Case CA Rekti on Progress

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 21-46-46

Nama : Tn. Sarim

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat lahir : Bogor

Tanggal lahir/umur : 03 februari1967/44 tahun

Alamat : KP. Cisaeur RT 04/04 Jawa barat

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk RS : 14 juli 2011

Tanggal keluar RS : 24 juli 2011

ANAMNESIS

Keluhan utama

BAB disertai darah dan lendir sejak 5 bulan SMRS

Keluhan tambahan

Nyeri pada anus

BAB tidak puas

Konstipasi dan diare secara bergantian

Benjolan yg keluar dr anus saat BAB

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus sejak 5 bulan

yang lalu. Darah yang keluar bercampur dengan tinja, berwarna merah segar. Setiap kali ke

toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama

untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.

Kadang-kadang disertai benjolan yang keluar saat BAB, harus dimasukkan dengan jari

1

setelah BAB. Pasien juga sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul

pada daerah anus yang menjalar ke perut, nyeri terutama dirasakan ketika BAB. Selain itu

juga terjadi perubahan pola BAB, konstipasi diikuti diare secara bergantian. Pasien mengaku

mengalami diare dengan frekuensi ±5x/hari, berisi air. Selain itu, pasien juga mengaku berat

badannya berkurang 2 kg hingga sekarang (badannya lebih kurus).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien

tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma. Riwayat

operasi dan riwayat kecelakaan disangkal. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi

terhadap obat dan makanan.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit

yang sama seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya, serta tidak ada anggota

keluarganya yang memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, maupun asma.

Riwayat kebiasaan

Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan

buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sehari bisa habis 1 bungkus rokok.

Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan

Pasien sudah memeriksakan dirinya ke puskesmas, namun belum ada perubahan.

Karena keluhan yang di alaminya semakin memberat, pasien datang ke RSMM.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

2

Suhu : 36o C

Pernapasan : 20x/menit

Status generalis

Kepala : normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris kanan dan kiri

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga : normotia (+/+), otore (-/-), nyeri tekan pre/retroaurikula (-/-),

nyeri tarik aurikula (-/-)

Hidung : normosepta (+/+), rinorea (-/-), deviasi septum (-/-)

Mulut : oral hygiene cukup baik, faring hiperemis (-)

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi : batas kanan : ICS V linea sternalis dextra

batas kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavikularis sinistra

batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : gerak dinding dada simetris

Palpasi : vocal fremitus simetris

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

batas paru-hepar pada ICS VI linea midclavikularis dextra

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Extremitas : teraba hangat pada keempat extremitas, udem (-/-)

3

Status lokalis regio anal

Inspeksi : tidak tampak kelainan

Palpasi : tidak tampak kelainan

Rectal toucher

Tonus sfingter ani : normotoni

Mukosa rectum : teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak

dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

Prostat : permukaan regular, konsistensi lunak, sulcus mediana teraba,

nyeri tekan (-), massa (-), pool atas teraba

Sarung tangan : darah (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium(tanggal 07/07/2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13,1 g/dl 13-18

Leukosit 7210 /mm3 4000-10000

Eritrosit 4,98 juta /mm3 4,5-6

LAJU ENDAP DARAH

1 jam 27 mm 0-20

DIFF

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 3 % 1-4

Stab neutrophil 3 % 3-5

Segmen neutrofil 63 % 35-70

Limfosit 21 % 20-40

Monosit 10 % 2-10

Thrombosit 278000 mm3 150000-400000

Hematokrit 41 % 40-54

Masa perdarahan 2’00” menit 1-3

Masa pembekuan 7’00’’ menit Sampai 7

SGOT 14 U/l <42

SGPT 15 U/l <47

4

Ureum 21,0 mg/dl 10-50

Creatinin 1,14 mg/dl 0,67-1,36

Glukosa S 123 mg/dl <140

Foto thorax PA

Jantung tidak membesar (CTR<50%)

Aorta dan mediastinum tak membesar

Hilus kanan dan kiri normal

Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik

Sinus dan diafragma normal

Kesan: normal

Foto BNO colon in loop

Kontras dimasukkan melalui anus

Tampak kontras mengisi rectum, kolon sigmoid, dan kolon descenden

SINGLE CONTRAST: Tampak‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core

appearance’’

KESAN: menyokong malignancy di 1/3 medial rectum

Hasil PA

Makroskopik:

Jaringan usus berwarna coklat panjang 22 cm diameter terkecil 2 cm sampai 5 cm,

pada pemotongan tampak mukosa usus 7 cm dari salah satu tepi sayatan terdapat masa warna

putih ukuran 6x4x3 ½ cm dijumpai 5 KGB masing-masing diameter 0,3-0,4 cm.

Mikroskopik:

Sediaan berasal dari rektm menunjukkan mukoan sebagian ulseratif dengan massa tumor

tersusun tubulus tidak beratur dan setempat. Sel tumor dengan inti pleomorfik, hiperkromatik,

kadang anak inti mencolok. Mitosis mudah ditemukan.

Kelima kelenjar getah bening yang ditemukan seluruhnya tidak mengandung anak sebar

tumor.

Kedua ujung sayatan bebas tumor.

Kesimpulan:

5

Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti berdiferensiasi buruk, Duke C

EKG

Dalam batas normal

RESUME

Pasien, laki-laki, umur 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir

serta nyeri pada anus sejak 5 bulan yang lalu. Pasien harus mengedan saat BAB dan

membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan tinja. Tinja yang keluar sedikit-sedikit

dan bentuknya lebih kecil. Kadang keluar benjolan saat BAB. Pasien sering merasa tidak

puas saat BAB. Nyeri hilang timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke

perut. Terjadi konstipasi diikuti diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi ±5x/hari,

berisi air. Berat badan dirasa juga berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan

berlemak dan jarang makan sayur dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok.

Pemeriksaan fisik: os tampak sakit sedang, konjungtiva anemis (+/+), bising usus (+)

meningkat. Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat

digerakkan, nyeri tekan (+), darah pada sarung tangan (+). Hasil lab: LED: 27 mm. Hasil

BNO colon in loop: tampak ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core appearance’’.

DIAGNOSIS KERJA

Karsinoma rektum

Yang mendukung:

o BAB disertai darah dan lendir

o Nyeri pada anus

o Tidak puas saat BAB

o Tinja yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil

o Konstipasi diikuti diare secara bergantian

o Berat badan berkurang

o Faktor risiko: sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur dan

buah, memiliki kebiasaan merokok

o Rectal toucher: teraba benjolan, konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak

dapat digerakkan, nyeri tekan (+), darah (+)

6

o Lab: LED: 27 mm.

o BNO colon in loop: tampak ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core

appearance’’.

o Hasil PA: Histologik sesuai dengan adenokarsinoma rekti berdiferensiasi

buruk, Duke C (hasil keluar setelah operasi dilakukan)

DIAGNOSIS BANDING

Polip

o Yang mendukung: BAB disertai darah

o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan konsistensi keras, berbenjol-

benjol, tidak dapat digerakkan

Hemoroid

o Yang mendukung: BAB disertai darah, tidak puas saat BAB, nyeri pada anus

o Yang tidak mendukung: pada RT teraba benjolan, berbenjol-benjol,

konsistensi keras, tidak dapat digerakkan

RENCANA PENGOBATAN

1. Non medikamentosa

- Pembedahan:

Operasi dengan Miles Procedure

- Rawat inap

1. Observasi tanda tanda vital

2. Observasi luka bekas operasi

2. Medikamentosa:

a. Cefotaxime 3x1 gram

b. Vitamin K 1x1

c. Ketorolac 3x1

d. Metronidazole oral 2x500 mg

PROGNOSIS

Ad vitam: bonam

Ad sanationam: dubia ad malam

7

Ad fungsionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

15 Juli 201108.00

Keterangan

S Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+), kembung (-), mual (-), muntah (-)

O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/90 mmHgN: 80x/menitS: 360 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax

Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) meningkatPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani


Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainanPalpasi : tidak tampak kelainan

A Karsinoma rectumP Cek keadaan umum dan tanda vital

Diit Peptizol/cair 2000 kal/hari Dulcolax tb II Dulcolax sup I Persiapan kolon mulai besok Rencana operasi hari senin tanggal 18/07/2011

8

18 Juli 201108.00

Keterangan

S Darah keluar saat BAB (+), nyeri anus (+), mencret (+)O KU/Kesadaran: TSS/CM

TD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax


AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) meningkatPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani


Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainanPalpasi : tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukanHemoglobin 11,6 g/dl 13-18Leukosit 16430 /mm3 4000-10000Thrombosit 297000 mm3 150000-400000Hematokrit 36 % 40-54

A Karsinoma rectum tanpa perbaikanP Persiapan operasi

Puasa 8 jam Toleransi operasi : ro thorax PA, EKG, lab darah lengkap Cek keadaan umum dan tanda tanda vital

Post operasi Infus RL/6 jam+dauer kateter Cefotaxime 3x1 Vit K: 1x1 Ketorolac 3x1 Metronidazole oral 2x500 mg

9

19 Juli 201108.00

Keterangan

S Tidak ada keluhanO KU/Kesadaran: TSS/CM



AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : timpani


Status lokalis regio analInspeksi : tampak darah keluar dari anus yang telah dipasang drain

Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (-), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)

A Post operasi 1 hari ec karsinoma rectumP Observasi keadaan umum dan tanda vital

Terapi lanjut Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

10

20 Juli 201108.00

Keterangan

S sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), keluar darah dari anus,

BAB belum bias

O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax





Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (-)Palpasi : nyeri tekan (-)


Amoxicillin 3x1 As. Mefenamat 3x1 Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Cabut infus+kateter

11

21 Juli 201108.00

Keterangan

S sakit kepala (-), sesak nafas (+), mual (+), nyeri perut sejak semalam,

kembung (+), darah dari anus (+) sudah BAB 2 kali hari ini

O KU/Kesadaran: TSS/CMTD: 100/80 mmHgN: 76x/menitS: 36,20 CP: 20x/menitPemeriksaan fisik:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax


AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+),hepar dan lien tidak

terabaPerkusi : hipertimpani



Status lokalis regio abdomenInspeksi : tampak bekas luka operasi tertutup balutan, tampak bekas operasi kolostomi tertutup plastic, cairan (+), darah (-), feses (+)


Infus RL/12 jam+1 ampul neurobion Ketorolac 3x1 Ceftriaxon 2x1 Ranitidin 2x1 Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

22 Juli 2011 Keterangan

12

08.00S sesak nafas (-),mual (+), kembung (+), darah dari anus (+)O KU/Kesadaran: TSS/CM



AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : rigid, nyeri tekan ulu hati (+), hepar dan lien tidak

terabaPerkusi : hipertimpani





Terapi lanjut Mobilisasi aktif Diit lunak tinggi karbohidrat dan protein Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional

23 Juli 201108.00

Keterangan

13

S Keluhan (-)O KU/Kesadaran: TSS/CM





Status lokalis regio analInspeksi : tidak tampak kelainan



Terapi lanjut Mobilisasi aktif Ganti perban setiap hari Perawatan kolostomi situasional Besok aff drain dan blpl

BAB II

14

TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA REKTUM

DEFINISI

Karsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di

anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada

bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh

peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.

Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri

iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan

berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena

porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari

rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke

kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma

rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5

lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa,

muscularis propria dan serosa.

EPIDEMIOLOGI

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi

dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan

ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340

kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus

Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian

dari semua jenis kanker.

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada

hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS

Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10

jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang

paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan

juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan

15

bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5%

pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak

mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.

Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka

kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.

Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PRESDIPOSISI

Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama

seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat

beberapa factor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti,

antara lain:

Diet tinggi lemak, rendah serat

Usia lebih dari 50 tahun

Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua

pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal

Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-

Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.

Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis

Inflammatory bowel disease

Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)

Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

PATOGENESIS

16

Polip jinak pada kolon atau rektum

|

menjadi ganas

|

menyusup serta merusak jaringan normal kolon

|

meluas ke dalam struktur sekitarnya

|

bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain

dengan cara :

1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta

2. Hematogen terutama ke hati

3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya :

ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis

karsinomatosa.

PATOLOGI

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau vegetatif

yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus

(keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala

obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna

merah segar

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada

perut atau nyeri

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah,

Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu

17

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada

daerah gluteus.

METASTASIS

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat

direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering

ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.

Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju

vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-

paru

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan

pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB

(diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada

saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh,

tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan

baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan

colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila

dapat digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah

terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti

kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.

3. Pemeriksaan penunjang

Proktosigmoidoskopi

Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika

tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian

proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.

Koloskopi

Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor.

18

Sistoskopi

Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi

keganasan ke kandung kencing.

Barium colon in loop

Dengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance

Biopsi

Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.

Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering

yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma

sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated

tumors.

Klasifikasi modifikasi Dukes

TNM Stadium Stadium Deskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria

T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural

T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1 D Metastasis jauh

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus,

hemmoroid, dan karsinoma anus.

TERAPI

Prinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain

1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau

sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum

19

1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior

2. Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi

local

3. Bila 6-12 cm diatas anus:

o Stage II : reseksi anterior rendah

o Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah

4. Bila < dari 6 cm dari anus

o Stage I diferensiasi baik : reseksi abdomino perineal

o Stage II/III : terapi kombinasi + RAP

2. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja

3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal

sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi

4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan

komplikasi antara lain inkontinensia alvie.

5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.

Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi

ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi,

perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.

PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :

Stadium I - 72%

Stadium II - 54%

Stadium III - 39%

Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal,

jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada 5-

30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang

20

mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,

lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.

Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan

well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa ”signet ring cell” dan karsinoma

musinus prognosis juga buruk.

Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita. Beberapa

faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa, perforasi

rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi

rekurensi lokal.

OPERASI MILES

Definisi

Suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada

rektum 1/3 distal dilanjutkan dengan reseksi perianal karena suatu proses

malignancy.Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perianal,dibuat

proksimal end colostomi permanent untuk diversi dan anus ditutup.

Ruang Lingkup

Lesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anal .Dalam kaitan penegakan diagnosis dan

pengobatan lebih lanjut diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait: patologi anatomi dan

radiologi

Indikasi operasi

Proses malignancy pada rektum dan anal

Pemeriksaan Penunjang:

- Colon inloop

- Colonoscopy

Teknik Operasi

Secara singkat teknik operasi Miles dapat dijelaskan sebagai berikut. Setelah penderita

diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan

21

litotomy(posisi modifikasi litotomy-Trendelenburg). Desinfeksi lapangan pembedahan

dengan larutan antiseptik juga dilakukan irrigasi pada rektal, kemudian dipersempit dengan

linen/doek steril. Dibuat insisi midline dua jari di tas umbillikal sampai dua jari di atas

symphisis pubis atu insisi transversalis diantara umbillikal dan symphisis pubis. Insisi

diperdalam hingga tampak peritoneum dibuka secara tajam. Dilakukan identifikasi lesi/

kelainan . Dilakukan tindakan mobilisasi rektum dengan melakukn insisi paada lateral

refleksi peritoneal (white line of Told) sambil mengidentifikasi vena spermatika kiri atau

ovari kiri serta ureter kiri.

Mobilisasi rektum posterior: dengn melakukan diseksi secara tumpul dan tajam, spce

retrorectal dengan mudah dapat dicapai.Setelah memotong fasia rectosacral berarti kita sudah

sampai coccygis. Mobilisasi anterior:insisi refleksi rectovesical dan immobilisasi antara

vesica seminalis dan fasia Denonvillier.Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rectum

dengan vesica seminalis pada pria dan rectum dengan vagina pada perempuan. Setelah

mobilisasi posterior dan anterior,harus dicapai fasia pelvic( ligamentum lateral) dipisahkan

dan diikat.Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor. Dilakukan insisi ellip

sekeliling anus sampai batas m.spincter anus.Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial

sampai stumpdistal rectum dapat lewat.Stump proximl dibuat colostomi permnent.,jaringan

tumor diPA-kan. Perdarahan dirawat,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan

meninggalkan drain perianal (drain Redon).

Komplikasi operasi

1. Perdarhan

2. Infeksi

3. Cidera ureter kiri

4. Myocard infarc

5. Emboli pulmonal

6. Komplikasi stoma

Mortalitas

Angka mortalitas perioperatif rendah sekitar 42%

22

Perawatan paska bedah

Pasca bedah penderita dirawat diruangan selama 7 – 10 hari,diobservasi kemungkinan

terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan.Diet

diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik.Drain Redon dilepas setelah 1 – 2 hari

dan jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

Follow up

Penderita pasca operasi Miles perlu dievaluasi:

1. Klinis

2. Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun,setiap 6 bulan selama 2-5

tahun(cancer)

3. Colonoscopy setelah 1 tahun setelah reseksi,dan direkomendasikan untuk

pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun(cancer)

4. CT scan thorax, abdomen dan pelvis setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan

resiko tinggi untuk rekurens(cancer)

KOLOSTOMI

Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon (kolon)

merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan “stomy”

(dalam bahasa Yunani “stoma” berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu

pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari

abdomen. Feses keluar melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang

diletakkan pada abdomen.

Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam, tergantung dari

tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila penyebabnya adalah

trauma kolon.

Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat

digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma atau

pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi usus

dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya

diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon. Jenis

kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun

kanker. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses yang keluar

23

secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang dipakai

pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak

kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun

dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi

sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang

memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.

Tujuan Kolostomi

Umumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang

diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan yang

darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus

pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan

sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.

Pembagian Kolostomi

A. Berdasarkan Penggunaannya

1. Kolostomi Permanen

Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal

setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi.

Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus diangkat.

Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam penganganan

jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka

kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar

15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu

diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.

2. Kolostomi Sementara

Kolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah distal

usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup

kembali.

24

Kolostomi sementara berguna untuk:

a. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi

dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang

menyebabkan dilatasi bagian proksimal.

b. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi

sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang

telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani

anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat

dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses

dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma double barrel.

Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah

reda.

c. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian

distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.

B. Tipe Kolostomi

1. Kolostomi loop

Jenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus

terdapat pada permukaan kulit.

2. Kolostomi double barrel

Pada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen.

Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas

dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan

rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi

double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.

3. Kolostomi devided

Kolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat

diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.

25

4. Kolostomi terminal

Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu

membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis.

Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi

penderita lebih baik.

5. Sekostomi dengan pipa (tube)

Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam

usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang

digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi

untuk kembali melancarkan.

Komplikasi

1. Nekrosis kolostomi.

Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya

terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan

tambahan untuk menanganinya.

2. Kolostomi retraksi.

Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat ditangani

dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula menjadi

pilihan penanganan.

3. Parastomal hernia.

Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang lemah

atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.

4. Prolaps

Keadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding

abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen.

Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi yang

melampaui segmen usus yang disuplai.

5. Obstruksi

Obstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.

26

Teknik Irigasi Dalam Penanganan Kolostomi

Beberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan feses ke

kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali, pasien

mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus, dan air

akan lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon.

Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak

penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh

pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi usus

beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.

27

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, pasien 44 tahun datang dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir

serta nyeri pada anus. Melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan

penunjang, pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma

rectum.

Pada anamnesis, pasien mengeluh BAB disertai darah dan lendir serta nyeri pada anus

sejak 5 bulan yang lalu. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan

dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikit-

sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pasien sering merasa tidak puas saat BAB. Nyeri hilang

timbul terutama saat BAB pada daerah anus yang menjalar ke perut. Terjadi konstipasi diikuti

diare secara bergantian. Diare dengan frekuensi ±5x/hari, berisi air. Berat badan dirasa juga

berkurang. Sebelum sakit, pasien sering makan makanan berlemak dan jarang makan sayur

dan buah. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok.

Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal dengan colok dubur dapat diraba benjolan,

konsistensi keras, berbenjol-benjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+).

Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini,

dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor, mobilitas tumor dan ekstensi

penjalaran. Pada pasien dengan karsinoma rektum, ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan

colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.

Pada pasien ini telah diperiksa menggunakan barium colon in loop dan hasilnya adalah

kesan ‘’filling defect’’ dengan gambaran “apple core appearance yang mendukung adanya

keganasan pada rektum. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative dengan Milles

procedure dan pemberian medikamentosa untuk simtom simtom paska operasi.

28

BAB IV

KESIMPULAN

Karsinoma rektal berasal dari epitel hampir sama dengan neoplasma kolon, jenis

terbanyak adalah adenokarsinoma. Umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti

adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif.

Karsinoma kolorektal masih merupakan penyebab kematian kedua untuk kanker

terutama di Amerika Serikat. Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma

kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat

dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar

feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.

Penyebab pasti karsinoma rektal belum diketahui, diduga dipengaruhi beberapa

komponen genetik dan faktor lingkungan.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

2. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal

operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

3. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org .

4. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma.

Available from www.emedicine.com. Acces on Sunday July 24, 2011

5. Colon cancer.

Available at http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/. Acces on Sunday

July 24, 2011

30

http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/

http://www.emedicine.com/

http://www.wikipedia.org/

Case CA Rekti on Progress

Documents

Transcript of Case CA Rekti on Progress