yang menyerupai yolk sacbila
ditemui banyak ruangan seperti ini disebut polivesikuler vitellin Benedet JL,
Pecorelli S,2002; Wiseman PM, Puglia K,2003
H. Histopatologi
Terdapat tiga kategori utama, yaitu yang berasal dari:
1. Sel epitel
2. Sel germinal
3. Sel granulosa-stroma
Tabel 4. Klasifikasi Tumor Ovarium
Golongan Klasifikasi
Epitel Tumor serosum Kistedenoma serosum borderline
Kistadenokarsinoma serosumAdenofibroma serosum papilliferum malignaTumor musinosumKistadenoma musinosum borderlineKistadenokarsinoma musinosum
Adenofibroma musinosum papilliferum maligna
Tumor endometrioidEndometrioid kistadenoma borderline
Adenokarsinoma endometrioid
Tumor sel jernihTumor sel jernih borderline (Clear cell tumor borderline)
Adenokarsinoma sel jernih / clear cell adenocarcinoma
Adenofibroma sel jernih malignaTumor BrennerTumor Brenner ganas / malignant Brenner tumorTumor Brenner borderlineKarsinoma sel transisional
Tumor ganas campuran (mixed epithenokarsinoma sel jernih /clear cell epithelial tumor)
Germinal Disgerminoma
14
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
15/22
Tumor yolk sac
Karsinoma embrionalPoliembrioma
KoriokarsinomaTeratoma immature
Tumor mixed germinal malignaGonadoblastoma
Granulosa-stroma
Tumor sel granuloseTipe dewasaTipe juvenilTumor golongan tekoma-fibromaTekomaFibroma-fibrosarkomaStroma
Tumor sel sertoliTumor sel sertoliTumor sel LeydigTumor sel sertoli-LeydigGinandroblastoma
Dikutip dari : Andrijono Kanker Ovariurn dalarn synopsis Kanker Ginekologi, BagianObstetri dan Ginekologi FKUI, 2003
Tumor epitel ovarium juga selanjutnya disubklasifikasi dengan grading. Ini
penting, grading histologi proporsional dengan prognosis. Grading tidak
diterapkan pada tumor non epitel.Benedet JL, Pecorelli S,2002
Gx - grade tidak dapat diperkirakan G1 - differensiasi baik
G2 - differensiasi sedang
G3 - differensiasi buruk
I. Gejala Klinis
Pada stadium awal tumor ini tidak memberikan gejala, Umumnya
penderita datang dalam stadium lanjut dan telah bermetastase pada organ
visceral dan dinding panggul.Pada stadium dini ditemukan secara kebetulan
pada chek up dengan adanya Alfa feto protein dalam serum penderita.
Pasien umumnya datang dengan keluhan:
- Rasa tidak enak di perut
- Massa di daerah pelvis.
15
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
16/22
- Gangguan haid
- Penurunan berat badan
- Asites
- Efusi pleura
- Sumbatan saluran cerna
Tumor tumbuh dengan cepat dan agresif dan hampir selalu fatal dalam 2
tahun setelah diagnosa ditegakkan. Tapi dengan kemajuan kemotherapi
pada saat ini ada perbaikan. Tanda-tanda progresifitas tumor ganas sangat
cepat. Nyeri abdomen/pelvis adalah gejala yang paling sering (75%)
sedangkan massa pelvis yang asimptomatik 10%. Lama gejala yang
kurang dari 2 minggu sekitar 66%, kurang dari 1 minggu 45% dan lebih dari
1 bulan sekitar 13 %. Umumnya lama gejala rata-rata kurang dari 2 minggu.
Creasman W,DiSaia P,2007
Tumor mensekresi AFP dan terdapat korelasi yang baik antara luasnya
penyakit dengan kadar AFP, walaupun ada yang sebaliknya.Kadar AFP ini
juga berguna untuk memantau respon pengobatan terhadap pasien. Pada 5-
7 minggu setelah operasi, AFP dapat mencapai batas normal(
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
17/22
Douglas, parakolon, hemidiafragma kanan, kapsul hepar, permukaan
peritoneum intestinal dan mesenterium serta omentum. Wiseman PM, Puglia K,2003
Metastase secara limfogen paling sering ke kelenjar getah bening pelvis
dan paraaorta, khususnya pada stadium lanjut, namun dapat bermetastase
melalui saluran limfe retroperitoneal kearah atas diafragrama terutama ke
kelenjer getah bening supra klavikula. Metastase secara hematogen jarang
terjadi. Metastase ke organ organ parenkim seperti hepar dan paru hanya
terjadi 2-3 %. Wiseman PM, Puglia K,2003
K. Pengobatan
Tumor sel germ malignan menunjukkan proporsi relatif kecil dari seluruh
kanker ovarium. Klasifikasi histologi tumor sel germ ovarium adalah penting
untuk prognostik dan untuk kemoterapi.
Tindakan operatif konservatif harus dipertimbangkan untuk
mempertahankan fertilitas. Operasi konservatif berarti laparotomi eksplorasi,
dengan pemeriksaan hati-hati dan biopsi detil semua daerah yang dicurigai
dengan sitoreduksi terbatas untuk menghindarkan morbiditas besar. Uterus
dan ovarium kontralateral dibiarkan utuh jika normal. Pasien dinilai stadium
secara adekuat. Tidak direkomendasikanwedge
biopsi ovarium normalkarena dapat menyebabkan infertilitas. Pasien yang mendapat terapi operasi
konservatif dengan mempertahankan satu ovarium bisa mempertahankan
fertilitasnya walaupun mendapat terapi ajuvan dengan kemoterapi. Juga
tidak ada laporan efek samping obstetrik lebih tinggi atau sekuela jangka
panjang yang buruk bagi keturunannya.Pengobatan terdiri dari operasi
eksplorasi, unilateral salpingoooforektomi dan frozen section untuk diagnosa.
Histerektomi dan kontralateral salpingoooforektomi tidak berubah hasil akhir
pengobatan. Seluruh metastase harus diangkat jika mungkin, tapi surgical
staging tidak di indikasikan karena semua pasien diberikan kemoterapi Benedet
JL, Pecorelli S,2002
Stadium tumor sel germinal sama dengan kanker ovarium epitel, tetapi
terapi tidak hanya tergantung pada stadium. Disgerminoma sangat sensitif
17
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
18/22
dengan kemoterapi dan dan kemoterapi meyembuhkan mayoritas pasien
bahkan pada stadium lanjut. Tipe yang paling agresif adalah endodermal
sinus dan khoriokarsinoma, bisa disembuhkan dengan kemoterapi. Angka
penyembuhan tumor ini tidak bersesuaian dengan stadiumnya.Benedet JL, Pecorelli
S,2002
Semua pasien dengan tumor sel germ malignan harus diberikan ajuvan
kemoterapi kecuali untuk stadium Ia disgerminoma dan stadium I grade I
teratoma immatur. Tetapi di Amerika Serikat semua stadium tumor sel germ
mendapat kemoterapi.Pasien dengan kontraindikasi kemoterapi, dapat
diberikan radioterapi sebagai pilihan efektif.Benedet JL, Pecorelli S,2002
Rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah etoposide 100
mg/m2 per hari selama 5 hari dengan cisplatin 20 mg/m2 per hari selama 5
hari, dengan atau tanpa bleomycin 10 U per hari pada hari 1, 8, 15 (EP atau
BEP) BEP berhubungan dengan angka relaps lebih rendah daripada rejimen
lama VAC, kombinasi vincristine, dactinomycin, dan cyclophosphamide.Santoso
JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002
Selama terapi pasien dimonitor penanda tumor lactat dehydrogenase
(LDH) dan HCG. Monitor setelah terapi setiap bulan selama setahun
pertama, tiap dua bulan pada tahun ke dua, dan tiap tiga bulan pada tahunke tiga, tiap empat bulan pada tahun ke empat dan tiap enam bulan pada
tahun ke lima, dan tiap tahun untuk berikutnya. Pemeriksaan radiologi
dilakukan terutama jika ada peningkatan penanda tumor. Pasien yang tidak
mendapat kemoterapi dimonitor lebih ketat. Sekitar 90% relaps setelah
kemoterapi terjadi pada 2 tahun pertama. Pasien yang relaps dapat
disembuhkan dengan kemoterapi. Santoso JT, Crowder S,2001 ; Benedet JL, Pecorelli S,2002
Seluruh pasien dengan tumor sinus endodermal diberikan adjuvant
kemoterapi. Kombinasi VBP merupakan regimen yang paling efektif dalam
pengobatan tumor sinus endodermal,. Pada stadium lanjut kombinasi
Vinblastin, Cis platinium dan bleomycin dapat memberikan sesuatu remisi
kompit kira kira 40 % dan angka respon keseluruhan kira kira 60-75 %
18
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
19/22
Survival rate dengan VBP adalah 90% pada stadium awal dan 70-870 %
pada stadium lanjut. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004
RS. Charing Cross di London telah membuat suatu regimen POMB-ARC
untuk germ cell resiko tinggi untuk berbagai tipe histologik. Protokol ini
memperkenalkan 7 macam obat sebagai manajemen awal untuk menekan
angka resistensi luas regimen POMB-ARC dapat juga digunakan sebagai
terapi primer pada pasien pasien dengan metastase ke hati dan otak.
Pemberian POMB-ARC bersifat myelosuppressive sedang. Jadi interval
antara setiap pemberian dapat dipertahankan maksimum 14 hari (biasanya
9-11 hari) yang merupakan waktu minimal bagi tumor untuk tumbuh kembali.
Setelah difollow up selama 9 tahun oleh RS. Charing Cross tidak terlihat efek
samping yang berarti pada pasien yang diterapi dengan POMB-ARC. Anak
anak dapat tumbuh normal, menstruasi dapat fisiologis dan beberapa orang
dapat hamil normal. Calonge N, Allan JD, Garcia J,2004
Meskipun beberapa penelitian telah berhasil dengan pengobatan ini
umumnya prognosa endodermal sinus sangat jelek. Penderita biasanya
mengalami penurunan keadaan umum sangat cepat. Penderita dengan
stadium 1 harapan hidup dua tahun pertama mencapai 80 % dengan
multiple kemoterapi
.
Novak SE mendapatkan harapan hidup dua tahunpertama 25% setelah ditemukan kemoterapi kombinasi menjadi 60-70%Calonge
N, Allan JD, Garcia J,2004 ; DiSaia P,Creasman W ,2007
BAB III
19
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
20/22
KESIMPULAN
1. Tumor sinus endodermal adalah tumor ganas yang berasal dari germ cell
2. Diagnosis pasti berdasarkan patologi anatomi
3. Insiden tumor sinus endodermal sering ditemukan pada anak-anak dan
dewasa muda
4. Terapi tumor sinus endodermal adalah operasi dan dilanjutkan dengan
kemotherapy.
5. Prognosa tumor sinus endodermal sangat jelek.
DAFTAR PUSTAKA
20
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
21/22
Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. 2003.
Baekelandt, M. The potential role of neoadjuvant chemotherapy in advanced
ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer, 2000, 13(suppl2):163-8.
Benedet JL, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice
guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Commite on Gynaecologic
Oncologic, 2002.
Brockbank EC, Ind TEJ, Barton DPJ, Shepherd JH, Gore ME, AHern R, Bridges.
Preoperative predictors of suboptimal primary surgical cytoreduction
in women with clinical evidence of advanced primary epithelial
ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2004, 14, 4250.
Carter JR, Lau M, Fowler JM, Carlson JW, Carson LF, Twiggs LB. Blood flow
characteristics of ovarian tumours: Implications for ovarian cancer
screening. Am J Obstet Gynecol 1995;172:901-7.
Calonge N, Allan JD, Garcia J. Screening for ovarian cancer:
Recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2:260-2.
Cohen CJ. Screening for ovarian cancer: The role of noninvasive imaging
techniques. Am J Obstet Gynecol 1994:170:1988-94.
DiSaia P, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer. Clinical
Gynecologic Oncology. 7th Eds:253-281.Mosby 2007.
Hurteau JA, Williams SJ. Ovarian germ cell tumor. In Rubin SC, Sutton GP.
Ovarian cancer. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins,
2001; 371-82
Rubin SC, Sutton GP, ed Ovarian Cancer, Philadelpia, Lippinciott Williams &
Wilkins, 2001
Santoso JT, Crowder S. Handbook of Gynecology Oncology. Mc-Graw Hill
Company, 2001.
21
-
7/23/2019 Rf. Tumor Sinus Endodermal
22/22
Shibata K, Kikkawa F, Mika M, Suzuki Y, Kajiyama H, Ino S, Mizutani S.
Neoadjuvant chemotherapy for FIGO stage III or IV ovarian cancer:
Survival benefit and prognostic factors. Int J Gynecol Cancer 2004,
13:587-92.
Singh N. The pathology of ovarial embryonal carcinoma. CME journal of
Gynecologic Oncology 2002;7:215-218
Spheroff, Leon; Fritz, Marc A. 2005. Gonadal Dysgenesis; Clinical
Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7 th Eds. Lippincott Williams &
Wilkins.
Wiseman PM, Puglia K. Should we screen ovarian cancer ? The Journal of
Family Practice 2003;25(12):981-2.
22