BAB III
LAPORAN KASUS
1. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Masuk RS : 17 Maret 2015
NO MR : 324207
2. Anamnesis
KU : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
RPS : BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi > 10
x/hari, konsistensi cair disertai ampas, warna kuning, jumlah setengah
gelas belimbing, disertai lendir, darah (+). Badan terasa lemas, nafsu
makan berkurang, mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul.
2 bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah dari dubur, berwarna
merah segar, jumlah > 300 cc, nyeri disekitar dubur.
3 bulan yang lalu pasien mangaku BAB kecil-kecil seperti kotoran
kambing, disertai darah berwarna merah segar. Keluhan darah menetes
atau mengalir setelah BAB disangkal, nyeri perut terus menerus (-).
Keluhan benjolan yang keluar masuk dari dubur (-)
3 tahun yang lalu pasien mengeluh sulit BAB, setiap BAB harus
mengedan, kotoran yang keluar kecil-kecil seperti kotoran kambing,
berwana kuning, kosistensi lunak, disertai darah yang berwarna merah
segar. Merasa tidak puas setelah BAB. Demam (-), mual (+), muntah
(-), kentut (+), BAK (+). Riwayat kesulitan buang air besar sejak kecil
(-). Pasien juga mengaku BB menurun dalam 1 tahun terakhir, keluhan
benjolan di lipat pada disangkal, riwayat terbentur atau jatuh (-).
RPD : tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
12
R.kebiasaan : pasien bekerja sebagai tukang sinso, merokok sejak usia 20 tahun,
dalam sehari menghabiskan 1 bungkus rokok. Tidak rutin
mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kes : composmentis
TTV : TD: 110/70
HR: 86x/i
RR: 20x/i
T: 37,6oC
STATUS GENERALIS
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mukosa bibir kering.
Thorax
Inspeksi : gerakan diding dada sama kiri dan kanan, tidak ada gerakan dinding
dada tertinggal
Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SN vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : BU (+) ↑
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di region suprapubis, teraba massa di regio
inguinal sinistra et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan
berbenjol-benjol, konsistensi keras, berbatas tegas dan terfiksir
RT : tenesmus ani (+), jari masuk ± 4 cm, teraba massa di arah jarum jam 6,
permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas, konsitensi keras, bertangkai, terfiksir
dan massa di ujung jari, ukuran diameter ± 4 cm, konsistensi keras, tidak dapat
digerakkan, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (-).
13
4. Diagnosis kerja
Susp Karsinoma recti
DD :
Susp polip recti
Susp hemoroid interna
5. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (18/3/2015)
Hematologi
Hb : 8,7 gr/dl
Leukosit : 6.600 mm3
Platelet : 353.000 mm3
Ht : 25 %
Eosinofil : 2 %
Basofil : 0 %
Netrofil batang : 0 %
Netrofil segmen : 68 %
Limfosit : 24 %
Monosit : 6 %
Eritrosit : 3.380.000
MCV : 73 PL
MCH : 26 PG
MCHC : 36 %
LED : 50 mm/jam
Homeostasis
Perdarahan : 4’
Pembekuan : 3’
Pemeriksaan gula darah
Pemeriksaan gula darah random : 165 gr/dl
14
Faal hati
Alkali fosfatse : 121 mg/dl
SGOT : 27 mg/dl
SGPT : 7 mg/dl
Albumin : 5,1 mg/dl
Globulin : 1,9 mg/dl
Faal ginjal
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
Elektrolit gas darah
Natrium : 113 mmol
Kalium : 2,0 mmol
Chlorida : 109 mmol
Radiologi
Foto polos abdomen dengan kontras barium enema (17/1/2015)
Kontras barium enema dimasukkan ke dalam colon melalui anus kateter, tampak
kontras mengisi rectum kembali keluar lagi, kontras tidak dapat mengisi secara penuh.
15
Kesan : curiga keganasan rectosigmoid
Foto polos abdomen (18/3/2015)
16
Foto thorax (18/3/2015)
Cor, sinus, diafragma, pulmo tidak tampak infiltrat
Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal (tak tampak metastase intrapulmonal)
17
USG abdomen (18/3/2015)
Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, tak tampak nodul
Kesan : USG hepar dalam batas normal (tak tampak metastase ke hepar)
18
6. Diagnosis
Karsinoma recti stage II T4 N0 M0
7. Penatalaksanaan
Informed consent untuk dilakukan colostomy dan biopsy
IVFD aminofluid II/24 jam
Diet ML TKTP
Klisma : pagi dan sore
8. Follow up
18/3/2015
S : pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR : 72 x/i
RR : 18 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : cek labor, USG, rongent foto thorax, klisma pagi dan sore
19/3/2015
19
S : diare sejak pagi, pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR :72 x/i
RR : 16 x/i
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : darah sudah masuk kantong ke 2, malam masukkan PRC 2 unit lagi
20/3/2015
S : diare (+), pucat (+), lemah (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 100/70
HR : 76x/i
RR : 14 x/i
T : 37,8oC
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
20
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : jika sudah tidak demam atau suhu < 37,5oC masukkan darah 2 unit lagi, klisma,
PCT 3x1 tab
21/3/2015
S : lemah (+), diare (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis kooperatif
TTV :
TD : 110/70
HR : 76 x/i
RR : 16 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) ↑
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma recti
P : masuk darah 1 kantong lagi, besok cek labor post transfusi.
22/3/2015
S : badan masih terasa lemah, demam (-), diare (+)
O : KU : tampak sakit sedang
Kes : composmentis
TTV
TD : 120/70
21
HR : 76 x/i
RR : 18 x/i
T : afebris
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Abdomen :
I : distensi (-), pembesaran KGB inguinal (-)
A : BU (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan di region suprapubis, teraba massa di regio inguinal sinistra
et suprapubis ukuran 10x4x3 cm, permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
berbatas tegas dan terfiksir.
A : karsinoma rekti
P : cek darah, laporkan hasilnya.
22