SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:..............................................................Umur:..............................................................Alamat:............................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan tidak keberatan untuk menjadiresponden dalam penelitian ini.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan daripihak manapun.Jember,...............................2015 Yang membuat pernyataan.......................................KUESIONER FAKTOR RESIKO HIPERTENSI

IDENTITAS PASIEN

Nama

:

Usia

:

Pekerjaan:

Alamat

:

No telp :

SKRINING FAKTOR RESIKO

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita hipertensi? Ya / tidak

Jika ya, apa hubungan anda dengan tersebut ?

2. Apakah saat ini anda sedang menderita penyakit tertentu? Ya / tidak

Jika ya, apa penyakit tersebut?............................

3. Apakah anda rutin untuk melakukan kontrol kesehatan? Ya / tidak

Jika ya, berapa kali perbulan?...................

4. Apakah saat ini anda merokok (>6 batang/hari)? Ya / tidak

Jika ya, sejak kapan anda merokok?.........................

5. Apakah anda sering mengkonsumsi alkohol, minuman bersoda, atau minuman bersuplemen ? ya/ tidak

Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengkonsumi tersebut? ..

6. Apakah anda sering makan makanan asin/ gurih? Ya / tidak

7. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan berlemak (santan/ jerohan,dll)? Ya / tidak

8. Apakah anda sering mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan setiap hari? Ya / tidak

9. Apakah anda sering melakukan aktifitas fisik setiap hari (mencuci, membersihkan rumah, jalan kaki, dll)? Ya / tidak

10. Apakah anda sering merasa cemas, panic, stress atau sulit tidur dalam 3 bulan terakhir ? ya / tidakHASIL PEMERIKSAAN

Berat badan: .. kg

Tinggi badan: .. cm

Indeks massa tubuh:

Lingkar perut

:.cm

Tekanan darah

: mmHg

Kadar gula darah

: gr/dLKesimpulan :

Saran :