Page | 1
STATUS PASIEN NEUROLOGI
IDENTITAS :
Nama / Umur : Tn.E / 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 14 Mei 2010
Dirawat ke : Pertama
Tgl pemeriksaan : 17 Mei 2010
ANAMNESA :
Dengan autoanamnesa pada tanggal 17 Mei 2010
KELUHAN UTAMA :Tangan dan kaki kiri terasa lemah dan sulit digerakkan
KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS Kesdam Daan Mogot dengan
diagnosa hemiparese sinistra dengan hipertensi.
1 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemah pada tangan dan kaki kiri.
Keluhan ini muncul mendadak dan terjadi saat pasien sedang mengambil air wudhu. Saat
terjadi kelemahan tersebut pasien dalam keadaan sadar. Pasien langsung dibawa ke rumah
sakit terdekat. Karena keterbatasan alat, pasien di rujuk ke RSPAD.
Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual, muntah, gangguan penglihatan, gangguan
pendengaran, tersedak saat minum, gangguan menelan, demam, maupun riwayat trauma.
Pasien juga mengaku BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan kejadian ini baru pertama
kali terjadi pada dirinya.
Page | 2
Pasien mengaku mempunyai kebiasaan merokok, dan dapat menghabiskan 1 bingkus
rokok perhari. Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Hipertensi : Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Trauma kepala : Disangkal
Sakit Kepala Sebelumnya : Disangkal
Kegemukan : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah menderita Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan jantung
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS :
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda vital
TD kanan :140/90 mmHg
TD kiri :140/90 mmHg
Nadi kanan :80x/menit
Nadi kiri :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36,4°C
Limfonodi :Tidak ada pembesaran limfonodi
Jantung :BJ I-II reguler,gallop(-),murmur (-)
Paru :Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-
Page | 3
Hepar :Tidak teraba membesar
Lien :Tidak teraba membesar
Ekstremitas :Akral hangat, edema(-)
STATUS PSIKIATRI
Tingakah laku :Wajar
Perasaan hati :Baik
Orientasi :Baik
Jalan pikiran :Baik
Daya ingat :Baik
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran :Compos Mentis
E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh :Berbaring terlentang
Cara berjalan :Tidak dilakukan
Gerakan abnormal:Tidak ada
Kepala
Bentuk :Normocephal
Simetris :Simetris
Pulsasi :Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan :Tidak ada
Leher
Sikap :Normal
Gerakan :Bebas ke segala arah
Vertebra :Dalam batas normal
Nyeri tekan :Tidak ada
Pulsasi a. Carotis : Teraba
Page | 4
GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-) (-)
Kerniq : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)
NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan : Baik Baik
Pengenalan warna : Baik Baik
Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa
Funduscopy : Tidak dilakukan
N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exophtalmus : (-) (-)
Enophtalmus : (-) (-)
Gerakan bola mata
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial : (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Page | 5
Bawah : (+) (+)
Pupil
Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)
N V (Trigeminus)
Menggigit : (+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Rf masester : (+) (+)
Rf zigomatikus : (+) (+)
Rf cornea : (+) (+)
Rf bersin : Tidak dilakukan
N VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kult dahi : simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
Lipatan nasolabial : asimetris, kiri lebih datar
Sudut mulut : asimetris, kiri lebih rendah
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
Menutup mata : simetris kanan dan kiri
Page | 6
Meringis : Asimetris, tertarik ke arah kanan
Menggembungkan pipi : Asimetris,kanan lebih menggembung
Gerakan bersiul : Tidak bisa
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada
N. VIII ( Acusticus )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Schawabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk : simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Refleks muntah : (+)
N.X ( Vagus )
Denyut nadi : teraba,reguler
Arcus faring : simetris
Bersuara : Baik
Menelan : tidak ada gangguan
N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : normal
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : simetris
Page | 7
N.XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri
Kekuatan lidah : lemah pada lidah sebelah kiri
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : disartria
Tremor lidah : tidak ada
MOTORIK
Gerakan : bebas terbatas
bebas terbatas
Kekuatan : 5555 3333
5555 4444
Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas
Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)↑
Refleks Triseps : (+) (+)↑
Refleks Patella : (+) (+)↑
Refleks Archilles : (+) (+)↑
Refleks Periosteum : tidak dilakukan
Refleks Permukaan :
Dinding perut : normal
Cremaster : tidak dilakukan
Spinchter Anii : tidak dilakukan
Refleks Patologis : kanan kiri
Page | 8
Hoffman Trommer : (-) (-)
Babinski : (-) (+)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
Nyeri : (+) (+)↓
Suhu : tidak dilakukan
Taktil : (+) (+)↓
Propioseptif :
Vibrasi : tidak dilakukan
Posisi : (+) (+)
Tekan dalam : (+) (+)
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes romberg :Tidak dapat diperiksa
Tes Tandem :Tidak dapat diperiksa
Tes Fukuda :Tidak dapat diperiksa
Disdiadokenesis :Tidak dapat diperiksa
Tes telunjuk hidung : Baik
Tes telunjuk telunjuk : Baik
Tes tumit lutut : Baik
FUNGSI OTONOM
Page | 9
Miksi
Inkotinensia :Tidak ada kelainan
Retensi :Tidak ada kelainan
Anuria :Tidak ada kelainan
Defekasi
Inkotinensi :Tidak ada kelainan
Retensi :Tidak ada kelainan
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa :Baik
Fungsi orientasi :Baik
Fungsi memori :Baik
Fungsi emosi :Baik
Fungsi kognisi :Baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium tgl 14 Juni 2010 dan 15 Juni 2010-06-2010
Keterangan 14/06/2010 15/06/2010 Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 15,4 13 – 18 g/dL
Hematokrit 45 40 – 52 %
Eritrosit 5 4,3 – 6,0 juta/µL
Leukosit 11900 4800 – 10800 /µL
Trombosit 263000 150000 – 400000/µL
MCV 90 80 – 96 fl
MCH 31 27 – 32 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Kimia
Page | 10
Ureum 28 38 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 1,2 1,0 0,5 – 1,5 mg/dL
Asam urat 4,7 3,5 – 7,4 mg/dL
Natrium 142 135 – 145 mEq/L
Kalium 3,9 3,5 – 5,3 mEq/L
Klorida 102 97 – 107 mEq/L
GDS 202 < 140 mg/dL
Glukosa Puasa 102 70 – 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 108 < 140 mg/dL
Protein total 6,3 6 – 8,5 g/dL
Albumin 3,9 3,5 – 5,0 g/dL
Globulin 2,4 2,5 – 3,5 g/dL
Cholesterol 212 < 200 mg/dL
Trigliserida 67 < 160 mg/dL
Bilirubin Total 1,4 < 1,5 mg/dL
SGPT 28 < 40 U/L
SGOT 26 < 35 U/L
Urinalisa
Urin lengkap
Protein + /Positif Negatif
Glukosa -/Negatif Negatif
Bilirubin -/Negatif Negatif
Eritrosit >50 < 2/ LPB
Leukosit 4-3-4 <5 / LPB
Torak -/Negatif Negatif
Kristal -/Negatif Negatif
Epitel +/Positif Positif
Lain-lain -/Negatif negatif
Foto Thorax tgl 14 Juni 2010
Page | 11
Tidak terdapat hipertrofi ventrikel kiri dan elongasio aorta
Hasil EKG 14 Juni 2010
Dalam batas normal
Hasil CT scan kepala 14 Juni 2010
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT kepala,tanpa pemberian kontras, potongan axial, dengan
hasil sebagai berikut :
- Tampak lesi hipodens di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x
1,4 cm.
- Pons, mesencephalon dan cerebellum kanan kiri tidak tampak kelainan.
- Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan ventrikel IV dalam batas normal.
- Tak tampak distorsi midline
- Sulci cerebri, fisura sylvii, fisura interhemisfer dan dan sistem cisterna dalam batas
normal.
- Septum nasi ditengah
- Sinus-sinus paranasalis dan air cells mastoid kanan kiri cerah.
- Bulbus oculi dan struktur retrobulber kanan kiri tidak tampak kelainan.
KESAN:
Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm
RESUME :
Anamnesa
Laki-laki, 44 tahun datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki kiri sejak 1 hari SMRS, yang terjadi secara mendadak. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan dapat menghabiskan 1 bungkus setiap harinya. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Ayah pasien mempunyai penyakit hipertensi, DM dan jantung.
Page | 12
Pemeriksaan:
Status internis :Dalam batas normal
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Gizi :Baik
Kesadaran :Compos mentis
TD kanan :140/90 mmHg
TD kiri :140/90mmHg
Nadi kanan :80x/meit
Nadi kiri :80x/menit
Pernapasan :20x/menit
Suhu :36,4ºC
Status psikiatri :Baik
Status neurologis
Kesadaran :Compos mentis , GCS =15 (E4M6V5 )
Nervus cranialis :
N VII : Pasif : lipatan nasolabial kiri lebih datar sudut mulut kiri
lebih rendah
Aktif :menggembungkan pipi :kanan lebih menggembung
meringis :tertarik ke arah kanan
N XII : Lidah deviasi ke kiri
Motorik :Gerakan : Gerakan terbatas pada ekstremitas kiri
Kekuatan :
5 5 5 5 3 3 3 3
5 5 5 5 4 4 4 4
Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitas
Trofi :Eutrofi pada keempat ekstremitas
Page | 13
Reflek fisiologi :Meningkat pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra
Relek patologis :Babinski (+) pada kaki kiri
Sensibilitas :Baik
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :Hemiparese sinistra tipe UMN
Parese N VII sinistra tipe sentral
Parese N XII sinistra
Diagnosis topik :Ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan
Diagnosis etiologi :Stroke non hemoragik
TERAPI
Penatalaksanaan umum (5B) :
Breathing : Perhatikan kelancaran jalan nafas
Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera
diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada kondisi
hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik >120
mmHg).
Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat
Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan
input dan output.
Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari obstipasi
Medikamentosa
Anti platelet :Clopidogrel 1 x 75 mg
Proteksi neuronal :Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg
Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg
Page | 14
Non medikamentosa
Fisioterapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah ( darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin)
Foto rontgen thorak + EKG
CT scan kepala
PROGNOSA
Ad vitam :Dubia ad bonam
Ad Fungsionam :Dubia
Ad sanationam :Dubia
Ad cosmeticum :Dubia ad bonam
ANALISA KASUS
Pasien Tn.E, usia 44 thn dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik dan terdapat
hemiparese sinistra tipe UMN,parese nervus VII sinistra tipe sentral dan parese nervus XII
Page | 15
sinistra. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesa,pemeriksaan fisik dan
algoritma gajah mada,Siriraj Stroke Score (SSS), Djoenaidi Stroke Score serta hasil MRI
kepala.
Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai disfungsi neurologis akut oleh karena
gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak atau cepat dengan gejala-gejala dan
tanda-tanda sesuai daerah otak yang terganggu.
Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluh tangan dan kaki kiri lemas mendadak tidak dapat
digerakkan pada saat pasien mengambil air wudhu. Keluhan tersebut tidak disertai nyeri
kepala, muntah, kejang, dan penurunan kesadaran. Selain itu terdapat keluhan berupa bicara
pelo,dan mulut mencong ke kanan.Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke.
Dari anamnesa dapat ditentukan apakah serangan yang terjadi merupakan stroke hemoragik
atau stroke non hemoragik (infark),berdasarkan gejala, Algoritma stroke Gajah Mada, Siriraj
Stroke score,Djoenaidi stroke score.
Gejala
Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik
Onset Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++ ±
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ ±
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-)
Refleks Babinsky (+)
Kesan : Stroke non hemoragik
Siriraj Stroke Score
Kesadaran ( 0x2,5) = 0
Page | 16
Muntah ( 0x2 ) = 0
Nyeri kepala (0x2) = 0
Tekana Darah ( 90 x10%) = 9
Ateroma ( 0 x-3) = 0
Konstanta = -12
Jumlah = -3
Kesan : stroke non hemoragik
Djoenaidi Stroke score
Permulaan serangan : mendadak = 6.5
Waktu serangan : istirahat = 1
Sakit kepala waktu serangan : tidak ada = 0
Muntah : tidak ada = 0
Kesadaran : tidak ada gangguan = 1
Tekanan darah sistolik :Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1
Tanda rangsangan meningeal : tidak ada kaku kuduk = 0
Pupil : isokor = 5
Fundus okuli :tidak dilakukan = -
Jumlah = 14,5
Kesan :stroke non hemoragik
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan :
Tangan dan kaki kiri lemah mendadak. Pada pemeriksaan kekuatan motorik didapat nilai
nya 3 pada tangan,dimana tangan dapat melawan gravitasi,tapi belum mampu melawan
tahanan ringan.dan pada kaki didapatkan nilai 4, dimana kaki dapat melawan gravitasi dan
juga tahanan ringan. Pada keadaan ini didapatkan adanya hemiparese sinistra.
Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek fisiologis pada tangan dan kaki
kiri yang meningkat,reflek patologis ( babinsky) yang positif,dan tidak ada atrofi otot.
Mulut pasien mencong ke arah kanan, hal ini didukung oleh pemeriksaan neurologis
saraf kranialis ketujuh, dimana pada keadaan pasif terlihat lipatan nasolabialis dan sudut
mulut yang asimetris dan terlihat bagian kiri lebih jatuh dibandingkan yang kanan. Pada
Page | 17
keadaan aktif seperti meringis terlihat mulut pasien tertarik ke kanan dan waktu
menggembungkan pipi pasien juga terlihat asimetris, pipi kanan lebih
menggembung.Keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan dari muskulus orbikularis oris
sinistra yang dipersarafi oleh nervus facialis ( NVII ).
Tipe sentral dari parese nervus kranialis didapat karena kelemahan muskulus orbikularis
oris sinistra yang tidak diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena
fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapat inervasi secara bilateral
Hemiparese sinistra tipe UMN dengan parese nervus VII sinistra tipe sentral ini terjadi
karena adanya lesi di ganglia basalis, karena setiap lesi di ganglia basalis akan menimbulkan
kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.
Pada waktu menjulurkan lidah,terlihat lidah deviasi ke kiri dan kekuatan lidah
asimetris,terlihat sisi kiri lebih lemah.Pada keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan
pada otot-otot lidah yang dipersarafi oleh nervus hipoglosus ( N XII )
Hasil CT Scan:
Kesan : Infark di ganglia basalis – paraventrikel lateralis kanan +/- 1,4 x 2,2 x 1,4 cm
Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya stroke
– Hipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau
emboli pada pembuluh darah besar.
– DM ,mempercepat terjadinya proses arteriosclerosis sehingga merupakan factor
resikountuk terjadinya stroke.
– Riwayat keluarga, gen sangat berperan besar pada beberapa faktor resiko stroke
– Merokok, kebiasaan merokok mendorong terjadinya atherosclerosis yang
selanjutnya memprovokasi terjadinya trombosis arteri.
Penatalaksanaan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital dengan 5 B
Breathing : Kelancaran jalan nafas
Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak boleh segera
diturunkan karena dapat memperburuk keadaan,kecuali pada
kondisi hipertensi emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau
daistolik >120 mmHg).
Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat
Page | 18
Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan
input dan output.
Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari
obstipasi
Pemberian medikamentosa bertujuan untuk :
– Anti platelet :Clopidogrel 1 x 75 mg
Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Clopidogrel merupakan anti
platelet agent golongan thienopyridines yang mampu mengurangi agregasi dengan
menghambat reseptor adenosine difosfat (ADP) pada platelet secara ireversibel. Efek
samping yang ditimbulkan dapat berupa perdarahan gastrointestinal, purpura,
bruising, hematoma, epitaxis, hematuri, ocular haemorrhage, perdarahan intrakranial,
nyeri abdomen.
– Proteksi neuronal:Takelin (Citikolin) 2 x 500 mg
Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut.
Citicholine berfungsi untuk memperbaiki sel otak, meningkatkan aliran darah ke otak,
dengan memperbaiki membrane sel dengan cara menambah sintesa fosfatidilkolin,
menghambat terbentuknya radikal bebas dengan menaikkan sintesa asetilkolin suatu
transmitter untuk fungsi kognitif.
– Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 2 x 25 mg
Untuk menurunkan tekanan darah tinggi, kaptopril diberikan setelah hari ke 7-10
pada stroke akut.
Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:
fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah
kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri
Konsul penyakit dalam untuk mengatasi hipertensi dan DM
Prognosis ad vitam : dubia ad bonam
Karena pemeriksaan tanda vital,keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan
stabil
Page | 19
Prognosis ad fungsionam : dubia
Karena terjadi hemiparese sinistra pada pasien, dan dapat menimbulkan sequele,
sehingga fungsinya dalam menjalankan aktifitasnya (TNI) terganggu.
Prognosis ad sanatiom : dubia
Melihat usia pasien dan faktor resiko yang dimilikinya, jika tidak diatasi maka dapat
terjadi stroke berulang.
Prognosis cosmeticum : dubia ad bonam
Karena tidak terjadi atrofi otot, dan pasien melakukan fisioterapi maka
perkembangannya akan baik.