KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS SUKORAME DAN

PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KOTA KEDIRI

NOMOR :

1. Nama responden :

2. Status responden : 1. Kasus 2. Kontrol

3. Alamat :

4. Jenis kelamin :

5. Umur responden :

6. Berat badan :

7. Tinggi badan :

8. Pendidikan :

0. Tidak Sekolah, SD, dan SMP

1. SMA sampai Sarjana

9. Pendapatan

0. < Rp 1.500.000,-/bulan

1. > Rp 1.500.000,-/bulan

10. Perilaku kebiasaan merokok :

0. Merokok

1. Tidak Merokok

11. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Apakah perlu menutup mulut ketika batuk) :

0. Tidak

1. Ya

12. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, di manakah sebaiknya kita membuang ludah) :

0. Sembarangan

1. Wadah tidak tertutup

2. Wadah tertutup

3. Wadah tertutup dengan desinfektan

4. Lainnya