BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi adalah salah satu faktor yang menyebabkan kondisi patologis. Infeksi yang terjadi
pada rongga mulut salah satunya adalah infeksi yang terjadi pada tulang rahang. Dalam infeksi yang
terjadi pada tulang rahang dibagi kembali mejadi beberapa bagian, salah satunnya infeksi tulang
daerah periapikal.
1.2 Tujuan
Untuk membantu mahasiwa lebih mengerti infeksi tulang daerah periapikal
Macam –macam penyakit yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal
1.3 Manfaat
Agar mahasiswa dapat mengetahui infeksi tulang daerah periapikal dan macam-macam penyakit
yang disebabkan infeksi tulang daerah periapikal serta mahasiswa dapat menggunakan ilmu yang
didapat sebagai bekal untuk mempelajari ilmu yang nanti akan dipelajari di blok-blok selanjutnya.
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 PERIAPICAL CEMENTAL DYSPLASIA
DEFINISI
Periapikal cement-osseus dysplasia(PCOD) adalah lesi jinak asimtomatik. Itu cementoma, istilah ini sering digunakan untuk kondisi ini, meskipun itu bukan neoplasma.
FREKUENSI
PCOD terjadi paling sering pada anterior rahang bawah dari pasien yang lebih tua dari 30 tahun. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita di banding pria dan ada dominasi pada wanita kulit hitam. Soliter atau beberapa lesi dapat terjadi tetapi beberapa lesi hadir lebih sering. Gigi terkait adalah hamper selalu penting.
ETIOLOGI
Etiologi dari sementoma tidak diketahui. Akan tetapi banyak teori telah maju dan upaya akan dilakukan untuk membahas yang lebih penting yang meliputi:
- reaksi iritasi, - trauma,- infeksi ringan, - ketidak seimbangan endokrin, - vitamin deflecieney, - latar belakang sistemik.
GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS
Lesi khas terjadi dengan frekuensi sembilan kali lebih besar pada wanita daripada pria,
dan umumnya hampir tiga kali lebih besar pada kulit gelap. Etiologi dan patogenesis dari
periapikal cemental dysplasia ini masih belum diketahui. Di sisi lain, bukti klinis dan
histologis menunjukkan kondisi ini berasal dari ligamen periodontal. Periapikal cemento-
osseous displasia menunjukkan kecenderungan untuk wanita melanoderm, pada pertengahan
usia (40-50 kisaran usia) dan jarang di bawah usia 20 tahun. Dan paling sering terjadi pada
wilayah anterior rahang bawah.
Gigi yang terserang adalah gigi vital, tidak ada keluhan rasa sakit atau gigi menjadi
sensitif. Lesi ini sering menyerang periapikal gigi anterior mandibula, dan ditemukan secara
tidak sengaja pada pemeriksaan periapikal atau pemeriksaan panoramik radiografik untuk
kegunaan atau maksud lain. Ukuran rata-rata lesi adalah sekitar 1,8 cm, mulai dari 0,2 sampai
11 cm. Selain itu, meskipun lesi yang dekat ke puncak gigi, ligamen periodontal tetap jelas
terlihat dalam radiografi.
GAMBARAN RONTGEN
Periapikal cemento-osseous displasia memiliki fase perkembangan alami di mana terjadi
perubahan ciri-ciri patologi. Biasanya, perkembangan ini dapat dibagi menjadi tiga tahap:
osteolitik, cementoblastic dan dewasa. Namun, Langlais et al. percaya bahwa akan ada dua
tahap tambahan: tahap osteoporosis lebih dini dalam semua kasus dan tahap berikutnya
kemerahan dalam beberapa kasus. Penggantian jaringan osseus oleh jaringan fibrosa ditandai
dengan gambar radiolusen di apeks gigi, hal ini menunjukkan tahap osteolitik. Dalam
perkembangannya, lesi radiolusen memperlihatkan pola campuran karena adanya
peningkatan aktivitas cementoblastic yang menyebabkan pengendapan spikula sementum.
Hal ini sebagai karakteristik tahap cementoblastik. Pada tahap matang, periapikal cemento-
osseous displasia adalah massa solid radiopak, sering dikelilingi oleh gambaran radiolusen,
karena kematangan yang lengkap. Proses ini dapat berlangsung berbulan-bulan atau
bertahun-tahun.
Karena sifat dan evolusi dari lesi ini, pengobatan tidak diperlukan. Karena gigi tetap
penting, ekstraksi gigi atau perawatan endodontik tidak boleh dilakukan. Di sisi lain, reguler
berikut pemeriksaan yang dianjurkan terdiri profilaksis gigi dan penguatan kebersihan
instruksi lisan untuk mencegah penyakit periodontal dan lesi karies yang dapat menyebabkan
hilangnya gigi.
Figure: Progressive periapical cemento-osseous dysplasia over a 23-year period. Jacoway J.
From “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist,” Lippincott, Williams &
Wilkins, Baltimore 2008. Chapter 20.
DIAGNOSA BANDING
Gambaran radiografik dan test vitalitas yang menunjukkan gigi vital dapat didiagnosis kelainan ini, namun pada umumnya diagnosis radiografik dibingungkan dengan bebrapa kelainan tergantung dari stadium keparahan dari penyakit ini. Diantaranya pada Stadium 1 dibungungkan dengan Abses, granuloma, kista periapikal, kista traumatik. Pada Stadium 2 dibingungkan dengan condensing ostetis , tulang sklerotik. Sedangkan Stadium 3 dibingungkan dengan odontoma.
TERAPI
Satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah observasi selama beberapa tahun. Seperti pada stadium lanjut, lesi matang untuk tampak radiolusen dan stabil dalam ukuran. Menindaklanjuti pemeriksaan X-ray dan biopsi dapat dipastikan bahwa lesi bersifat jinak. Hal ini juga penting untuk melakukan tes vitalitas untuk memastikan bahwa gigi yang terkena sehat, dan untuk memastikan diagnosis yang benar. Jika pertumbuhan lesi tidak berhenti, pembedahan (enukleasi) dengan atau tanpa pengangkatan gigi mungkin diperlukan. Dalam kasus tertentu dari lesi yang parah, obat-obatan seperti pamidronate dapat diberikan di lokasi lesi untuk menghentikan kalsifikasi dan meningkatkan kepadatan tulang.
KOMPLIKASI
Perluasan ke jaringan atau organ penting pada daerah wajah dan leher.
2.2 OSTEOMILITIS JENIS LAIN (OSTEORADIONEKROSIS )
DEFINISI
Osteoradionecrosis adalah kondisi peradangan pada tulang yang disebut osteomyelitis karena
terpapar radiasi dalam jumlah banyak, biasanya pada daerah kepala dan leher sehingga terjadi iskemia
tulang dan menyebabkan nekrosis. Hal ini ditandai dengan tulang yang terekspos selama minimal 3
bulan setelah terpapar radiasi. Dosis lebih dari 50 Gy dapat menyebabkan kerusakan yang irreversible.
Bagian tulang yang tidak terkena radiasi adalah hypocellular dan hypovaskular. Vaskularisasi yang
tidak lancar menyebabkan lingkungan hipoksia yang tidak mungkin ada proses penyembuhan.
Meskipun infeksi dapat menjadi faktor yang berdampak, itu bukan hal yang penting setelah
kerusakan akibat terjadi radiasi. Dalam banyak kasus ekstraksi gigi dan trauma gigitiruan
Setelah terapi radiasi yang terlibat sebagai faktor etiologi. Infeksi sekunder yang umum,
berdampak reaksi inflamasi yang berkelanjutan. Karena kesulitan perawatan, komplikasi ini serius
dari morbiditas terapi radiasi yang tinggi.
Osteonekrosis sebagai komplikasi dari kemoterapi pertama kali dikenal pada tahun 1957.
Osteonekrosis merupakan kelainan tulang yang umumnya terjadi pada tulang paha. Walaupun bentuk
dari kematian tulang umumnya diketahui, penyebab terjadinya hal tersebut bermacam-macam dan
histopatologinya tidak dapat dibedakan. Osteonekrosis juga dikenal dengan nama avascular necrosis,
aseptic necrosis dan ischemic nerosis
Osteoradionekrosis adalah keadaan patologis akibat radiasi berupa luka yang tidak sembuh-
sembuh dengan keadaan hipoksia. Keadaan ini dipicu oleh radiasi yang menyebabkan jaringan
menjadi hipovaskular, hiposelular, dan semakin kekurangan oksigen. Kerusakan yang disebabkan
radiasi pada sel akan menyebabkan penggantian sel tersebut dengan jenis yang berbeda, kemudian
terjadi peningkatan elemen ekstraseluler seperti kolagen. Jaringan yang hipovaskular dan mengalami
fibrosis ini kemudian akan mengalami penurunan sampai dengan kehilangan kemampuan healing
sehubungan dengan ketidakmampuan jaringan untuk mengganti sel yang rusak dan terjadinya sintesis
kolagen yang berlebihan (Topazian et.al, 2002).
Gambar 1: Osteoradionekrosis pada mandibula (http://www.ghorayeb.com)
Osteradionekrosis dipercaya berhubungan kuat dengan triad: radiasi, trauma, infeksi. Seringkali
berhubungan dengan bekas lokasi yang mengalami trauma ekstraksi gigi. Namun sepertiga kasus
osteoradionekrosis ditemukan terjadi secara spontan. (Topazian et.al, 2002)
FREKUENSI
Osteonekrosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi di mana tulang mati atau mengalami nekrosis. Kondisi ini telah lama dikaitkan dengan paparan tulang terhadap radiasi peng-ion digunakan untuk mengobati pertumbuhan ganas (osteoradionecrosis). Selama terapi radiasi, kapasitas tulang untuk memperbaiki dirinya sendiri dan pulih dari infeksi atau trauma secara permanen diubah oleh kerusakan yang dilakukan pada sel-sel tulang dan struktur yang menyediakan nutrisi ke tulang. Demikian pula, bifosfonat mengubah keseimbangan timbal balik tulang yang normal dengan mengurangi jumlah osteoklas yang diijinkan untuk menjadi aktif dan dengan menyebabkan apoptosis dini (kematian alamiah) dari osteoklas sudah berfungsi. Hal ini menyebabkan penghambatan pembentukan tulang normal yang dapat mengakibatkan penurunan kemampuan tulang untuk memperbaiki sendiri. Hal ini dianggap proses yang berhubungan dengan pengembangan osteonekrosis bifosfonat (BON) terkait dari rahang (ADA, 2006).
Sejak tahun 2003, kasus BON telah dilaporkan di antara pasien yang menggunakan bifosfonat
intravena untuk mencegah kehilangan tulang yang berhubungan dengan terapi kanker dan dengan
beberapa kondisi kronis lainnya, seperti penyakit Paget (ADA, 2006). Pada tahun 2006, kasus BON
mulai dilaporkan di antara orang yang memakai bifosfonat oral (ADA, 2006). Mengingat fakta bahwa
jutaan orang yang mengambil pengobatan ini untuk pencegahan osteoporosis, komunitas gigi telah
mengambil langkah-langkah untuk mengatasi masalah dan menentukan arah penelitian lebih lanjut.
Pasien yang sedang menjalani terapi IV dengan bifosfonat memiliki risiko tertinggi untuk
mengembangkan BON (ADA, 2006). Orang yang memakai bifosfonat oral memiliki risiko yang
sangat rendah BON. Data saat ini menunjukkan bahwa kejadian (tingkat di mana kasus baru
berkembang) kurang dari 1 kasus per 100.000 orang-tahun eksposur (risiko meningkat tergantung
semakin lama pengobatan diambil) (ADA, 2006). Selain itu, karena orang tua dan orang-orang yang
memakai oral glukokortikoid dan / atau estrogen di samping bifosfonat IV memiliki risiko lebih tinggi
BON, diasumsikan bahwa usia yang lebih tua dan penggunaan obat ini juga meningkatkan risiko bagi
mereka yang mengambil bifosfonat oral (ADA, 2006).
The American Dental Association telah mengembangkan beberapa rekomendasi umum untuk
mengelola pasien yang menggunakan bifosfonat oral (ADA, 2006):
Melakukan pemeriksaan gigi secara teratur awal sebelum memulai terapi.
Mempertahankan jaringan mulut yang sehat dengan praktik kebersihan mulut.
Menyuruh pasien untuk menghubungi dokter gigi mereka jika ada masalah muncul dalam
mulut.
Menginformasikan pasien risiko terhadap pengembangan BON sebelum prosedur invasif
gigi, khusus periodontal terapi atau ekstraksi gigi, konsultasi dengan seorang ahli dalam
penyakit metabolik tulang seperti yang telah ditunjukkan.
Mengawali sekstan tunggal selama terapi invasif dan kemudian menunggu 2 bulan untuk
memantau respon jaringan sebelum menyelesaikan sextants lainnya.
Berkumur dengan chlorhexidine dua kali sehari selama periode pemulihan 2 bulan, serta
resep kursus 2 minggu antibiotik oral.
Hati-hati mempertimbangkan penggunaan setiap regenerasi tulang yang dipandu,
penempatan implan, dan terapi bedah periodontal luas karena proses perbaikan tulang
mungkin terganggu.
BON mungkin muncul secara klinis sebagai jaringan lunak menyakitkan pembengkakan yang
mungkin disertai oleh infeksi, eksudat purulen, mobilitas gigi, dan paparan tulang. Hal ini lebih umum
untuk melihat BON di lokasi infeksi sebelumnya atau saat ini seperti infeksi periodontal atau setelah
trauma seperti ekstraksi gigi. Namun, BON juga terjadi secara spontan di daerah yang tidak
dipengaruhi oleh infeksi atau trauma. Selain itu, lesi mungkin asimtomatik dan hanya ditemukan
selama pemeriksaan gigi teratur (ADA, 2006). Kasus berikut adalah contoh dari BON.
Daerah pada Gambar 10, 13 ditemukan di sebuah, 66 tahun, tinggi 5-kaki 3-inci, 102-lb,
pasien wanita Kaukasia yang datang ke klinik kesehatan gigi dengan rasa sakit mulut yang parah.
Riwayat medisnya termasuk rheumatoid arthritis parah dengan durasi lebih dari 10 tahun, dan
sekunder sindrom Sjogren. Pengobatan saat ini termasuk methotrexate parah (agen antineoplastik
digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis), sebuah OAINS (untuk mengurangi rasa sakit dan
peradangan), suatu obat antimalaria (digunakan untuk mengobati rheumatoid arthritis), bifosfonat
(digunakan untuk mengobati osteoporosis), pengobatan tiroid (untuk penyakit tiroid). calcium (for
osteoporosis), dan inhibitor pompa proton (digunakan untuk mengurangi risiko pembentukan bisul
perut pada pasien yang mengambil NSAIDs).
Pemeriksaan klinis menunjukkan area tulang nekrotik di daerah interproksimal antara gigi 21
dan 22. Jaringan lunak sekitarnya erythematic dan bengkak dan mudah berdarah. Ada area yang
terkait tulang nekrotik pada permukaan interproksimal lingual. Pasien dirujuk ke klinik obat oral di
sebuah sekolah daerah gigi untuk diagnosis dan terapi awal. Diagnosis awal osteonekrosis bifosfonat
terkait, dan terapi awal terdiri dari debridemen hati-hati di daerah tersebut, topikal antibakteri bilasan
alkohol-bebas, dan antibiotik sistemik. Pasien harus dipantau ketat.
ETIOLOGI
Osteonekrosis disebabkan oleh gangguan suplai darah ke tulang. Bila pembuluh darah
dihambat oleh lemak, maka akan menjadi sempit dan lemah, sehingga tidak dapat memberikan suplai
darah dalam jumlah yang cukup dan nutrisi yang penting ke jaringan tulang untuk tetap berfungsi.
Osteonekrosis sering kali terjadi pada pasien yang memiliki faktor resiko dan kondisi dari
pengobatan.
Faktor penyebab osteonekrosis bermacam-macam, diantaranya adalah :
a. Trauma
Pada saat terjadinya trauma di sendi, akan terjadi fraktur atau dislokasi yang menyebabkan
pembuluh darah rusak. Keadaan ini mempengaruhi sirkulasi darah ke tulang dan akhirnya bisa
menyebabkan nekrosis. Penelitian menunjukkan dislokasi dan fraktur pada pinggang merupakan
faktor resiko yang paling besar terjadinya osteonekrosis. Tekanan yang meningkat pada tulang
merupakan penyebab lain dari osteonekrosis. Ketika adanya tekanan yang berlebih pada tulang,
pembuluh darah akan mengecil sehingga mempersulit distribusi darah ke dalam sel-sel tulang.
b. Terapi bifosfonat
Bifosfonat merupakan pengobatan yang digunakan untuk memperkuat tulang dan mencegah
fraktur akibat adanya kehilangan kepadatan tulang. Penelitian menunjukkan pada saat bifosfonat
digunakan untuk memperkuat tulang, obat ini mempunyai efek yang berlawanan terhadap tulang
rahang. Penggunaan jangka panjang dapat menghambat aliran darah ke rahang sehingga
meningkatkan resiko terjadinya osteonekrosis pada rahang.
c. Radiasi
Jaringan tulang yang menerima radiasi tinggi merupakan faktor penyebab terjadinya nekrosis
pada jaringan lunak dan tulang.13 Hal ini dapat kronis atau akut. Dosis radiasi yang tinggi (40Gy atau
400cGy/rads) dapat mengurangi suplai darah pada tulang sehingga tulang dapat kehilangan oksigen
yang dibutuhkan. Hasilnya terjadi kematian pada jaringan tulang. Oleh karena itu sangat penting
adanya medical record untuk mengetahui secara tepat seberapa besar radiasi yang diterima oleh
pasien dan didaerah mana radiasi tersebut diberikan langsung.
GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS
Pada stadium awal, pasien tidak akan merasakan adanya keluhan. Seiring berkembangnya
penyakit ini maka akan timbul rasa sakit pada persendian.
Pertama sekali, pasien akan hanya merasakan nyeri ketika adanya beban pada tulang atau
persendian. Dengan berkembangnya penyakit, kemudian rasa nyeri tersebut akan timbul ketika
istirahat. Rasa nyeri dapat meningkat dan intensitasnya mulai dari ringan hingga tajam.6,9,10,16
Bila osteonekrosis progresif serta tulang dan permukaan persendian hancur, maka rasa nyeri
akan meningkat secara drastis. Rasa nyeri terasa tajam dan pasien akan mengalami keterbatasan
pergerakan pada persendian.8,9,10,16,17 Pada beberapa kasus, terutama yang mengenai persendian
dimulai dengan terjadinya osteoarthritis.8,10 Jangka waktu antara gejala awal yang timbul hingga
hilangnya fungsi persedian berbeda-beda pada setiap pasien, mulai dari beberapa bulan hingga lebih
dari satu tahun.8,9,10,16
Gejala awal yang mungkin terlihat pada pasien antara lain trismus, bau mulut busuk, dan
peningkatan temperatur tubuh meskipun tidak terdapat infeksi dalam bentuk akut. Tulang yang
bersangkutan biasanya berubah warna menjadi abu hingga kekuningan dengan pembentukan fistula
pada intraoral atau ekstraoral. Permukaan tulang akan menjadi kasar dan mengabrasi jaringan lunak
sekitarnya, menimbulkan rasa tidak nyaman. Jaringan di sekitar tulang yang terinfeksi dapat
mengalami indurasi atau pun ulserasi akibat infeksi atau adanya tumor rekuren. (Topazian et.al, 2002)
Rahang bawah lebih sering terkena daripada rahang atas. Hal ini mungkin disebabkan
oleh microanatomy dan berkurangnya pembuluh darah pada tulang ini. Posterior rahang bawah lebih
berpengaruh daripada bagian anterior. Pada mandibula di bagian posterior lebih sering terkena radiasi
secara langsung dikarenakan tumor primer dan lesi metastasis pada kelenjar getah bening biasanya
perawatan tersebut berdekatan dengan bagian rahang bawah. Mukosa hilang dan kerusakan tulang
adalah ciri khas dari osteoradionecrosis. Fraktur juga menjadi patologis. Tulang yang rusak menjadi
nekrosis sebagai akibat dari pembuluh darah di periosteum dan sequestrates subsequentl, sering
menimbulkan kerusakan tulang yang parah. Tidak ada nyeri yang berlebihan. Intensitas nyeri dapat
terjadi, dengan seringnya pembengkakan dan drainase ekstraoral. Namun, banyak pasien tidak
mengalami nyeri karena kerusakan tulang.
DIAGNOSA
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan dan melakukan anamnese mengenai
riwayat medis pasien, dokter dapat menggunakan satu atau lebih teknik untuk mendiagnosa
osteonekrosis. Seperti penyakit yang lain, diagnosa dini akan meningkatkan kesuksesan dalam
melakukan perawatan.Berikut ini adalah beberapa cara dalam mendiagnosa osteonekrosis :
a. X-Ray
Teknik ini merupakan test yang dilakukan pertama kali oleh dokter.Teknik ini dapat
membantu membedakan osteonekrosis yang berasal dari penyebab lain seperti fraktur. Pada stadium
awal osteonekrosis, gambaran x-ray dapat terlihat normal karena x-ray tidak cukup sensitif untuk
mendeteksi perubahan pada tulang, sehingga dibutuhkan cara lain untuk menegakkan diagnosa. Pada
stadium akhir, gambaran x-ray memperlihatkan kerusakan tulang dan juga berguna untuk melihat
perkembangan penyakit.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Dari hasil penelitian memperlihatkan magnetic resonance imaging atau MRI sangat sensitif
untuk mendiagnosa osteonekrosis pada stadium awal. Seperti x-ray, bone scan dan CT Scan, MRI
menedeteksi perubahan kimia pada tulang. MRI membantu dokter dalam memberikan gambaran
daerah yang terinfeksi dan proses perbaikan perbaikan tulang. Pada kondisi ini, MRI memperlihatkan
daerah yang terinfeksi tanpa adanya gejala.
c. Bone scan
Teknik ini digunakan pada pasien yang pada test x-ray hasilnya normal dan tidak mempunyai
faktor resiko terjadinya osteonekrosis. Pada teknik ini, sebuah bahan radioaktif yang tidak berbahaya
disuntikkan secara intravena dan akan terlihat gambaran tulang dari kamera khusus. Gambar tersebut
memperlihatkan bagaimana bahan injeksi tersebut berjalan masuk kedalam aliran darah di tulang.
Kemudian akan menunjukkan daerah yang terinfeksi, sehingga mengurangi bahaya radiasi yang
berlebih pada pasien. Teknik ini tidak dapat mendeteksi osteonekrosis pada stadium awal.
d. CT Scan
CT Scan merupakan gambaran tiga dimensi dari tulang yang memperlihatkan seberapa luas
kerusakan tulang yang terjadi. Gambar yang dihasilkan lebih jelas dari x-ray dan bone scan. Beberapa
dokter tidak setuju bahwa teknik ini kurang bermanfaat dalam menegakkan diagnosa dari
osteonekrosis. Walaupun sebuah diagnosis umumnya dapat ditegakkan tanpa harus melakukan CT-
Scan. Teknik ini kurang sensitif dibandingkan MRI.8,10
e. Biopsi
Biopsi merupakan teknik pembedahan dimana jaringan dari tulang yang terinfeksi diambil
dan diteliti. Biopsi merupakan cara terakhir yang dilakukan untuk mendiagnosa osteonekrosis, dan
teknik ini jarang digunakan karena memerlukan pembedahan.
GAMBARAN RONTGEN
Resolusi pencitraan diagnostik sama seperti yang digunakan untuk penyakit osteomyelitis fase
kronis, dengan CT scan menjadi pilihan pencitraan.
Pelebaran jaringan disekitar gigi yangterkena sesuai dengan perubahan periapikal ganas
dari Radiografi gigi rahang atas yaitu enambulan setelah terapi radiasi. Perhatikan pelebaran ruang
ligamentum periodontal, tulang yang keropos mirip dengan penyakit periodontal
dan reaksi tulang sklerotik
Gejala radiografi dari osteoradionecrosis memiliki banyak kesamaan dengan yang
osteomyelitis kronis, dan dibaca bagian yang dimaksud untuk keterangan rinci. Berikut adalah
gambaran tentang perubahan radiografi nampak tulang yang telah terpapar radiasi. Adanya
osteoradionecrosis tidak selalu dapat didiagnosis radiografi, dan secara klinis sering ada tanda-tanda
nekrotik tulang yang jelas terkena dapat tidak disertai oleh perubahan lokasi radiologis yang
signifikan. Pada mandibula, terutama posterior adalah lokasi yang biasa terkena
osteoradionecrosis. Pada maxilla dapat terkena dalam beberapa kasus, umumnya efek stimulasi
sclerosis disekitar tulang
DIAGNOSA BANDING
Resorpsi tulang, dirangsang oleh tingginya tingkat radiasi, dapat mensimulasi kerusakan
tulang dari neoplasma ganas, terutama di rahang atas. Alasan ini, mendeteksi kekambuhan dari
neoplasma ganas (biasanya karsinoma sel skuamosa) adanya osteoradionecrosis akan sangat sulit. Jika
kambuh dicurigai, CT scan dan pencitraan MR dapat digunakan untuk mendeteksi suatu massa
jaringan lunak yang terkait. Perbedaan dari lesi sklerotik lain, seperti dalam osteomyelitis kronis, sulit
karena riwayat terapy radiasi jarang.
TERAPI
Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala toksis dan
dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan antibiotika IV. Penisilin merupakan obat
pilihan pertama, diberikan 500 mg peroral 4 kali sehari. Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat
berguna untuk membersihkan debris dan mengurangi inflamasi. Bila terbentuk abses atau fistula kulit,
kultur aerob dan anaerob dibuat untuk melihat sensitivitas bakteri, dan penentuan antibiotika yang
sesuai.
Jalan paling efektif untuk mencegah osteoradionekrosis adalah memastikan bahwa pasien
yang menerima radiasi medis pada kepala dan leher telah melalui pemeriksaan rongga mulut meliputi
OPT screening. Untuk pasien dengan kanker kepala dan leher sebaiknya dilakukan pada klinik
onkologi kepala leher dengan multidisiplin ilmu. Semua gigi yang ada dalam pengajuan perawatan
dengan prognosis meragukan berdasarkan pada karies atau penyakit periodontal yang sebaiknya
dijadwalkan untuk dicabut. Jika pasien menjalani reseksi pembedahan sebelum radioterapi, maka
waktu yang tepat untuk mencabut gigi adalah selama pemeriksaan sebelum pembedahan dibawah
anastesi (EUA). Jika tidak, gigi sebaiknya dicabut dibawah anastesi lokal 1 sampai 2 minggu sebelum
radioterapi dimulai.
Tidak masalah bagaimana hati-hati dan meningkatan kewaspadaan, akan selalu ada keadaan
dimana pasien membutuhkan pencabutan pasca radioterapi. Beberapa pencabutan sebaiknya
dilakukan oleh ahli bedah oromaksilofasial yang mendatangi klinik onkologi dan tidak mengutus
pasien ke dokter gigi umum. Antibiotik spektrum luas diberikan secara intravena segera sebelun
operasi disertai dengan berkumur dengan klorheksidin 0,12% dan tepi gingival dari gigi yang akan
dicabut dibersihkan dengan menggunakan larutan iodine. Pencabutan dilakukan dengan kemungkinan
cara yang paling tidak menimbulkan trauma yang melibatkan penggunaan pendekatan transalveolar
pilihan dan pengangkatan tulang yang bergantung pada temuan gambaran radiograf pra operatif.
Antibiotik pasca operasi dan obat kumur klorheksidin dimulai dan dilanjutkan hingga soket sembuh.
Terdapat bukti-bukti yang meluas bahwa osteoradionekrosis yang tidak dapat dielakkan paling baik
ditangani dengan terapi oksigen hiperbarik dan debridemen bedah setelah itu (46). Pada pasien
dengan risiko tinggi akan perkembangan osteoradionekrosis maka juga bijaksana untuk menggunakan
terapi oksigen hiperbarik yang tersedia dan hal ini tidak akan mengganggu keterlambatan permulaan
perawatan primer bagi pasien dengan kanker kepala dan leher.
Pengobatan orn terutama melalui kontrol gejala tidak nyaman. Garam-air bilasan, dan
menghilangkan jaringan yang terkena cahaya dapat membantu. Antibiotik dapat membantu jika luka
menjadi terinfeksi. Terapi oksigen hiperbarik (oksigen disampaikan dalam bertekanan ruang) kadang-
kadang digunakan untuk meningkatkan jumlah oksigen yang diberikan kepada yang terkena jaringan
dan meningkatkan kesempatan penyembuhan.
Oleh karena itu Sebelum dilakuakan radioterapi alangkah baiknya seorang pasien tersebut melakukan
preventiv dentistry atau tindakan pencegahan seperti merestorasi gigi yang berlubang atau melakukan
ekstrksi gigi non vital atau sumber infection.
Terapi pencegahan(efektif): Pencabutan gigi yang memiliki penyakitperiodontal atauprognosa
buruk
Perawatan pada osteoradionecrosis saat ini kurang memuaskan. Decortication dengan
sequestrectomy dan oksigen hiperbarik dengan antibiotik telah menunjukkan keberhasilan karena
sembuh setelah operasi. Pendekatan konservatif dengan tujuan terapi untuk menjaga integritas
dari batas bawah mandibula dan disamping itu untuk menjaga terbebas dari infeksi dan pasien bebas
dari rasa sakit dalam jangka panjang terbukti lebih berhasil. Angka
kejadian osteoradionecrosis telah menurun karena terapi pencegahan yang telah terbukti
cukup efektif. Pencabutan gigi yang memiliki penyakit periodontal
KOMPLIKASI
Inflamasi periosteal jarang pada tulang yang baru terbentuk, ini karena efek radiasi yang buruk di osteoblas periosteum. Dalam kasus yang sangat jarang terjadi periosteum tampaknya telah dirangsang untuk menghasilkan tulang, sehingga dalam pembentukan tulang baru di luar korteks dalam bentuk yang tidak biasa. Pemaparan radiasi dapat merangsang resorpsi tulang, terutama di rahang atas yang dapat serupa dengan kerusakan tulang disebabkan oleh neoplasma ganas. Efek yang paling umum pada tulang sekitarnya rangsangan sclerosis.
2.3 IDIOPATHIC OSTEO SCLEROSIS
DEFINISI
Idiopatik osteosclerosis merupakan salah satu infeksi yang terdapat pada tulang rahang 1 . Osteosclerosis merupakan pemadatan tulang yang abnormal . Istilah lain dari idiopatik osteosclerosis yang didapat dalam literature yaitu dense bone island dan enostosis 2. Dense bone island sebuah pulau tulang padat merupakan daerah lokal tulang sklerotik3. Pertumbuhan nya lokal pada tulang kompak yang memanjang dari permukaan endosteal (dalam) dari tulang kortikal ke dalam tulang cancellous 4
DISTRIBUSI
ETIOLOGI
Osteosclerosis idiopatik (IO) merupakan suatu daerah dimana produksi tulang yang meningkat pada rahang dan umumnya tampakannya bulat, elips, atau tidak teratur dan radiopak . Menurut literatur, meskipun gangguan ini kadang-kadang digambarkan sebagai kumpulan tulang yang padat, fokus osteopetrosis periapikal, atau enostosis, IO sangat istimewa karena tidak diketahui asalnya , yang diketahui lesi ini merupakan sebagai perkembangan dari anatomi intraosseous dan harus diklasifikasikan secara terpisah dari kasus dihasilkan dari asal inflamasi atau penyakit sistemik lainnya, lesi ini umumnya asimtomatik ditemukan sebagai temuan insidental pada radiografi.
GEJALA KLINIS/GAMBARAN KLINIS
Evaluasi radiografi, IO dapat dideteksi dalam berbagai ukuran, mulai dari 2 atau 3 mm sampai 1 atau 2 cm, atau lesi yang besar,yang terdapat hampir seluruh ketinggian tubuh rahang. IO biasa terjadi pada beberapa akar, antara akar, atau di lokasi yang terpisah jauh dari gigi, terutama di premolar / wilayah molar dan dengan kecenderungan pada arc. Mandibular. Pada maxilla biasanya terdapat pada bagian anterior sedangkan pada mandibulla sering ter lihat pada bagian posterior terutama pada gigi molar.
Gambaran klinis dari Idiopathic osteosclerosis biasanya tanpa gejala atau
asymptomatic4. Etiologi mereka tidak diketahui dan tidak punya gambaran klinis yang
signifikan , kecuali untuk kebutuhan untuk membedakan mereka dari massa sklerotik lain 3.
Asymptomatic,vital,biasanya bebaskaries/tumpatan, lesi radiopaque di periapikal
ataumeluas ke lateral akar dengan ukuran bervariasi; bataslesi dengan tulang sekitar sulit
dibedakan, kontinuitaslamina dura sulit dideteksi (lesi menyatu dengan tulang)
GAMBARAN HITOPATOLOGIS
Gambaran histopatologi dari lesi menunjukkan bahwa pusat dari massa remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang luas dan serat sumsum tulang fibrosa yang berbentuk irregular
GAMBARAN RONTGEN
Lokasi.
Umum nya terjadi daerah premolar-molar dalam rahang bawah ,walaupun
eksistensinya tidak berhubungan dengan ada atau tidak adanya gigi.
Gambar 1.Sebuah Idiopathic osteosclerosis diantara p1 dan p24
Bentuk dan permukaan
Dilihat dari gamabaran radiograf , bentuk dan permukaan biasanya ditemukan
dengan jelas tetapi kadang-kadang berpadu dengan trabekula dari tulang sekitarnya. Tidak
ada jejak yang radiolusen. Margin atau kapsul yang radiopak berbatasan langsung terhadap
tulang yang normal.4 Lesi ini tampak bulat, elips atau tidak teratur dalam bentuk dan
umumnya tanpa gejala dan tanpa agen etiologi yang jelas.5
Gambar 2. Idiopathic osteosclerosi pada apikal ke premolar pertama.Catatan :
kurangnya kapsul jaringan lunak dan bahwa beberapa trabekula sekitarnya
tampaknya bergabung menjadi massa radiopak 4.
Aspek Internal
Aspek internal suatu enostosis biasanya seragam radiopak tanpa karakteristik lain tapi
kadang-kadang, tergantung pada bentuk dan ketebalan, mungkin ada bercak daerah
radiolusen yang lebih4.
Efek terhadap jaringan sekitar
Efek pada struktur sekitarnya. Dalam kasus yang jarang terjadi, idiopathic sclerosis yang
luas terletak periapikal pada akar gigi berhubungan dengan resorpsi akar eksternal4 .
Gambar 3. Zona lokal dengan gambaran radiodensitas yang bertambah berhubungan
dengan akar distal M1 rahang bawah .Terjadi resorpsi pada bagian distal akar.
Pada keadaan gigi vital , resorpsi akar tampaknya terbatas. Dalam kasus yang sangat
jarang , idiopathic osteosclerosis bisa menghambat erupsi gigi dan bahkan menanggalkan
sebuah gigi4.
Enostosis sering statis tetapi mungkin juga terjadi peningkatan ukuran, terutama ketika
ada pertumbuhan aktif dari rahang. Jika beberapa daerah enostosis (lima atau lebih) yang ada,
multiple polypolis syndrome (misalnya, sindrom Gardner) harus dipertimbangkan5.
Dari penelitian yang dilakukan oleh A. Halse & O. Molven dalam periode 20-27 tahun
maka dihasilkan gambaran radiografi dengan penurunan luas lesi bahkan hilang, lesi tetap .
Gambar 4. lesi Osteosclerotic dalam wanita 40 tahun, terletak di daerah alveolar dari
premolar rahang atas pertama (kiri). Tujuh belas tahun kemudian, lesi dicatat sebagai
menghilang, dengan hampir tidak ada struktur sklerotik yang dapat dilihat (kanan)5
Gambar5. Osteosclerotic lesi dalam wanita 42 tahun, terletak pada proses alveolar di daerah
akar distal molar pertama rahang bawah (kanan). Setelah 25 tahun, ukuran agak berkurang,
terutama kontur akar distal sekarang dapat dilihat (kiri) 5.
.
Gambar 6. lesi Osteosclerotic dalam laki-laki 44 tahun, terletak di bagian tengah dari proses
alveolar dari molar pertama rahang bawah hilang (kiri). Tidak ada perubahan terlihat
after15 tahun (tengah). Juga setelah 25 tahun tetap tidak berubah (kanan); penyimpangan
halus dalam penampilan yang dianggap berasal dari variabel paparan5
Contoh gambar dari sebuah kasus
Gambar A. Gambar B
Keterangan Gambar :Osteosclerosis, idiopatik, Mandibula, wanita 11 tahun dengan nyeri perimandibular setelah ekstraksi kuman gigi, dan osteomyelitis dicurigai. Pasien memiliki anomali kongenital unclassified dengan citra umum osteosclerosis. A aksial CT menunjukkan tebal, tubuh mandibula sklerotik tetapi kerusakan tulang tidak fokus (panah) B Koronal gambar CT menunjukkan. tebal kortikal tulang tetapi tidak ada tulang periosteal (panah)1.
Jenis-jenis idiopatik osteosclerosis dan penampakannya pada rontgen
a. Interradicular: Jika area sklerosis berbatas diantara akar yang bergabung dengan garis lamina dura
b. Interradicular and separate: Jika area sklerosis berbatas diantara akar dan tidak bergabung dengan garis lamina dura
c. Apical and interradicular: Jika area radiopak berada pada puncak dan menunjukkan perpanjangan diantara akar
d. Apical: Jika lesi bearada di sekitar apikal
e. Separate: Jika massa ini berada di bagian apikal dan dengan jelas terpisah dari gigi dan lamina dura
DIAGNOSA BANDING
Idiopatik osteosklerosis memiliki beberapa diagnosis pembanding, Beberapa lesi radiopak
harus dipertimbangkan dalam menentukan diagnosis pembanding. Periapikal cemental
displasia dapat dibedakan dengan adanya batasan radiolusen. Ketika sebuah daerah
idiopathic osteoslerosis terletak di apeks akar, hal itu mungkin menyerupai sclerosing
periapikal osteitis. Namun, dalam osteitis periapikal terkait ada pelebaran bagian periapikal
dari ruang membran periodontal. Juga, periapikal osteitis harus berpusat pada apeks akar gigi
dan meluas dalam bentuk yang lebih simetris ke segala arah. Lesi inflamasi dapat memiliki
etiologi yang jelas seperti restorasi besar atau lesi karies. Mungkin ada beberapa kesamaan
dengan hypercementosis atau sebuah cementoblastoma jinak, tetapi dalam kedua kasus , ada
jaringan lunak (radiolusen) berbentuk kapsul pada pinggiran.4
TERAPI
Biopsi pada Idhiopathic osteosklerosis tidak diperlukan. Idiopathic sklerosis tidak
memerlukan perawatan karena sebagian besar tidak menunjukkan kecenderungan untuk
memperbesar atau mempengaruhi struktur yang berdekatan2. Jika multiple, Riwayat keluarga
pasien harus ditinjau ulang terhadap kejadian kanker usus.
DAFTAR PUSTAKA
White, Phuroah. 2003. Oral Radiology:page 390-392 . Mosby
Leslie Delong, Nancy W.Burtkhart. 2007. General ang Oral pathology for the dental
hygienist ;page 261-262. Lippincott Williams & willkins
Eric Whaites. 2002. Essentials of dental Radiografhy: page 394. London: Churcill livingstone
Topazian RG, Goldberg MH. 2002. Oral and Maxillofacial infection. 2nd ed. London: WB
Saunders Co, Philadelphia, 1981:413 –5
Fragiskos, FD 2007. Oral Surgery. Heidelberg: Springer.
T. A. Larheim ,P.-L.Westesson. 2006. Maxillofacial Imaging, Germany: Springer-Verlag
Berlin Heidelberg
Decker Brad Dkk. 2003.Color Atlas Of Clinical Oral Pathology.London:Thieme
Soames Dan Southam. 2005. Oral Pathology Ed 4 Thun . Usa :Oxford University Press
White And Pharoah .2004.Oral Radiology : Principles And Interpretation. 5thEd.Usa: C.V.
Mosby Company
Halse & O. Molven . Idiopathic Osteosclerosis Of The Jaws Followed Through A Period Of
20-27 Years Norwegia.: Kedokteran Gigi, Universitas Bergen
Top Related