kuisioner minris
-
Upload
putri-arum-permatasari -
Category
Documents
-
view
219 -
download
2
description
Transcript of kuisioner minris
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:..............................................................Umur:..............................................................Alamat:............................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan tidak keberatan untuk menjadiresponden dalam penelitian ini.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuhnya tanpa ada paksaan daripihak manapun.Jember,...............................2015 Yang membuat pernyataan.......................................KUESIONER FAKTOR RESIKO HIPERTENSI
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Pekerjaan:
Alamat
:
No telp :
SKRINING FAKTOR RESIKO
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita hipertensi? Ya / tidak
Jika ya, apa hubungan anda dengan tersebut ?
2. Apakah saat ini anda sedang menderita penyakit tertentu? Ya / tidak
Jika ya, apa penyakit tersebut?............................
3. Apakah anda rutin untuk melakukan kontrol kesehatan? Ya / tidak
Jika ya, berapa kali perbulan?...................
4. Apakah saat ini anda merokok (>6 batang/hari)? Ya / tidak
Jika ya, sejak kapan anda merokok?.........................
5. Apakah anda sering mengkonsumsi alkohol, minuman bersoda, atau minuman bersuplemen ? ya/ tidak
Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengkonsumi tersebut? ..
6. Apakah anda sering makan makanan asin/ gurih? Ya / tidak
7. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan berlemak (santan/ jerohan,dll)? Ya / tidak
8. Apakah anda sering mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan setiap hari? Ya / tidak
9. Apakah anda sering melakukan aktifitas fisik setiap hari (mencuci, membersihkan rumah, jalan kaki, dll)? Ya / tidak
10. Apakah anda sering merasa cemas, panic, stress atau sulit tidur dalam 3 bulan terakhir ? ya / tidakHASIL PEMERIKSAAN
Berat badan: .. kg
Tinggi badan: .. cm
Indeks massa tubuh:
Lingkar perut
:.cm
Tekanan darah
: mmHg
Kadar gula darah
: gr/dLKesimpulan :
Saran :