Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis : Tumor Thyroid

Tindakan : Operasi :

o Isthmolobectomy PA Jinak Ganas Konsul / Rujuk Bedah Onkologi Total Thyroidectomy

Resiko OP : Meninggal pada saat / Post OP o.k :

o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arresto Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru), Tracheomalacia, Perdarahan, DLL…

Komplikasi Post OP : Dini :

o OP Ulang o.k : Perdarahan Post OP (Hematoma)

o Suara Serak : Cedera Saraf (N. Recurrent Laryngeal)

Lanjut :o Infeksi Luka OP (ILO)o Hypoparathyroidism (Glandula Parathyroid terangkat)

Hipokalsemiao Residif (Kambuh), Seroma (Bengkak & Produksi cairan)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB) (…………………………………………………….)

Pihak Keluarga Perawat

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)