Download - Kuesioner Skrining Hipertensi s2 Epid

5/31/2018 Kuesioner Skrining Hipertensi s2 Epid

1/3

KUESIONER SKRINING HIPERTENSI

KONSENTRASI EPIDEMIOLOGI

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN 2014

Data Respo!e

a. Nama Responden : .

b. Umur Responden : tahun

c. Alamat Responden : ....

d. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. erempuan

e. endidikan terakhir responden :

!. eker"aan:

#. $tatus erka%inan : &enikah' (elum &enikah' "anda' )uda* h. +ekanan )arah : .. mm',#

Pe"ta#aa teta$ H%pe"tes%

a. $tatus ,ipetensi : 1. a 2. +idak

b. Jika +idak lan#sun# ke pertan/aan

Jika responden hipertensi se"ak kapan responden men#etahui bah%a dirin/a hipertensi0

1. 1 th /an# lalu 2. 1 3 th /an# lalu 4. 5 6 th /an# lalu

c. Apakah Ada an##ota Keluar#a responden menderita ,ipertensi

d.

7e"ala ,ipertensi /an# serin# dialami0

e.

Jika sakit kepala kapan sakit kepala tersebut biasa dirasakan0

!.Jika responden duduk kemudian berdiri apakah pen#lihatan responden terasa berkunan#-kunan#

#. ernah men#alami stress ' kon!lik0 1. a 2. +idak

h. $eberapa serin# !rekuensi $tress /an# dialami0

1. $etiap hari 2. 4-6 8 semin##u 4. 1-2 8 semin##u 9. Lainn/a

O&a'"a$a(A)t%*%tas +%s%)

a. Apakah Responden biasa melakukan olahra#a'akti!itas berat' bersepeda'ber"alan kaki

b. Jika /a berapa kali responden melakukan hal tersebut dalam semin##u 0

c. (erapa menit olahra#a /an# dilakukan responden dalam semin##u 0

4. iras%asta

9. ensiunan

1. N$

2. +N;'


2/3

Po&a Kos,-s%

a. Apakah responden men/ukai makanan /an# asin spt ;kan asin telur asindll 0

1. a 2. +idak

b. ?rekuensi Konsumsi makanan asin dalam semin##u0

1= 4 8 semin##u 4= 5 @ 8 semin##u

2= 4-6 8 semin##u

c. Kebiasaan &en#konsumsi Jeroan'da#in# sapi dan kambin#= ' Boto0

1. a 2. +idak

d. ?rekuensi Konsumsi Jeroan' da#in# sapi dan kambin#= ' Boto

e Apakah responden mempun/ai kebiasaan makan makanan #oren#an0

1. a 2. +idak

! ?rekuensi makan makanan #oren#an

# Apakah responden $uka men#konsumsi sa/ur'buah

1. a 2. +idak

h ?rekuensi konsumsi sa/ur'buah

Apakah responden merokok dalam sebulan terakhir 0

1. a 2. +idak

Jika a berapa batan# rokok /an# anda hisap per hari 0.batan#

Apakah responden pernah minum alcohol dalam sebulan terakhir 0

1. a 2. +idak

?rekuensi minum alkohol

./o"et #a$ t%!a)pe"&,

1= 1 8 semin##u

2= 2-9 8 semin##u

9= 3-6 8 semin##u

3= 5 @ 8 semin##u

4= 1-4 8 sebulan

1= 1 8 semin##u

2= 2-9 8 semin##u

4= 3-6 8 semin##u

9= 5 @ 8 semin##u

3= 1-4 8 sebulan

1= 1 8 semin##u

2= 2-9 8 semin##u

4= 3-6 8 semin##u

9= 5 @ 8 semin##u

3= 1-4 8 sebulan

1= 1 8 semin##u

2= 2-9 8 semin##u

4= 3-6 8 semin##u

9= 5 @ 8 semin##u

3= 1-4 8 sebulan


3/3