7/25/2019 Info Consent

http://slidepdf.com/reader/full/info-consent 1/1

LAMPIRAN 2

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

 Alamat :

Telp :

enyata!an dengan sesungguhnya dari saya sendiri/"sebagai #rang

tua/"suami/"istri/"ana!/"wali dari:

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

 Alamat :

Telp :

$engan ini menyata!an S%TUJU/%N&LAK untu! men'adi resp#nden

Se!ian dan terima !asih

a!assar*****+,-.

ahasiswa ang membuat pernyataan

  (********) (**********)

"0#ret yang tida! perlu