KUESIONER PHBS (1)

1. Rokok· Berapa lama sudah merokok : ……

· Rokok sangat berbahaya bagi kesehatan : Tahu/Tidak tahu )*

2. Jamban

· Terdapat juamban dirumah : Ada/Tidak Ada )*

· Buang air besar/kecil dimana : ……………….

3. Cuci tangan pakai sabun

· Sebelum makan : Ya/Tidak )*

· Sesudah Buang Air Besar/Kecil : Ya/Tidak )*

4. Gosok gigi

· Berapa kali sehari gosok gigi : ………… kali

· Kapan menggosok gigi : ……………, ……………, …………….

5. Air bersih

· Dari mana sumber air bersih yang digunakan : ……………………………………

· Untuk apa saja air bersih yang digunakan : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

6. Tempat sampah

· Ada/Tidak ada )*

· Jarak tempat sampah dari rumah : ……….. meter

· Model pembuangan : Pembakaran/Penimbuanan )*

7. Hewan peliharaan

· Ada/Tidak ada )*

· Jika ada hewan apa yang di pelihara : ……………………………………………..

· Jarak kandang dari rumah : ………….. meter

8. Ventilasi (jendela)

· Ada/Tidak Ada)*

· Jumlah ventilasi : ……………… buah

9. Lantai

· Jenis Lantai rumah : tanah/semen/keramik/…………………)

10. Kesadaran Posyandu

· Jika memiliki balita sesuai jadwal Posyandu atau tidak (minggu pertama 1x,

minggu kedua 1x, minggu ketiga 2x)

· Jika memiliki keluarga usila sesuai jadwal Posyandu atau tidak (1x sebulan)

11. Jamkesmas/Jamkesda

· Punya / Tidak punya

· Jika ya, apakah pernah digunakan : Ya/Tidak )*

12. Penyakit yang pernah diderita

· Nama : ………………………………….

· Umur : ………………. Tahun

· Kondisi saat ini : Sembuh/Belum sembuh )*

13. Penyakit yang sedang diderita

· Ada/Tidak ada

· Jika ada, Nama : ………………………………….

Umur : ………………. Tahun

· Penyakit apa yang sedang diderita : ……………………………………………….

· Jika tidak tahu penyakit apa yang diderita, apa gejalanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KUESIONER PHBS (2)

Diadopsi dari: KUESIONERHUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR

BERSIH (SAB) DENGAN  KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETIR KECAMATAN PETIR KABUPATEN SERANG

TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden1.    Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat

Bapak/ibu/saudara/i2.    Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i3.    Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada

jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Nama pewawancara                 :………………….Tanggal Pewawancara              :……… Mei 2012                                                 Nomor Responden                   :……...Nama Balita                             :………………….Umur Balita                             :……. TahunJenis Kelamin                          : 1.Laki-laki                                             2. Perempuan

Alamat Desa    : Kp. ……………………..……………………Rt……..Rw……. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang

Nama ibu                                :…………………………..                   Umur ibu                                :…….. Tahun

Pekerjaan ibu                          :1. Pegawai Negeri2. Karyawan / buruh3. Petani4. Wiraswasta5. Ibu Rumah Tangga6. lainnya, sebutkan:……….

Pendidikan Terakhir                : 1. Tidak sekolah2. Tidak Tamat SD3. Tamat SD4. SMP/Sederajat5. SMU/ sederajat6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?   1. ya                                                   2. Tidak2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?   1.Kurang dari 3 hari                           2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?     1. PAM                                 1. Ya        2. Tidak     2. Sumur Gali                       1. Ya        2. Tidak     3. Sumur Pompa                  1. Ya        2. Tidak     4. Sungai                              1. Ya        2. Tidak     5. Air Hujan                          1. Ya        2. Tidak     6. Mata Air                           1. Ya        2. Tidak     7. Ledeng                             1. Ya        2. Tidak     8. Lainnya, sebutkan:……………..

2.  Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?     1. Tidak     2. Kadang-kadang     3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:     1. Selalu dalam wadah tertutup     2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup     3. Selalu dalam wadah terbuka

4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?     1. Ya, selalu     2. Kadang-kadang     3. Tidak

PERILAKU1.   Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?

1.      Ya                                              2. Tidak2.   Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?

1.      Ya                                              2. Tidak3.    Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?

1.      Ya                                              2. Tidak4.   Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?

1.      Ya                                              2. Tidak5.  Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?      1. Ya                                                2. Tidak6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?       1. Botol       2. Gelas à (lanjut ke no. 9)       3. Lainnya, sebutkan : …………………. (lanjut ke no. 9)7.  Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?       1. Air Mengalir                        1. Ya        2. Tidak       2. Sabun                                  1. Ya        2. Tidak       3. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?       1. Dibilas dengan air panas      1. Ya        2. Tidak       2. Direbus sampai mendidih    1. Ya        2. Tidak       3. Lainnya, sebutkan:……………………

9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?       1. Air mengalir                              1. Ya           2. Tidak       2. Sabun cuci piring                        1. Ya           2. Tidak       3. Lainnya, sebutkan:……………………