PENDAHULUAN
Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi parenkim paru akut yang meliputi
alveolus dan jaringan interstitial. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa
pneumonia merupakan suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk
membuat suatu definisi tunggal yang universal.1
Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama
pada anak di Negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas anak di bawah umur lima tahun (balita). Diperkirakan
hampir seperlima kematian pada anak di seluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak
balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika
dan Asia Tenggara.2 Insidens pneumonia pada anak < 5 tahun di negara maju
adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan di Negara berkembang 10-20
kasus/100 anak/tahun. Di Indonesia, ISPA (infeksi saluran pernapasan akut)
terutama pneumonia merupakan penyebab kematian utana bayi dan balita. Setiap
tahunnya sebanyak 150.000 dari 450.000 kematian bayi dan balita disebabkan
oleh ISPA.3
Pneumonia diklasifikasikan berdasarkan anatomis, etiologis, tempat
terjadinya infeksi, dan berdasarkan peningkatan frekwensi napas (WHO). 4
1. Pneumonia berdasarkan anatomi yaitu pneumonia lobaris, pneumonia lobularis
(bronkopneumonia), dan pneumonia interstitialis (bronkiolitis).4
2. Pneumonia berdasarkan etiologi yaitu bakteri: Diplocococcus pneumonia,
Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus; Virus:
Respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus citomegalik;
Mycoplasma pneumoniae. Jamur: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
neoformans, Blastomyces dermatitides, Coccidiodes immitis, Aspergilus
species, Candida albicans; Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak
tanah), cairan amnion, benda asing; Pneumonia Hipostatik; Sindrom Loeffler.4
3. Penumonia berdasarkan tempat terjadinya infeksi yaitu pneumonia masyarakat
(community-acquired pneumonia) dan pneumonia rumah sakit atau pneumonia
nosokomial (hospital-acquired pneumonia).4,5
4. Pneumonia berdasarkan peningkatan frekwensi napas (WHO)1
1
Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dapat
ditemukan gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise,
penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal, seperti mual, muntah, atau
diare, kadang ditemukan gejala infeksi ektrapulmoner dan gejala gangguan
respiratori yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung,
merintih, dan sianosis. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya peningkatan
frekwensi napas, pernapasan cuping hidung, retraksi, suara pernapasan didapatkan
ronki basah halus. Dengan pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan adanya
leukositosis shift to the left. Kuman biakan dapat ditemukan dari darah. Pada
pemeriksaan rontgen dada tampak bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa
lobus.1,6
Diagnosis banding pneumonia adalah bronkiolitis, gagal jantung, aspirasi
benda asing, atelektasis, abses paru, tuberkulosis. Pneumonia dapat
mengakibatkan komplikasi empiema, otitis media akut, meningitis, perikarditis,
osteomielitis, peritonitis.2,4 Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat,
mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%.4,10 Anak dalam keadaan
malnutrisi dan yang datang terlambat berobat menunjukkan mortalitas yang
tinggi.4
Penyakit jantung bawaan (PJB) nonsianotik merupakan penyakit jantung
kongenital yang dibawa sejak lahir dan bersifat non-sianotik. Penyakit jantung
baawaan non-sianotik ini di bagi menjadi dua, yaitu berdasarkan adanya pirau kiri
kekanan dan tanpa pirau. Dimana pembagiannya adalah sebagai berikut :7
1. PJB Non-sianotik dengan pirau kiri ke kanan :
- Atrial septal defect (ASD)
- Ventricular septal defect (VSD)
- Atroventricular septal defect (AVSD)
- Persisten ductus arteriosus (PDA)
2. PJB Non-sianotik tanpa pirau :
- Pulmonal stenosis (PS)
- Aorta stenosis (AS)
- Coartasio aorta (Co-A)
2
Dalam beberapa dekade terakhir VSD menjadi salah satu penyakit bawaan
non-sianotik yang paling sering ditemukan di indonesia. Dari data yang diperoleh
dari sebuah sumber memaparkan bahwa didapati 1-7 kasus per 1000 kelahiran
hidup. Defek septum ventrikuler ini sering terjadi pada bayi prematur atau bayi
dengan berat badan lahir rendah dengan laopran insidens tertinggi 7,06% per 100
kelahirannya. Angka kejadian ini lebih tinggi dibandingkan dengan pada usia di
attas 2 bulan. Dimana 25-40%nya akan menutup secara spontan saat umur 2 tahun
dan pada usia diatas 2 tahun yang belum menutup spontan di anjurkan untuk
penutupan defek dengan pembedahan.8
Diagnosis VSD di dasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang yang dilakukan. Gejala klinis yang timbul tergantung pada tingkat
keparahan dari VSD dan usia pasien. Pada VSD yang kecil keluhan yang timbul
sangat minimal sedangkan pada VSD sedang-berat keluhan sering dialami ialah
infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) atas, sesak saat minum dan tidak bisa
menghabiskan porsi makannya, anak tampak kurus serta berat badan yang sukar
naik. Dari pemeriksaan fisik, biasanya terdapat penonjolan dari dinding dada dan
retraksi, tetapi yang paling utama yang merupakan ciri khas VSD ialah adanya
bising pansistolik, di intercosta III-IV linea parasternal sinistra dan dapat menjalar
sepanjang garis parasternalis kiri bahkan ke seluruh prekordium. Pada
pemeriksaan penunjang, foto thorax biasanya memberikan kesan adanya
pembesaran jantung, pada EKG menunjukan peningkatan aktivitas ventrikel kiri
bahkan pembesaran atrium kiri sedangkan Ekokardiografi digunakan untuk
menunjukan letak serta ukuran defek serta menetukan ada tidaknya kelainan
penyerta.7,8
Penangan dari VSD ini tergantung pada usia pasien, defek pada usia 2
tahun pertama mungkin dapat mengecil ataupun menutup spontan, usia 3-4 tahun
yang belum menutup spontan bila ada gejala dapat dianjurkan operasi penutupan
defek, sedangkan pada usia 6 yang belum ada tanda penutupan spontan maka
harus dilakukan operasi penutupan defek. Penutupan defek yang dianjurkan
adalah secara transkateter, dengan amplatzer muscular ventricular septal defect
occluder (AMVO).7,8
3
Prognosis umumnya didasarkan usia pasien, dimana pada usia 2 tahun akan
lebih besar kemungkinan untuk terjadinya penutupan spontan dari defect sehingga
memberikan prognosis yang baik. Sedang pada usia 6 tahun yang belum ada tanda
penutupan spontan defek maka kemungkinan untuk terjadinya komplikasi lebih
besar.7,8
Melihat dari tingginya kasus yang terjadi, baik oleh pneumonia maupun PJB
nonsianotik khusunya VSD maka akan dibahas lebih lanjut mengenai kasus
tersebut untuk lebig memudahakan dalam deteksi dini dan penanganan secara
cepat dan tepat guna mengurangi tingkat morbiditas maupun mortalitas dari kedua
kasus tersebut.
LAPORAN KASUS
Nama : AM
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir/umur : 02 November 2012/12 hari.
Lahir di : RSIA Kasih Ibu
Berat waktu lahir : 2940 gram
Partus/oleh : SC/dokter
Kebangsaan : Indonesia
Suku bangsa : Minahasa
Nama ibu/umur : Ny. EA/ 27 tahun Perkawinan I
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan ibu : SMA
Nama ayah/umur : Tn. RM/ 29 tahun Perkawinan I
Pekerjaan ayah : Karyawan
Pendidikan ayah : S1
Alamat : Paniki bawah Lingk. II
No.Telp : 081340803113
4
Dikirim oleh : RS. Kasih Ibu
Dengan diagnosa : NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia
Neonatal, Suspek Penyakit Jantung Bawaan Sianotik,
Suspek sepsis
Tanggal MRS : 02/11/2012 Jam 09.30 WITA
Anamnesis diberikan oleh Ayah penderita
Anak ke-1 dari 1 bersaudara
Anak umur keterangan
1. ♂ 0 hari Penderita
Family Tree
Keluhan Utama: Biru pada jari-jari tangan dan kaki sejak ± 3 jam sebelum
masuk rumah sakit + sesak napas + merintih
Biru-biru pada jari tangan dan kaki di alami pendertita sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit, biru pada jari tangan dan kaki ini awalnya timbul sesaat setelah lahir
namun walaupun sudah diberi resusitasi tetapi biru pada jari tangan dan kaki tidak
menghilang. Sesak napas dan merintih juga di alami penderita beberapa saat
setelah lahir, awalnya sesaat setelah lahir bayi tidak langsung menangis dan butuh
rangsangan agar bayi menangis kemudian tidak lama berselang bayi mengalami
sesak napas dan terus menerus merintih. Bayi juga tidak terlihat aktif bergerak.
Kemudian bayi dirujuk ke RSU Prof. Dr. R.D. Kandou.
Anamnesis antenatal :
ANC tidak teratur sebanyak 9 kali.
Suntikan TT 2 kali.
Selama hamil ibu penderita dalam keadaan sehat.
5
Penyakit yang pernah dialami :
Morbili : -
Varicella : -
Pertussis : -
Diarrhea : -
Cacing : -
Batuk/Pilek : -
Kepandaian/kemajuan bayi:
Pertama kali membalik - bulan
tengkurap - bulan
duduk - bulan
merangkak - bulan
berdiri - bulan
berjalan - bulan
tertawa - bulan
berceloteh - bulan
memanggil mama - bulan
memanggil papa - bulan
Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang:
ASI : lahir - sekarang
PASI : -
Bubur susu : -
Bubur saring : -
Bubur lunak : -
Nasi : -
Riwayat imunisasi:
BCG : - kali
Polio : - kali
DPT : - kali
6
Campak : - kali
Hepatitis : - kali
Anamnesis Keluarga:
1. Riwayat keluarga
Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini.
2. Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan
Penderita tinggal di rumah beratap seng, dinding beton, lantai semen,
jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 4 orang dewasa dan 1 orang anak.
WC/KM terdapat di dalam rumah. Sumber air minum dari PAM. Sumber
listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang di tempat
pembuangan sampah.
Pemeriksaan fisik:
Umur : 0 hari
Berat Badan : 2940 gram
Tinggi Badan : 48 cm
Keadaan umum : tampak sakit
Gizi : baik, Z Score Weight for length Girls : 0 < -1 SD
Sianosis : (-)
Anemia : (-)
Ikterus : (-)
Kejang : (-)
Keadaan mental : Letargi
N: 132 x/menit RR: 68 x/menit SB: 36,7°C SO2: 91 %
Kulit : Warna : sawo matang
Efloresensi : (-)
Pigmenntasi : (-)
Jaringan parut : (-)
Lapisan lemak : cukup
Turgor : kembali cepat
Tonus : eotonus
7
Oedema : (-)
Kepala : Bentuk : mesocephal
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : datar
Mata : Exophtalmus / Enophtalmus : -/-
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Refleks kornea : normal
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Lensa : jernih
Fundus : tidak dievaluasi
Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal
Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret -/-, PCH (+)
Mulut : Bibir : sianosis (-)
Lidah : beslag (-)
Gigi : karies (-)
Mukosa mulut : basah
Gusi : perdarahan (-)
Bau pernapasan : normal
Tenggorokan : Tonsil : T1 - T1 hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : Trakea : letak ditengah
Kelenjar : pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk : (-)
Thorax : Bentuk : normal
Rachitic Rosary (-) Xiphosternum (-)
Ruang intercostal : retraksi minimal Harrison’s groove (-)
Precordial bulging (-) Pernapasan paradoksal (-)
8
Paru-paru: Inspeksi : simetris, retraksi (+) intercostalis, subcotalis, xyphoid
(Chest Indrawing)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : SP Bronkovesikuler kasar
Rhonki basah halus -/-, Wheezing -/-
Jantung : Detak jantung : 132 x/menit
Iktus kordis : tidak tampak
Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung apex M1 > M2
Bunyi jantung aorta A1 < A2
Bunyi jantung pulmo P1 < P2
Bising : (-)
Abdomen : Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal
Lien : tidak teraba Hepar : tidak teraba
Tali pusat terawat
Genitalia : perempuan normal
Kelenjar : pembesaran (-)
Anggota gerak : akral hangat, CRT ≤ 3”, sianosis (+)
Tulang : deformitas (-)
Otot : eutrofi
Refleks : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologi
Resume Masuk
Bayi laki-laki, umur 0 hari, BB 2940 gram, PB 48 cm
MRS 02/11/2012, jam 09.30 WITA.
Keluhan: Biru pada jari tangan dan kaki sejak ± 3 jam SMRS, sesak napas +
merintih, dirujuk oleh RSIA Kasih ibu dengan Aterm SMK + Asfiksia neonatal +
Suspek Penyakit jantung bawaan.
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
9
N: 132x/menit R: 68x/menit SB: 36,7oC SO2: 91 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising pansistolik gr III/6 ICS III/IV LPPS.
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (+)
Diagnosis: NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia Neonatal,
Suspek Penyakit Jantung Bawaan Sianotik + Suspek sepsis
Terapi:
CPAP/ Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (ST)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV
Oral aff sementara.
GDS tiap 24 jam
Anjuran pemeriksaan: DL, Diff Count, CRP, Photo Thorax PA, Ekokardiografi
Hasil laboratorium tanggal 02-11-2012:
Hematokrit : 42.9 % Eusinophil : 0
Hb : 15,0 g/dl Basophil : 0
Leukosit : 22.700/ μl Batang : 6
Trombosit : 321.000/ μl Segmen : 56
CRP kualitatif : Negatif Lymphosit : 42
Monosit : 2
10
Follow up
Perawatan hari pertama (03-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 130x/menit R: 60x/menit SB: 36,5oC SO2: 92 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (+)
Diagnosis: NCB SMK + Gawat Napas Sedang ec Suspek Pneumonia Neonatal +
susp PJB nonsianotik + Susp sepsis
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (2)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (2)
Oral aff sementara.
GDS tiap 24 jam
GDS 144 mg/dL
Foto thorax
Kesan : Cardiomegali, suspek pulmonal stenosis.
Perawatan hari kedua (04-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 134x/menit R: 62x/menit SB: 36,8oC SO2: 94 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS
11
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (3)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (3)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
GDS tiap 24 jam
GDS 94 mg/dL
Perawatan hari ketiga (05-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: letargi
N: 138x/menit R: 60x/menit SB: 36,4oC SO2: 95 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
12
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (4)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (4)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Oral stop
GDS tiap 24 jam
Perawatan hari keempat (06-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 140x/menit R: 58x/menit SB: 36,5oC SO2: 95 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising pansistolik gr II/6 ICS III/IV LPPS
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (5)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (5)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Oral stop
GDS tiap 24 jam
Perawatan hari kelima (07-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 138x/menit R: 58x/menit SB: 36,7oC SO2: 96 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
13
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi: Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (6)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (6)
Digoxin 2x0,015 mg (Pulv)
Oral stop
GDS tiap 24 jam
Perawatan hari keenam (08-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 142x/menit R: 56x/menit SB: 36,5oC SO2: 97 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (7)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (7)
14
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Susu (ASI/PASI) 8x4-8ml Via NGT
Perawatan hari ketujuh (09-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 140x/menit R: 54x/menit SB: 36,9oC SO2: 97 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis : NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
Head Box O2 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (8)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (8)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Susu (ASI/PASI) 8 x 10-15 ml Via NGT
Perawatan hari kedelapan (10-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 138x/menit R: 52x/menit SB: 36,4oC SO2: 98 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
15
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + Susp PJB Nonsianotik
Terapi:
O2 headbox 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (9)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (9)
Digoxin 2 x 0,015 mg (pulv)
Susu (ASI/PASI) 8 x 18-22 ml via NGT
Ekokardiografi
Kesan : VSD PMO Kecil.
Perawatan hari kesembilan (11-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 132x/menit R: 52x/menit SB: 36,7oC SO2: 98 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil
Terapi:
O2 headbox 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (10)
16
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (10)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Susu (ASI/PASI) 8 x 22 ml via NGT
Perawatan hari kesepuluh (12-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 138x/menit R: 52x/menit SB: 36,8oC SO2: 99 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil
Terapi:
O2 headbox 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (11)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (11)
Digoxin 2x0,015 mg (pulv)
Susu (ASI/PASI)
Perawatan hari kesebelas (13-11-2012)
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: somnolen
N: 140x/menit R: 50x/menit SB: 36,6oC SO2: 99 %
Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, PCH (-)
Thorax: simetris, retraksi (+) ic, sc, xyphoid.
Cor: bising (-)
Pulmo: Sp. Bronkovesikuler kasar, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Datar, lemas, BU (+) normal
17
Hepar: tidak teraba, Lien: tidak teraba
Tali pusat terawat
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 3”, Sianosis (-)
Diagnosis: NCB SMK + Pneumonia neonatal + VSD PMO Kecil
Terapi:
O2 headbox 5-7 L/menit
IVFD D 10% = 7-8 gtt/menit (mikrodrips)
Inj. Amoxicilin 2x150 mg IV (12)
Inj. Gentamicin 1x15 mg IV (12)
Digoxin 2x0,015 mg
Captopril 3x0,8 mg
Inj Furosemid 2x3 mg IV
Susu (ASI/PASI) 8x15 ml via NGT
18
DISKUSI
Pada penderita ini didiagnosis Penumonia Neonatal + VSD PMO Kecil. Hal
ini didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.8
Dari anamnesis didapatkan penderita mengalami biru pada jari-jari tangan
dan kaki. Biru-biru pada jari tangan dan kaki di alami pendertita sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit, walaupun sudah diberi resusitasi tetapi biru pada jari
tangan dan kaki tidak menghilang. Sesak napas dan merintih juga di alami
penderita beberapa saat setelah lahir, awalnya sesaat setelah lahir bayi tidak
langsung menangis dan butuh rangsangan agar bayi menangis kemudian tidak
lama berselang bayi mengalami sesak napas dan terus menerus merintih. Bayi
juga tidak terlihat aktif bergerak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi napas 68 kali/menit, adanya
pernapasan cuping hidung, retraksi intercostalis, retraksi subcostal, retraksi
xyphoid, rhonki basah halus. Hal ini sesuai dengan yang tercantum dalam
Pedoman Pelayanan Medis IDAI yang menyebutkan bahwa, diagnosis ditegakkan
dari anamnesis yaitu adanya sesak napas serta dengan pemeriksaan fisik diperoleh
gejala distress pernapasan seperti takipnea > 60x per menit, retraksi interkostal,
bising pansistolik pada ICS III-IV bahkan sianosis pada ekstremitas.1 Berdasarkan
gejala dan tanda yang didapatkan, maka dapat digolongkan dalam pneumonia
berat sesuai dengan klasifikasi WHO untuk pneumonia pada usia < 2 bulan.1 Dari
anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan juga, hal ini dapat digolongkan
dalam penyakit jantung bawaan sianotik.1,7
Pada pemeriksaan laboratorium darah (2-11-2012) ditemukan leukositosis
serta gambaran foto thoraks menunjukkan adanya kardiomegali dengan pulmonal
stenosis. Hal ini sesuai dengan dituliskan Marjdanis Said dalam Buku Ajar
Respirologi, bahwa pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar
15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN.2 Sedangkan pada gambaran foto
thorax didapatkan kardiomegali yang menunjang diagnosis penyakit jantung
bawaan.1,3,7
Menurut klasifikasi WHO bahwa pneumonia berat adalah jika
ditemukannya napas cepat ( > 60x / mneit ) atau retaksi yang berat pada bayi
19
kurang dari 2 bulan. Pada kasus ini penderita beumur 0 hari, dengan napas cepat
dan retraksi yang berat didiagnosis dengan penumonia neonatal karena hal ini
sesuai dengan klasifikasi. Diagnosis VSD PMO kecil sendiri berdasarkan hasil
Echocardigrafi pada tanggal 10 november 2012.6-8
Penderita di rawat di ruang perawatan neonatal, sesuai dengan kriteria rawat
inap bayi, dimana saturasi O2 ≤ 92% dan sianosis, frekuensi napas > 60 kali
permenit, adanya distres pernapasan serta keluarga tidak dapat melakukan
perawatan dirumah Penatalaksanaan dengan penggunaan CPAP atau head box
dengan O2 5-7 liter per menit, antibiotik yang sesuai dengan penggolongan
pneumonia, dan untuk menanggulangi penyakit jantung bawaan non-sianotiknya.
CPAP digunakan karena saat masuk penderita masuk dalam gangguan napas
sedang sesuai kriteria Skor Downe, dan menurut pustaka dengan asfiksia sedang
maka perlu dilakukan penanganan dengan CPAP atau pun dengan menggunakan
headbox.
Skor Gawat Napas Menurut Downe
0 1 2
Frekuensi napas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2
Menetap walau
sudah diberi O2
Air Entry Udara MasukPenurunan ringan
udara masuk
Tidak ada udara
masuk
Merintih Tidak merintihDapat didengar
dengan stetoskop
Dapat didengar
tanpa alat bantu
Keterangan :
- < 4 : Gangguan napas ringan → Head Box/nasal kanul
- 4-6 : Gangguan Napas Sedang → CPAP
- > 7 : Gangguan Napas Berat → Ventilator
20
Antibiotik yang di berikan pada pasien ini adalah kombinasi antara
amoxicillin dan gentamisin.9-11 Dimana obat-obatan ini sesuai dengan yang tertera
dalam pedoman pelayanan medis IDAI berdasar rekomendasi UKK Respirologi
untuk neonati-2 bulan di gunakan kombinasi ampisilin dan gentamisin. Untuk
pengobatan PJB non-sianotik VSD, diberikan digoxin dengan dosis 0,01
mg/Kgbb/hari guna mencegah terjadi komplikasi gagal jantung serta membantu
meringankan kerja jantung khususnya bagian jantung sebelah kanan, karena
adanya pirau dari kiri ke kanan hingga dapat meningkatkan tekanan dan kerja
jantung kanan. Pada perawatan hari kesebalas ditambahkan injeksi furosemid dan
captopril secara oral sebagai obat anti gagal jantung, hal ini ditujukan untuk
menunjang kerja digoxin untuk meringkan kerja jantung.7,10,11
Prognosis pada pasien ini baik, karena pada pemberian terapinya sudah
sesuai dengan prinsip pengobatan pneumonia, serta PJB nonsianotik khususnya
VSD. Namun khususnya pada VSD bila defek pada katub tidak menutup spontan
pada umur 2 tahun, maka perlu dilakukan koreksi dengan segera atau paling tidak
evaluasi terhadap perkembangan penyakit. Karena apabila terdapat perburukan
dan tanda-tanda komplikasi pembesaran jantung dan gagal jantung maka perlu
secepatnya dilakukan penutupan defek pada septum ventrikel.8
21
PENUTUP
Kesimpulan
Pada penderita dapat ditegakan diagnosis pneumonia neonatal dan VSD
PMO kecil berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Dasar diagnosis dari kasus ini adalah dimana penderita mengalami demam,
sesak, pernapasan cuping hidung, retraksi yang dalam, sianosis perifer,
leukositosis, dan foto thoraks dengan kardiomegali dan ekokardiografi
yang menunjukan VSD PMO kecil.
Pada kasus dilakukan tata laksana umum yaitu pemberian oksigen dengan
resiko asfiksia sedang menggunakan CPAP, cairan intravena, antibiotik,
dan pengobatan simptomatik. Pada kasus ini antibiotik yang diberikan
adalah amoxisilin dikombinasikan dengan gentamisin.
Saran
Perlu memberikan pemahaman pada orang tua tentang pneumonia dan
penyakit jantung bawaan non-sianotik VSD serta komplikasi yang dapat
terjadi, sehingga dapat segera mencari pengobatan jika menemukan gejala
sesak pada bayi.
Pencegahan pneumonia dapat dilakukan dengan imunasasi pneumokokus
(PCV) 4 kali pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan yang ke empat pada
umur 15-18 bulan. Sedangkan pada penyakit jantung bawaan non-sianotik
VSD yang utama adalah pencegahan komplikasi dengan pembedahan yang
cepat bila tidak terjadi penutupan spontan pada defek.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiadi AH, dkk, editor. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 250-55.
2. Said M. Pneumonia. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama.
Raharjoe NN, dkk, editor. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. h.
350-64..
3. Asrul A. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: PT. Bina Rupa Aksara; 2000.
4. Staf Pengajar lmu Kesehatan Anak FKUI. Bahan Kuliah Jilid 3 lmu
Kesehatan Anak Edisi ke-4. Jakarta: Infomedika Jakarta; 2007. h. 1228-35.
5. Richard M, Mitchel, et al. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbin &
Cotran, Ed. 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h. 446
6. Mantik MFJ, Runtunuwu A, Wantania JM, editor. Bronkopneumonia. Dalam:
Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi. Manado: Bagian Ilmu Kesehatan
Anak/SMF Anak FK UNSRAT Manado.2001. h. 197-8.
7. Pudjiadi AH, dkk, editor. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 38-40.
8. PPNI. Konsep dasar ventrikel septum defek. Available from :
http://ppnikarangasem.wordpress.com/2012/02/26/konsep-dasar-ventrikel-
septal-defek-vsd/. Accessed, november 20, 2012.
9. Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Pneumonia. Dalam: Behrman
R.E., et.al (editor). Ilmu Kesehatan Anak Nelson’s vol. 2 edisi. 15. Jakarta:
Penerbit Buku kedokteran EGC. 2000. h. 885
10. Wardlaw TM, Johansson EW, Hodge MJ. Pneumonia: The Forgotten Killer
of Children. UNICEF WHO; 2006.
11. Setiabudi R. Pengantar Antimikroba . Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R,
Nafrialdi, editor. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Departemen
Farmakologi dan Terapeutik FK UI; 2008. h. 585-98.
23