KTI.KUISIONER
-
Upload
rezki-widiansyah -
Category
Documents
-
view
219 -
download
2
description
Transcript of KTI.KUISIONER
KUISIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS SUKORAME DAN
PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN KOTA KEDIRI
NOMOR :
1. Nama responden :
2. Status responden : 1. Kasus 2. Kontrol
3. Alamat :
4. Jenis kelamin :
5. Umur responden :
6. Berat badan :
7. Tinggi badan :
8. Pendidikan :
0. Tidak Sekolah, SD, dan SMP
1. SMA sampai Sarjana
9. Pendapatan
0. < Rp 1.500.000,-/bulan
1. > Rp 1.500.000,-/bulan
10. Perilaku kebiasaan merokok :
0. Merokok
1. Tidak Merokok
11. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Apakah perlu menutup mulut ketika batuk) :
0. Tidak
1. Ya
12. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, di manakah sebaiknya kita membuang ludah) :
0. Sembarangan
1. Wadah tidak tertutup
2. Wadah tertutup
3. Wadah tertutup dengan desinfektan
4. Lainnya