JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
1 1. Tidak dipungut biaya 1 hari kerja
2. Surat pengantar dari sekolah/universitas atau lembaga lain
untuk pemohon dari wilayah prop DIY
3. Proposal Penelitian
4. Kartu Identitas
2 IZIN LOKASI 1. 1. Fotokopi KTP - Tidak dipungut biaya 12 hari kerja
2. Fotokopi Akta Pendirian
Perusahaan
3. Fotokopi NPWP
2. PP Nomor 38 Tahun 2007 4. Gambar Kasar/Sketsa tanah yang dimohon
3. 5. -
4. Perda Kab.GK No.2 Tahun 2008 6. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) -
5. 7.
8. -
9.
-
-
-
-
-
3 - PP. No. 38 Tahun 2007 1. - 0 -
- Perka. BPN No. 3 Tahun 2007
- Perda Kab. Gk No. 2 Tahun 2008
2. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon -
3. Rencana tapak/site plan rencana pemanfaatan tanah
4. Fotocopy bukti alas hak tanah yang akan dimohon
NO
Surat pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki
oleh perusahaan pemohon dan perusahaan lain yang
merupakan grup dengannya
IZIN PENETAPAN
LOKASI (IPL)
Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi
kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.
Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang
berhak atas tanah
Surat persetujuan presiden/BKPM/BKPMD (bagi perusahaan
PMA/PMDN)
Peraturan Menteri Agraria/ Kepala
BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang
Izin Lokasi
SK Bupati Gunungkidul No.
400/7006 B/Kep/99 tentang Izin
Lokasi
IZIN PENDATAAN DAN
PENELITIAN
Surat Keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI untuk
perusahaan pembangunan perumahan
Laporan/nota dinas sebagai lampiran
Surat/rekomendasi penerbitan/penolakan Ijin
Lokasi oleh Sekretaris Daerah disampaikan
kepada Kepala KPT.
Kepala Bagian KSPP menuangkan hasil rapat,
rekomendasi tata ruang dan pertimbangan
teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas
sebagai lampiran draft Surat/rekomendasi
penerbitan /penolakan Ijin Lokasi oleh
Sekretaris Daerah
Surat Permohonan IPL beserta lampirannya
disampaikan kepada Bupati Gunungkidul
Surat Permohonan IPL dari instansi pemerintah yang
membutuhan lahan untuk pembangunan fasilitas kepentingan
umum
Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menyiapkan surat permohonan
kajian/rekomendasi tata ruang kepada
Bappeda/BKPRD dan pertimbangan teknis
pertanahan kepada Kantor Pertanahan
Instansi terkait penerbitan Ijin Lokasi
melaksanakan rapat koordinasi dan peninjauan
lokasi setelah mendengarkan presentasi dari
pemohon
Kepala KPT menyusun Surat Keputusan Ijin
Lokasi/surat penolakan dan mengagendakan
serta memberi nomor Keputusan Ijin
Lokasi/surat penolakan
Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menyiapkan undangan, tempat dan bahan
rapat koordinasi instansi terkait penerbitan Ijin
Lokasi dan surat permintaan presentasi
kepada pemohon
II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan Waktu
Keputusan Presiden RI Nomor 34
Tahun 2003 tentang Kebijakan
Nasional Bidang Pertanahan
Surat Pengantar dari Bappeda Prop DIY ( bagi peminta izin
dari luar prop DIY)
Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor
33/KPTS/1986 tentang Tata
Laksana Pemberiaj Ijin Bagai
Setiap Instansi Pemerintah maupun
Non Pemerintah yang melakukan
pendataa/Penelitian
Pemohon mengambil, mengisi, melengkapi,
dan menyerahkan formulir permohonan ke
petugas loket pada Kantor KPT. Apabila
berkas sudah lengkap dan benar, pemohon
diberikan tanda terima berkas.
Berkas permohonan diteruskan kepada
Sekretaris Daerah cq. Kepala Bagian KSPP
Setda Kab. Gunungkidul
Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi
kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan.
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
-
-
-
-
-
-
-
-
4 1. 1. 1. 1. Permanen 1 (P1) : Rp 400.000,-/m2 10 hari kerja
2. Permanen 2 (P2) : Rp 250.000,-/m2
2. 2. Gambar rencana lengkap rangkap 2 (Dua); 2. Pemeriksaan Berkas. 3. Semi Permanen : Rp 100.000,-/m2
3. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 4.
4. Penetapan Biaya/Retribusi.
4. 5. Proses SK/Izin.
6. Pembayaran di Kasir.
5. 7. Penyerahan SK/Izin.
5 1. Akta Pendirian dan/ atau Perubahan Perusahaan 1. 1.
2.
2. Pemeriksaan Berkas.
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 2.
4. Sertifikat Badan Usaha (SBU) 4. Penetapan Biaya/Retribusi.
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan 5. Proses SK/Izin.
6. 6. Penyerahan SK/Izin. a. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan kecil
sebesar Rp 150.000,-7. Kartu Tanda Anggota Asosiasi (KTA) b. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Menengah
8. sebesar Rp 500.000,-
c. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Besar
9. Bukti Pembayaran Administrasi IUJK Sebesar Rp 2.000.000,-
10. IUJK Perusahaan pusatnya (bagi perusahaan cabang).
6 1. 1. Mengisi Formulir. 1. 1. 10 hari kerja
2.
2. Pemeriksaan Berkas. 2. Reklame layar/spanduk Rp 100.000,-
2. 3. Peninjauan tempat reklame akan dipasang. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 3. Reklame berjalan Rp 200.000,-
4. Membayar pajak reklame. 4. Penetapan Biaya/Retribusi. 4. Reklame papan Rp 80.000,-
5. Proses SK/Izin.
6. Penyerahan SK/Izin.
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ HO/ Surat Izin Gangguan
Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menyiapkan surat permohonan pertimbangan
teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan
Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menuangkan hasil rapat dan pertimbangan
teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas
sebagai lampiran draft Keputusan Bupati
tentang penerbitan /surat penolakan IPL
Apabila IPL disetujui, Bupati menandatangani
Surat Keputusan IPL dan Bagian Hukum
mengagendakan serta memberi nomor
Keputusan IPL
Bagian KSPP memberitahukan kepada
pemohon untuk mengambil Keputusan IPL /
surat penolakan
Pengajuan berkas permohonan di loket
pelayanan.
Staf Bagian KSPP menyerahkan Surat
keputusan IPL kepada pemohon
Untuk Pengambilan Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) ditentukan berdasarkan golongan/kualifikasi
perusahaan yaitu:
Kasubbag Pengendalian Pertanahan
menyiapkan undangan, tempat dan bahan
rapat koordinasi instansi terkait penerbitan IPL
Instansi terkait penerbitan IPL melaksanakan
rapat koordinasi dan peninjauan lokasi (jika
diperlukan)
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) pimpinan
perusahaan
Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 3 x 4 cm = 3 buah,
berwarna
Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan
hukum;
Surat keputusan Ijin Penetapan lokasi (IPL)
dikirim ke Bagian KSPP dan diagendakan
IZIN MENDIRIKAN
BANGUNAN (IMB)
Perda No 11 Tahun 2000 tentang
retribusi IMB.
Keputusan Bupati Gunungkidul
Nomor 167/188.45/1992 tentang
Prosedur dan Syarat Pemberian Izin
Mendirikan Bangunan di Wilayah
Kabupaten Gunungkidul.
Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat;
Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari pejabat
yang berwenang;
Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dari bagunan
bertingkat/bangunan usaha;
KMB=Koefisien
Macam Bangunan;
KGB=Koefisien
Guna Bangunan;
ITHB=Indeks
Taksasi Harga
KLB=Koefisien Letak
Bangunan.
Untuk Pengambilan Formulir Surat Permohonan Izin
(SPI) sebesar Rp 25.000,-.
Paling lama 4
minggu setelah
Surat Permohon-an
Izin dinyatakan
lengkap.
dengan rumus 10/100XKMBXKGBXITHBXKLBXLuas
Bangunan
Pengajuan berkas permo-honan di loket
pelayanan.
IZIN PEMASANGAN
REKLAME
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 4 Tahun 1998 tentang Pajak
Reklame.
Papan reklame diberi dibubuhi tanda bukti telah memenuhi
syarat.
Pengajuan berkas permo-honan di loket
pelayanan.
Keputusan Bupati Gunungkidul No.
02/KPTS/1999 Tentang Juklak
Perda Kab. Gunungkidul No. 4
Tahun 1998.
Reklame bilboard, megatron, cahaya Rp 500.000,-
IZIN USAHA JASA
KONSTRUKSI (IUJK)
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 7 Tahun 2002
tentang Pemberian Izin Usaha Jasa
Konstruksi.
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
7 1 I. 1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan SIUP baru : 7 hari kerja
A. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) : KPT, diteliti kebenaran pengisian . 1. SIUP Kecil Rp 25.000.000,-
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian perusahaan. berkas. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-
2. Foto Ccopy SK Pengesahan badan hukum 2. Ceking lookasi. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-
dari Menteri Hukum Dan HAM RI. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari
3. Fotokopi KTP Direktur Utama. Dinas Perindagkoptam. Permohonan SIUP perubahan 1 :
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 1. SIUP Kecil Rp 20.000.000,-
5. Fotokopi Izin Gangguan. 2. SIUP Menengah Rp 100.000,-
6. Pas photo Direktur Utama ukuran 3x4 cm 3. SIUP Besar Rp 150.000,-
sebanyak 2 lembar.
Permohonan SIUP perubahan 2 :
B. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. SIUP Kecil Rp 15.000,-
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 2. SIUP Menengah Rp 75.000,-
koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 3. SIUP Besar Rp 150.000,-
2. Fotokopi KTP Ketua Pengurus.
3. Fotokopi Izin Gangguan. Permohonan penggantian SIUP :
4. Pas photo Ketua ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. 1. SIUP Kecil Rp 10.000,-
2. SIUP Menengah Rp 50.000,-
C. Perusahaan berbentuk CV atau persekutuan Firma : 3. SIUP Besar Rp 100.000,-
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan pendaftaran ulang :
2. Fotokopi Izin Gangguan. 1. SIUP Kecil Rp 20.000,-
3. Fotokopi KTP Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 750.000,-
4. Pas photo Penanggungjawab perusahaan 3. SIUP Besar Rp 150.000,-
ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.
Permohonan pembaruan SIUP :
D. Perusahaan Perorangan : 1. SIUP Kecil Rp 25.000,-
1. Fotokopi Pemilik/Penanggungjawab perusahaan. 2. SIUP Menengah Rp 150.000,-
2. Fotokopi Izin Gangguan. 3. SIUP Besar Rp 250.000,-
3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar. Permohonan pengesahan :
1. SIUP Kecil Rp 5.000,-
2. SIUP Menengah Rp 10.000,-
3. SIUP Besar Rp 15.000,-
II. PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG.
1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli.
2. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).
3. Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
III. PEMBUKAAN CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN.
1. Fotokopi SIUP perusahaan pusat yang
dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.
2. Fotokopi Dokumen Pembukaan Cabang/Perwakilan
perusahaan.
3. Fotokopi Izin Gangguan.
4. Fotokopi IKTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.
IV. PERUBAHAN MODAL.
1. Surat permohonan SIUP.
2. SIUP asli.
3. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT).
4. Data perubahan perusahaan.
5. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
PERMOHONAN BARU.Rekomendasi Surat
Izin Usaha
Perdagangan (SIUP)
Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor: 46/M-DAG/PER/2009 tgl 16
September 2009 tentang Penerbitan
Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
Keputusan Bupati Gunungkidul No.
02/KPTS/1999 Tentang Juklak
Perda Kab. Gunungkidul No. 4
Tahun 1998.
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
V. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA HILANG
1. Surat permohonan SIUP.
2. Surat Keterangann Kehilangan SIUP dari Kepolisian.
3. Fotokopi SIUP lama (apabila ada).
4. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
VI. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA RUSAK.
1. Surat permohonan SIUP.
2. SIUP asli
3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 lembar.
8 Rekomendasi 1. Undang-undang Nomor 3 A. Perusahaan berbentuk PT untuk Kantor Tunggal / Pusat : 1. Menerima berkas permohonan dari Permohonan baru :
Tanda Daftar Tahun 1982 tentang Wajib 1. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan. KPT diteliti kebenaran pengisian 1. PT Rp 175.000,-
Perusahaan Daftar Perusahaan 2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari berkas. 2. Koperasi Rp 50.000,-
(TDP). Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Ceking lookasi. 3. CV Rp 75.000,-
2. Peraturan Menteri 3. Fotokopi KTP Direktur Utama. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari 4. Fa. Rp 75.000,-
Perdagangan RI Nomor 37/ 4. Fotokopi Izin Teknis perusahaan ybs. Dinas Perindagkoptam. 5. Perorangan Rp 50.000,-
M-DAG/PER/9/2007 5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 4. Dikembalikan ke KPT. 6. BU Lain Rp 125.000,-
tentang Penyelenggaraan 7. Asing Rp 500.000,-
Pendaftaran Perusahaan. B. Perusahaan berbentuk PT untuk kantor Cabang/Perwakilan :
1. Fotokopi Akta Pendirian Persh. Cabang/Perwakilan. Permohonan Perubahan :
2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari 1. PT Rp 100.000,-
Menteri Hukum Dan HAM RI. 2. Koperasi Rp 25.000,-
3. Surat Penunjukan sebagai Direktur. 3. CV Rp 25.000,-
4. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 25.000,-
5. Fotokopi TDP Kantor Pusat 5. Perorangan Rp 25.000,-
6. Fotokopi KTP Direktur Utama. 6. BU Lain Rp 50.000,-
7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 7. Asing Rp 250.000,-
C. Perusahaan berbentuk Koperasi : Permohonan Penggantian TDP :
1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan 1. PT Rp 75.000,-
koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 2. Koperasi Rp 20.000,-
2. Fotokopi KTP Ketua koperasi. 3. CV Rp 20.000,-
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fa. Rp 20.000,-
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 5. Perorangan Rp 20.000,-
6. BU Lain Rp 30.000,-
D. Perusahaan berbentuk CV : 7. Asing Rp 150.000,-
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan,
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. Permohonan Pendaftaran Ulang :
2. Fotokopi KTP Direktur. 1. PT Rp 175.000,-
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 2. Koperasi Rp 50.000,-
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 3. CV Rp 75.000,-
4. Fa. Rp 75.000,-
E. Perusahaan berbentuk Persekutuan Firma (Fa) : 5. Perorangan Rp 50.000,-
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 6. BU Lain Rp 125.000,-
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 7. Asing Rp 500.000,-
2. Fotokopi KTP Direktur.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. Salinan Resmi :
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 1. PT Rp 10.000,-
2. Koperasi Rp 10.000,-
F. Perusahaan Perorangan : 3. CV Rp 10.000,-
1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan 4. Fa. Rp 10.000,-
/didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). 5. Perorangan Rp 10.000,-
2. Fotokopi KTP Pemilik. 6. BU Lain Rp 10.000,-
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 7. Asing Rp 500.000,-
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
Petikan Resmi :
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
G. Perusahaan lain : 1. PT Rp 5.000,-
1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, 2. Koperasi Rp 5.000,-
yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 3. CV Rp 5.000,-
2. Fotokopi KTP Direktur. 4. Fa. Rp 5.000,-
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 5. Perorangan Rp 5.000,-
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 6. BU Lain Rp 5.000,-
7. Asing Rp 5.000,-
H. Perusahaan Cabang/Perwakilan/Pembantu selain PT :
1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan /
didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). Atau
Surat Penunjukan/Surat Keterangan sebagai Pendirian
Kanrtor Cabang/Perwakilan/Pembantu Perusahaan.
2. Fotokopi KTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan.
3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis.
4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.
9 Rekomendasi 1. Peraturan Daerah Kabupaten A. Permohonan baru : 1. Pemohon mengambil formulir per- 10 hari kerja
Izin Gangguan Gunungkidul Nomor 13 Tahun Mengisi formulir permohonan, dilampiri dokumen : mohonan izin di Kantor Pelayanan
2010 tentang Izin Gangguan. 1. Fotokopi KTP Pemohon Terpadu (KPT).
2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup. 2. Berkas permohonan diajukan ke
2. Peraturan Bupati Gunungkidul 3. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). loket pelayanan di KPT.
tentang Petunjuk pelaksanaan 4. Denah tempat usaha dan gambar situasi (site plan) 3. Penelitian berkas permohonan.
Perda Nomor 13 tentang tempat usaha yang jelas. 4. Penmeriksaan/peninjauan lokasi.
Izin Gangguan. 5. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang telah disah- 5. Dikeluarkan rekomendasi oleh
kan Pejabat yang berwenang, bagi perusahaan yang Kapedal.
3. Peraturan Daerah Kabupaten berbadan hukum 6. Berkas permohonan & rekomendasi
Gunungkidul Nomor 16 Tahun 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat, diserahkan ke KPT dan kemudian
2010 tentang Retribusi Izin apabila tempat usaha dimaksud bukan milik sendiri atau diproses.
Gangguan. surat perjanjian sewa.
4. Peraturan Bupati Gunungkidul 7. Surat Persetujuan dari pemilik rumah/tanah/tetangga
Nomor 29 Tahun 2010 tentang sekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakan
Petunjuk Pelaksanaan Perda. dan diketahui oleh Pejabat wilayah setempat.
Nomor 16 Tahun 2010 tentang
Retribusi Izin Gangguan. B. Permohonan perubahan :
1. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Akta Perubahan
perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang
berwenang.
2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup.
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Surat Keterangan Perubahan, bagi perusahaan
perorangan.
5. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
6. Izin Gangguan Asli.
C. Permohonan penggantian karena hilang :
1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Fotokopi Izin Gangguan (apabila ada).
D. Permohonan penggantian karena rusak :
1. Fotokopi KTP Pemohon
2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB).
3. Izin Gangguan Asli yang rusak.
10 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 3 Tahun 1. Menerima berkas permohonan 7 hari kerja
1982 tentang Wajib Daftar 1. Foto kopi Akta Pendirian dari KPT diteliti kebenaran 1. PT Rp 175.000,-
Perusahaan Perusahaan pengisian berkas 2. Koperasi Rp 50.000,-
2. Foto kopi SK Pengesahaan 2. Ceking lokasi 3. CV Rp 75.000,-
WAJIB DAFTAR
PERUSAHAAN (WDP)
Perusahaan yang berbentuk PT Biaya Baru
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
2. Peraturan Menteri Badan Hukum dari Menteri 3. Dikeluarkan Rekomendasi 4. Fa Rp 75.000,-
Perdagangan No. 37/M-DAG/ Kehakiman dari Dinas Perindagkoptamb. 5. Perusahaan Perorangan
PER/9/2007 tentang Penyelengg- 3. Foto kopi KTP Pemilik/Dirut/ 4. Dikembalikan ke KPT Rp 50.000,-
garaan Pendaftaran Perusahaan Penanggung Jawab Perusahaan 6. Bentuk Usaha Lainnya
4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 125.000,-
5. Foto kopi NPWP Perusahaan 7. Perusahaan Asing
Rp 500.000,-
1. Foto kopi Akta Pendirian 1. PT Rp 100.000,-
Perusahaan Cabang 2. Koperasi Rp 25.000,-
2. Surat Penunjukan sebagai 3. CV Rp 25.000,-
Direktur 4. Fa Rp 25.000,-
3. Foto kopi KTP Direktur 5. Perusahaan Perorangan
4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI Rp 25.000,-
5. Foto kopi NPWP Perusahaan
6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 50.000,-
1. Foto kopi Akta Pendirian Koperasi 7. Perusahaan Asing
Yang telah disahkan Rp 250.000,-
2. Foto kopi KTP Penanggung jawab
Koperasi
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 75.000,-
2. Koperasi Rp 20.000,-
3. CV Rp 20.000,-
1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 20.000,-
Perusahaan yang didaftarkan 5. Perusahaan Perorangan
pada Pengadilan Negeri Rp 20.000,-
2. Foto kopi KTP direktur 6. Bentuk Usaha Lainnya
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Rp 30.000,-
7. Perusahaan Asing
Rp 150.000,-
1. Foto kopi Akta Pendirian
2. Foto kopi KTP direktur
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 1. PT Rp 175.000,-
2. Koperasi Rp 50.000,-
3. CV Rp 75.000,-
1. Foto kopi Akta Pendirian 4. Fa Rp 75.000,-
(bila ada) 5. Perusahaan Perorangan
2. Foto kopi KTP Pemilik Rp 50.000,-
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 125.000,-
Perusahaan lain 7. Perusahaan Asing
1. Foto kopi Akta Pendirian Rp 500.000,-
2. Foto kopi KTP direktur
3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI
4. Foto kopi NPWP Perusahaan 1. PT Rp 10.000,-
2. Koperasi Rp 10.000,-
3. CV Rp 10.000,-
4. Fa Rp 10.000,-
5. Perusahaan Perorangan
Rp 10.000,-
6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 10.000,-
7. Perusahaan Asing
Rp 10.000,-
Salinan
untuk Kantor Cabang
Perusahaan yg berbentuk Koperasi
Perusahaan yg berbentuk CV
Perusahaan yg berbentuk Fa
Perusahaan yg berbentuk Perorangan
Petikan
Perusahaan yang berbentuk PT
Perubahan
Penggantian
Pendaftaran Ulang
WAJIB DAFTAR
PERUSAHAAN (WDP)
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
1. PT Rp 5.000,-
2. Koperasi Rp 5.000,-
3. CV Rp 5.000,-
4. Fa Rp 5.000,-
5. Perusahaan Perorangan
Rp 5.000,-
6. Bentuk Usaha Lainnya
Rp 5.000,-
7. Perusahaan Asing
Rp 5.000,-
11 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi izin HO 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 6 Hari kerja
1984 tentang Perindustrian 2. Foto kopi KTP nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-
Izin Usaha Industri haan (khusus PT,CV, dan Fa) permohonan disesuaikan dng
3. Kepmen Perindustrian dan 4. Meterai enam ribu 1 (satu)lembar jenis ijin yang dimohon
perdagangan No.254/MPP/Kep/ 5. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ 3. Pemeriksaan lapangan atas
7/1997 tentang kriteria industri AMDAL/SPPL dasar data isian format/
Kecil dan Perdagangan Kecil Semua syarat rangkap 2 (dua) berkas permohonan
di lingkungan Deperindag. kecuali poin 5 4. Pembuatan Berita Acara
4. Kepmen Perindustrian dan Pemeriksaan atas dasar
Perdagangan pengamatan dan kenyataan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang di lapangan
Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 5. Penerbitan Rekomendasi di
rian Izin Usaha Industri sesuaikan dng hasil pemerik-
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkas
Tahun 2003 tentang Retribusi permohonan
IUI 6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
12 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Penerimaan berkas permoho- 1. Tidak dipungut biaya 6 Hari kerja
1984 tentang Perindustrian nan IUI/TDI dari KPT
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 1. Foto kopi izin HO 2. Penelitian kelengkapan berkas
Izin Usaha Industri 2. Foto kopi KTP Penanggungjawab permohonan disesuaikan dng
3. Kepmen Perindustrian dan 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusa- jenis ijin yang dimohon
perdagangan No.254/MPP/Kep/ haan (khusus PT,CV, dan Fa) 3. Pemeriksaan lapangan atas
7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi Surat persetujuan dasar data isian format/
Kecil dan Perdagangan Kecil prinsip berkas permohonan
di lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi formulir informasi 4. Pembuatan Berita Acara
4. Kepmen Perindustrian dan pembangunan pabrik dan sarana Pemeriksaan atas dasar
Perdagangan produksi (proyek) pengamatan dan kenyataan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang 6. Foto kopi izin lokasi di lapangan
Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 7. Foto kopi NPWP 5. Penerbitan Rekomendasi di
rian Izin Usaha Industri 8. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ sesuaikan dng hasil pemerik-
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 AMDAL/SPPL saan lapangan/berkas
Tahun 2003 tentang Retribusi Semua syarat rangkap 2 (dua) permohonan
IUI 6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
1. Foto kopi izin HO
2. Foto kopi Akte Pendirian
Perusahaan dan perubahan2
bagi perusahaan berbadan hukum
3. Foto kopi informasi
pembangunan pabrik dan sarana
produksi (proyek)
4. Foto kopi izin lokasi
5. Foto kopi NPWP
6. Foto kopi dokumen UKL/UPL/
AMDAL/SPPL
IUI Melalui Tahap Persetujuan
Prinsip
IUI Tanpa Melalui Tahap persetujuan
Prinsip
IZIN TANDA DAFTAR
INDUSTRI (TDI)
IZIN USAHA INDUSTRI
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
7. Foto kopi KTP Penanggungjawab
Perusahaan semua rangkap 2
(dua)
13 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Surat Keterangan laporan 1. Penggantian IUI hilang dan atau 8 Hari Kerja
PENGGANTIAN 1984 tentang Perindustrian kehilangan dari Kepolisian bagi rusak sebesar 50% dari
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang IUI yang hilang retribusi yang tertuang
Izin Usaha Industri 2. IUI Asli bagi yang Izin IUI rusak
3. Kepmen Perindustrian dan atau tidak dapat dibaca lagi
perdagangan No.254/MPP/Kep/
7/1997 tentang kriteria industri
Kecil dan Perdagangan Kecil
di lingkungan Deperindag.
4. Kepmen Perindustrian dan
Perdagangan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pembe-
rian Izin Usaha Industri
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10
Tahun 2003 tentang Retribusi
IUI
14 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1. Foto kopi KTP Penanggungjawab 1. Penerimaan berkas permoho- 1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,- 10 hari kerja
1984 tentang Perindustrian Perusahaan nan IUI/TDI dari KPT 2. IUI Menengah Rp 150.000,-
2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang 2. Foto kopi Akte Pendirian 2. Penelitian kelengkapan berkas 3. IUI Besar Rp 300.000,-
Izin Usaha Industri Perusahaan dan perubahan2
permohonan disesuaikan dng
3. Kepmen Perindustrian dan bagi perusahaan berbadan hukum jenis ijin yang dimohon
perdagangan No.254/MPP/Kep/ 3. Foto kopi izin HO 3. Pemeriksaan lapangan atas
7/1997 tentang kriteria industri 4. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ dasar data isian format/
Kecil dan Perdagangan Kecil AMDAL/SPPL berkas permohonan
di lingkungan Deperindag. 5. Foto kopi izin lokasi 4. Pembuatan Berita Acara
4. Kepmen Perindustrian dan 6. Foto kopi NPWP Pemeriksaan atas dasar
Perdagangan Perusahaan semua rangkap 3 pengamatan dan kenyataan
No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang (tiga) di lapangan
Ketentuan dan Tata Cara Pembe- 5. Penerbitan Rekomendasi di
rian Izin Usaha Industri sesuaikan dng hasil pemerik-
5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 saan lapangan/berkas
Tahun 2003 tentang Retribusi permohonan
IUI 6. Penyerahan Rekomendasi Izin
(IUI/TDI) ke KPT
15 IZIN USAHA 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun A. Izin Pertambangan Rakyat 1. Menerima berkas permohonan 1. Izin Pertambangan Rakyat 15 hari kerja
PERTAMBANGAN 2009 tentang Pertambangan 1. Foto kopi KTP pemohon dari KPT diteliti kebenaran Rp 5.000,-/ 1.000 m2
Mineral dan Batu Bara 2. Peta lokasi pertambanagn dengan pengisian berkas 2. Kuasa Pertambangan Eksplo-
ngan Daerah skala se-kecil2nya 1:10.000 2. Dilakukan survay dan rasi Rp 50.000,-/Ha
2. Peraturan Daerah Kabupaten (satu berbanding sepuluh ribu) pengukuran 3. Kuasa Pertambangan Eksploi-
Gunungkidul Nomor 11 Tahun bagi kegiatan eksploitasi 3. Dikeluarkan Rekomendasi tasi Rp 100.000,-/Ha
2003 tentang Usaha Pertamba- 3. Daftar nama anggota kelompok dari Dinas Perindagkoptamb. 4. Kuasa pertambangan pemur-
ngan Daerah apabila diusahakan secara 4. Dikembalikan ke KPT nian/pengolahan Rp 300.000,-
berkelompok 5. Kuasa pertambangan peng-
4. Informasi mengenai lingkungan angkutan Rp 200.000,-
lokasi pertambangan apabila 6. Kuasa Penjualan Rp 200.000,-
kegiatannya ekploitasi
5. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
6. Bukti surat laik jalan bagi
kendaraan yang akan digunakan
MINERAL BATUAN
IZIN USAHA INDUSTRI
IZIN PERLUASAN
INDUSTRI (IPI)
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
untuk pengangkutan apabila
kegiatannya pengangkutan
7. Foto kopi Izin Gangguan apabila
kegiatannya pengolahan,
permintaan atau penjualan
8. Rekomendasi dari Dinas teknis
apabila lokasi pertambangannya
di sungai
9. Izin Penggunaan Ruang
B. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum
1. Salinan Akta Pendirian Perusaha-
an dan perubahan2 nya bagi
Badan Hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Peta wilayah pertambangan yg
dimohon dengan skala se-kecil2
nya 1:100.000
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Proposal rencana kegiatan penye-
lidikan umum
7. Izin Penggunaan Ruang
C. Kuasa Pertambangan Eksplorasi
1. Salinan Akta Pendirian Perusaha-
an dan perubahan2 nya bagi
Badan Hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
5. Peta wilayah pertambangan yg
dimohon dengan skala se-kecil2
nya 1:25.000 dan dilengkapi dng
batas2 yang jelas
6. Foto kopi kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Proposal rencana kegiatan
eksplorasi
9. Izin Penggunaan Ruang
D. Kuasa Pertambangan Eksploitasi
1. Foto kopi akta pendirian perusa-
haan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Peta wilayah pertambangan yg
dimohon dengan skala se-kecil2
nya 1:10.000 (satu berbanding
sepuluh ribu) dilengkapi dengan
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
batas2 yang jelas
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Foto kopi kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Persetujuan pengelolaan lingku-
ngan hidup (AMDAL atau UKL/
UPL)
9. Studi kelayakan kegiatan
eksploitasi
10. Izin Penggunaan Ruang
E. Kuasa Pertambangan pengolahan/pemurnian
1. Foto kopi akta pendirian perusa-
haan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
4. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
5. Proposal rencana kegiatan
pengolahan/pemurnian
6. Studi kelayakan kegiatan
pengolahan/pemurnian
7. Persetujuan pengelolaan lingku-
ngan hidup (AMDAL atau UKL/
UPL)
8. Foto kopi kepemilikan tanah
9. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
10 Foto kopi Izin gangguan
11 Izin Penggunaan Ruang
F. Kuasa Pertambangan Pengangkutan
1. Foto kopi akta pendirian perusa-
haan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Proposal rencana kegiatan
pengangkutan
4. Foto kopi STNK yang akan di-
gunakan untuk pengangkutan
5. Salinan laik jalan bagi kendaraan
yang akan digunakan
6. Izin Penggunaan Ruang
G. Kuasa Pertambangan Penjualan
1. Foto kopi akta pendirian perusa-
haan dan perubahan2nya bagi
badan hukum
2. Foto kopi KTP pemohon
3. Proposal rencana kegiatan
penjualan bahan galian
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
4. Foto kopi Izin gangguan
5. Foto kopi SIUP
6. Izin Penggunaan Ruang
H. Perpanjangan Izin Pertambangan Rakyat
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Peta kemajuan tambang apabila
kegiatan eksploitasi
4. Foto kopi Izin gangguan apabila
kegiatan pengolahan pemurnian,
atau penjualan
5. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
6. Foto kopi pelunasan pajak
7. Rekomendasi dari Dinas teknis
apabila lokasi pertambangannya
di sungai
8. Izin Penggunaan Ruang
I. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penyelidikan
Umum
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
3. Laporan Kegiatan
4. Izin Penggunaan Ruang
J. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksplorasi
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
3. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
4. Peta kemajuan wilayah pertamba-
ngan yang dimohon
5. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
6. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
7. Izin Penggunaan Ruang
K. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksploitasi
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Foto kopi pelunasan pajak
4. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Peta kemajuan wilayah pertamba-
ngan yang dimohon
7. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
8. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
9. Izin Penggunaan Ruang
L. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengolahan/
Pemurnian
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Foto kopi pelunasan pajak
4. Reverensi Bank Pemerintah dan
atau fiskal
5. Surat pernyataan kesanggupan
tenaga ahli
6. Foto kopi bukti kepemilikan tanah
7. Surat pernyataan persetujuan
pemilik tanah apabila tanah lokasi
pertambangan tersebut bukan
milik sendiri
8. Foto kopi Izin gangguan
9. Izin Penggunaan Ruang
M. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengangkutan
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Foto kopi STNK yang akan di -
gunakan untuk pengangkutan
4. Foto kopi laik jalan bagi kendaraan
yang akan digunakan
5. Izin Penggunaan Ruang
N. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penjualan
1. Foto kopi KTP pemohon
2. Laporan Kegiatan
3. Foto kopi pelunasan pajak
4. Foto kopi Izin gangguan
5. Foto kopi SIUP
6. Izin Penggunaan Ruang
16 IZIN TRAYEK 1. Undang-Undang No 22 Tahun 1. Foto kopi BPKB, STNK, Buku Uji, 1. Pelayanan melalui Kantor Pelayanan a. Izin Trayek Tetap untuk mobil bus dan 1. Izin Trayek Tetap
2009 tentang Lalu Lintas dan KTP Pemilik yang masih berlaku Terpadu Kabupaten Gunungkidul, mobil penumpang berlaku selama 5 14 hari kerja
dan Angkutan Jalan serta kendaraan yang terdaftar di pemohon mengajukan permohonan (lima) tahun, bagi setiap kendaraan 2. Izin Trayek Tidak
2. Peraturan Pemerintah No wilayah Kabupaten Gunungkidul/TNKB dengan cara mengisi formulir pendaftaran/ dengan : Tetap 1 hari kerja
41 Tahun 1993 tentang AB………D (dengan menunjukan permohonan yang telah disediakan - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk 3. Izin Operasi Angkutan
Angkutan Jalan aslinya). Untuk kendaraan yang berasal sesuai dengan jenis permohonannya. tidak termasuk pengemudi sebesar 1 hari kerja
3. Kepmenhub No 35 Tahun 2003 dari luar Daerah wajib dimutasikan Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) 4. Kartu Pengawasan
tentang Penyelenggaraan terlebih dahulu ke Kabupaten Gununkidul - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas) 1 hari kerja
Angkutan Orang di Jalan 2. Surat Pernyataan Memiliki/Bukti tempat duduk tidak termasuk pengemudi
dengan Kendaraan Umum Penguasaan fasilitas penyimpanan/ sebesar Rp 125.000,- (seratus dua puluh
4. Perda Kabupaten Gunungkidul pool kendaraan dan gambar lokasi lima ribu rupiah)
No 9 Tahun 2000 tentang serta bangunannya/sket gambar - Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh
Retribusi Izin Trayek pool kendaraan dan gambar lokasi empat) tempat duduk tidak termasuk
5. Keputusan Bupati Gunungkidul serta bangunannya/sket gambar pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratus
No.262/KPTS/2000 tentang dan fotokopi Izin Gangguan HO (dengan lima puluh ribu rupiah)
Petunjuk Pelaksanaan Perda menunjukan aslinya) - Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)
Kabupaten Gunungkidul No 9 3. Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas tempat duduk tidak termasuk pengemudi
Tahun 2000 tentang Retribusi Pemeliharaan Kendaraa/bukti kerja sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh
Izin Trayek sama dengan pihak lain yang mampu ribu rupiah)
menyediakan fasilitas pemeliharaan
kendaraan bermotor/bengkel yang b. Izin Trayek Tidak Tetap :
resmi keberadaannya (izin pemerintah) - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk
sehingga kendaraan selalu dalam tidak termasuk pengemudi sebesar
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
kondisi laik jalan Rp 3.500,- (tiga ribu lima ratus rupiah)
4. Untuk izin perpanjangan, dilengkapi - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas)
dengan Kartu Pengawas terakhir dan tempat duduk tidak termasuk pengemudi
Izin Trayek Lama sebesar Rp 4.500,- (empat ribu lima ratus
rupiah)
- Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh
empat) tempat duduk tidak termasuk
pengemudi sebesar Rp 5.000,- (lima ribu
rupiah)
- Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat)
tempat duduk tidak termasuk pengemudi
sebesar Rp 6.000,- (enam ribu rupiah)
c. Surat Dispensasi Angkutan :
Sebesar Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah)
belum termasuk premi pertanggungan
kecelakaan penumpang/Jasa Raharja
d. Izin Operasi Angkutan sebesar Rp 10.000,-
Biaya tergantung jenis kendaraan dan JBBnya
17 1. Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Baru 1. untuk uji berkala reguler
- Surat Permohonan dengan jenis Kendaraan Bermotor
2. - Fotokopi STNK dan Aslinya - MP. Rp 12.500,00
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Mobil Barang
3. - Regestrasi uji Tipe - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
- Membayara biaya uji
Mobil Bus
4. Pengujian Berkala Kendaraan bermotor Rubah Bentuk - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- Surat Permohonan - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
- Fotokopi STNK dan Aslinya Kendaran Khusus
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan - JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00
- Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu - JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00
- Surat Keterangan Tera Untuk Mobil Tanki
Kereta Gandengan dan kereta tempelan Rp
12.500,00
- Membayar biaya uji
5.
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Reguler
Biaya Penggantian tanda uji yang hilang/rusak
Rp 7.000,00
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
6. - Buku Uji
- Membayar biaya uji
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Mutasi 2.
- Surat Permohonan
7. - Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Buku Uji lama
- Surat rekomendasi mutasi uji dari daerah asal
- Kartu Induk dari Daerah Asal
- Membayar biaya uji
Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Numpang Uji
- Surat Permohonan
- Fotokopi STNK dan Aslinya
- Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan
- Buku Uji Yang masih beralku
Surat Edaran dari Ditjen
Perhubungan Darat yang berkaitan
dengan Pengujian Berkala
Kendaraan Bermotor Kendaraan
Keputusan Menteri Perhubungan
Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang
Pengujian Tipe Kendaraan
Bermotor;
45 menit diluar
waktu antri
Untuk kendaraan numpang uji dan mutasi uji
mengikuti ketentuan yang berlaku pada Perda No. 17
tahun 2000.
Pemohon datang mengisi formulir permohonan
selanjutnya diserahkan ke loket pendaftaran
kemudian petugas administrasi melakukan
pengecekan berkas persyaratan yang telah
diserahkan, apa bila telah lengkap selanjutnya
ditetapkan besarnya retribusi sebagaimana
pelayanan yang dimiinta oleh pemohon, dan
data dimasukkan ke dalam SIM PKB untuk
dilakukan pendaftaran uji setelah itu pemohon
membayar retribusi kemudian diberikan
formulir pengujian untuk dilakukan
pemeriksaan kendaraan di gedung mekanis uji
setelah itu kembali ke loket untuk di evaluasi
hasil uji tersebut apa kah lulus atau tidak lulus,
apa bila berdasarkan hasil evaluasi dinyatakan
lulus langsung diberikan tanda bukti lulus uji
dan pelayan selesai.
Untuk kendaraan yang tidak lulus uji diberikan
waktu untuk melakukan perbaikan selama 7
hari, selanjutnya kembali ke UPT PKB untuk
dilakukan uji ulang dan setelah hasil uji lulus
diberikan tanda bukti lulus uji.
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun
2006 tentang Ambang Batas Emisi
Gas Buang Kendaraan Bermotor
Lama;
Keputusan Menteri Perhubungan
Nomor 63 Tahun 1993 tentang
Persyaratan Ambang Batas Laik
Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta
Gandengan, Kereta Tempelan,
Karoseri, dan Bak Muatan serta
Komponen-komponennya;
PP No. 44 Th. 1993 tentang
Kendaraan dan Pengemudi
UU No. 22 Th. 2009 tentang Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan
Keputusan Meneteri Perhubungan
No. 71 Th. 1993 tentang Pengujian
Berkala Kendaraan Bermotor
PELAYANAN
PENGUJIAN
KENDARAAN
BERMOTOR
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
- Surat rekomendasi Numpang uji dari daerah asal
- Membayar biaya uji
Pelayan Penggantian Buku Uji hilang
- Membawa STNK Asli dan Fotocopynya
- Surat Laporan kehilangan Dari Kepolisian
- Mengumumkan dimedia masa
18 1. Permohonan SKHPTJ Baru : 1.
- Blangko Permohonan penerbitan.
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan. 1.
2. Kesanggupan.
- Fotokopi KTP.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 2.
3. - Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
2. 3.
4.
3.
5.
6.
7.
8.
1.
9.
- Berita Acara Peralihan Hak Tempat Jualan. 1.
- Blangko Permohonan penerbitan. 2.
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan.
- Fotokopi KTP. 2.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
10. - Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
3.
11. 4.
Kios/Los swadaya bangunan semi permanen bagi
penempat pertama sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali
retribusi harian kios/los.
Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang
(KBP).
Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang
(KBP).
2. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena
hibah di pungut biaya sebesar biaya penempatan
pertama.
Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan
(SKHPTJ) :
Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
§ Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
Maksimal 14
(empat belas)
hari kerjaKios/Los milik Pemerintah Daerah bagi penempat
pertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari
nilai jual kios/los.
Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena jual
beli di pungut biaya sebesar 2 (dua) kali dari biaya
penempatan.
Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan
(SKHPTJ) :
Kios/Los swadaya bangunan permanen bagi
penempat pertama sebesar 100 (seratus) kali
retribusi harian kios/los.
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul No. 10 Tahun 2000
tentang Retribusi Terminal.
Undang-Undang No. 28 Th. 2009
tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah.
PELAYANAN SEWA
TEMPAT USAHA KIOS
DAN LOS SERTA
PEDAGANG KAKI
LIMA (PKL).
Undang-Undang No. 22 Th. 2009
Tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan.
Peraturan Bupati Gunungkidul No.
177 tentang Pembentukan, Susunan
Organisasi, Kedudukan dan Tugas
Unit Pelaksana Teknis Terminal
Dhaksinarga.
Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
(Kontrak).
Keputusan Meneteri Perhubungan
No. 31 Th. 1995 tentang Terminal
Transportasi Jalan.
Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 174 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tata Cara Pemungutan
Retribusi Daerah.
Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 175 Tahun 1997 tentang
Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di
Bidang Retribusi Daerah.
Permohonan SKHPTJ Baru karena Proses Peralihan Hak :
Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon
mengisi blangko permohonan penerbitan
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
terminal dengan melampirkan persyaratan di
maksud.
Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun
2009 tentang Pengelolaan Retribusi
Pada Pasar, Terminal dan Obyek
Wisata di Kabupaten Gunungkidul.
Keputusan Menteri Dalam Negeri
No. 147 Tahun 1995 tentang
Komponen Penetapan Retribusi.
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul No. 4 tahun 2000
tentang Retribusi Pasar.
Peraturan Daerah Kabupaten
Daerah Tingkat II Gunungkidul No.
10 Tahun 1988 tentang Perubahan
Pertama Peraturan Daerah
Jabupaten Tingkat II Gunungkidul
No. 06 Tahun 1978 Tentang Kartu
Bukti Pedagang
Pemohon mengisi blangko Berita Acara
Peralihan Hak dari Pemegang SKHPTJ lama
kepada Pemegang SKHPTJ Baru.
Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon
mengisi blangko permohonan penerbitan
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
terminal dengan melampirkan persyaratan di
maksud.
Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
(Kontrak).
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
Perpanjangan SKHPTJ : 1.
- Blangko Permohonan Perpanjangan
- Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan 1.
- Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ)
lama- Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) lama
- Kartu Bukti Pedagang (KBP) lama 2.
- Tanda Bukti Setor Retribusi Bulan Terakhir.
- Fotokopi KTP.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. 3.
- Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar.
- Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.
2.
Rp 1000,- setiap kartu/tahun.
3.
19 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 100.000,- per tahun 6 hari kerja
2. 2. 2.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 4.
4.
5.
5. Fotokopi KTP
6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Rekomendasi Puskesmas Setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9. Denah Tempat Praktek 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
10 Daftar peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
11. Rekomendasi Puskesmas
20 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerja
2.
2. 2.
3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 4. 4.
5. Fotokopi KTP 5.
6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER UMUM
IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER GIGI
Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak
Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon
mengisi blangko permohonan perpanjangan
SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau
Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok
dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi
terminal dengan melampirkan persyaratan di
maksud.
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
Kios/Los swadaya bangunan semi permanen untuk
perpanjangan sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali
retribusi harian kios/los.
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Kartu Bukti Pedagang (KBP) :
Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan
(SKHPTJ) :
Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib
menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
(Kontrak).
Kios/Los swadaya bangunan permanen untuk
perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi
harian kios/los.
Kios/Los milik Pemerintah Daerah untuk
perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi
harian kios/los.
Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai
Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang
Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang
(KBP).
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
21 1. 1. Surat Tanda Registrasi dokter 1. Rp 200.000,-/tahun. 6 hari kerja
2.
2. 2.
3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 4. 4.
5. Fotokopi KTP 5.
6. Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
22 1. 1. Fotokopi ijazah bidan ; 1. Rp 90.000,-/tahun. 6 hari kerja
2. Foto kopi SIB yang masih berlaku;
3. 2.
2.
4. Surat keterangan sehat dari dokter; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Rekomendasi dari organisasi profesi 4.
6. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4
7. Fotokopi KTP 5.
8. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
9. Rekomendasi Puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
10. Denah Bangunan 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
11. Daftar Peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
23 1. 1. 1. Rp 75.000,-/tahun. 6 hari kerja
2.
2.
2.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. Foto kopi SIP yang masih berlaku; 4.
4. Surat keterangan sehat dari dokter ;
5. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 4 5.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Fotokopi KTP 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Denah Bangunan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. Daftar Peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 ( tiga ) tahun
dari pimpinan sarana tempat kerja ; khusus bagi ahli mdaya
keperawat;
IZIN PRAKTEK
PERORANGAN
DOKTER SPESIALIS
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa
bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti
atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Keputusan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Surat persetujuan atas langsung, bila dalam pelaksanaan
masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau pegawai pada
sarana kesehatan
Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan , atau ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui
pemerintah;
Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat
Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
IZIN PRAKTEK BIDAN
IZIN PRAKTEK
PERAWAT
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Pelayanan
Kesehatan Swasta
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
24 1 1. 1. Rp 200.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. 2. Poto copy ijin lokasi 2.
3.
4. Proposal rencana kegiatan pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. 4.
4
6. 5.
7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
3. 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
12. Daftar peralatan
5
25 1 1. 1. Rp 400.000,-/tahun. 7 hari kerja
2. 2. Fotokopi ijin lokasi 2.
3.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab4.
3. 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 5.
8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
5
26 1 1. 1. Rp 350.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. 2. Fotokopi ijin gangguan 2.
3.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab4.
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
664/Binkenmas/DU/V/1987, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Swasta di Bidang
pelayanan Medik Dasar.
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed / RSKS / 1987
tentang Petunjuk Pelaksanaan
Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk Pelayanan Medik
Spesialistik.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
SPESIALIS
IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
UMUM DAN SPESIALIS
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter umum
menjadi penanggungjawab
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Dilengkapi minimal 3 orang dokter umum yang mempunyai SIP
IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
UMUM
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
3. 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 5.
8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
5
27 1 1. 1. Rp 200.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. 2. Fotokopi ijin gangguan 2.
3.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab4.
3. 6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 5.
8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab
9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. 10. Rekomendasi Puskesmas setempat 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
11. Denah Tempat Praktek 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
12. Daftar peralatan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
5
28 1 1. 1. Rp 400.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. 2. Fotokopi ijin gangguan 2.
3.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab4.
3.
6. Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP5.
7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed / RSKS / 1987
tentang Petunjuk Pelaksanaan
Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk Pelayanan Medik
Spesialistik.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed / RSKS / 1987
tentang Petunjuk Pelaksanaan
Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk Pelayanan Medik
Spesialistik.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
GIGI
IZIN PRAKTEK
BERSAMA DOKTER
UMUM, DOKTER GIGI
DAN DOKTER
SPESIALIS
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
4. 8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. Rekomendasi Puskesmas setempat 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
11. Denah Tempat Praktek di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
12. Daftar peralatan
5.
5
29 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIR yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
RADIOGRAFER 2
2.
3 Surat keterangan sehat dari dokter ;
4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
5 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4.
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
30 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIF yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
FISIOTERAPIS 2 Foto kopi ijazah Fisioterapi
3 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2.
4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
5 Rekomendasi dari organisasi profesi.
6 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
7 Surat keterangan adaptasi bagi lulusan luar negri 4.
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed / RSKS / 1987
tentang Petunjuk Pelaksanaan
Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk Pelayanan Medik
Spesialistik.
Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001
tentang Registrasi dan Izin Praktik
Fisioterapis
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan radiografer
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 357/MENKES/PER/V/ 2006
tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
31 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SIPG yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
PERAWAT GIGI 2 Foto kopi ijazah Perawat gigi
3 Foto kopi KTP 2.
4 Surat keterangan sehat dari dokter ;
5 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
6 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
7 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4.
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1. Persyaratan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2. Persyaratan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
32 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi SITW yang masih berlaku 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
TERAPIS WICARA 2
3 2.
4 Surat keterangan sehat dari dokter ;
5 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
6 Rekomendasi dari organisasi profesi. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
7 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 4.
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
33 IJIN PPRAKTEK 1 Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
AKUPUNKTUR pendidikan D III akupunktur
2 Surat keterangan sehat dari dokter ; 2.
3 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
4 Rekomendasi dari organisasi profesi.
5 Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4.
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
34 IJIN PPRAKTEK 1 Biodata pengobat tradisional 1. Rp 0,-/tahun. 6 hari kerja
BATRA 2 Foto kopi KTP
3 Surat keterangan kepala desa / lurah tempat praktek batra ; 2.
4 Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2
5 Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1019/Menkes/SK/VII/2000.
tentang Registrasi dan Izin Kerja
Perawat Gigi.
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004
tentang Registrasi dan Praktik
Terapis Wicara
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004
tentang Registrasi dan Praktik
Terapis Wicara
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003
tentang Penyelenggaraan
pengobatan TradisionalPemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara
pendidikan terapis wicara
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
6 Rekomendasi dari kejaksaan kabupaten kota bagi batra 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 1.
supranatural dan kantor depag bagi batra klasifikasi 4. 2.
pendekatan agama
5.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
35 1. 1. 1. Rp 180.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. Fotokopi ijin gangguan 2.
3.
2.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. 4.
6. 5.
7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Surat keterangan sehat dari dokter; 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 1.
10. Rekomendasi dari organisasi profesi 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan 2. 11. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul Persyaratan no.7 12. Rekomendasi Puskesmas setempat
13. Fotokopi KTP
14. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
15. Denah Bangunan
16. Daftar Peralatan
36 1. 1. 1. Rp 150.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. Fotokopi ijin gangguan 2.
3.
2.
4. Proposal rencana jenis pelayanan 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. 4.
6. Dilengkapi minimal 3 orang perawat yang memiliki SIPP 5.
7. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan
8. Fotokopi KTP dokter penanggungjawab 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
9. Pas foto penanggungjawab berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
10. Rekomendasi Puskesmas setempat 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
11. Denah Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
12. Daftar Peralatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
13. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
IZIN PRAKTEK
BERSAMA BIDAN
IZIN PRAKTEK
BERSAMA PERAWAT
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah
yayasan atau badan )
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam
jangka 5 tahun
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi
penanggungjawab
Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin
keahlian yang mempunyai SIP
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
37 1. 1. Proposal 1. 1.
2. Izin pendirian / Lokasi; 2.
2. 3. Fotokopi Izin Gangguan ( HO ); 2.
4. Fotokopi Akte pendirian Badan Hukum ( bila pemohon adalah
yayasan dan Badan )
5. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 4. Rp 400.000,-/tahun. 12 hari kerja
6. Izin Mendirikan Bangunan;
7. 5.
4. 1). Fotokopi KTP. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
2). Fotokopi Ijazah . 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
3). Surat Ijin Praktek. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
4). Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggungjawab. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
5). Rekomendasi dari atasan bila yang bersangkutan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Pegawai Negeri
5. 8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
9. Struktur organisasi dan daftar ketenagaan dilengkapi Fotokopi
Ijazah dan surat ijin praktek dilokasi balai pengobatan sesuai 10. Fotokopi Bukti Kepemilikan/ Persetujuan Pemilik Atas
Penggunaan Tanah dan atau bangunan minimal 5 ( lima ) 11. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah
12. Rekomendasi puskesmas setempat
13. Denah ruangan
14. Daftar peralatan
15. Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih
dari 500 meter dari fasilitas pemerintah
38 1. 1. Study Kelayakan 1.
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3. Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris 2.
4. Izin Lokasi
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah Rp 500.000,-/tahun. 12 hari kerja
6. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 4.
7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
8. Susunan organisasi 5.
9.
6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
12. Hasil pemeriksaan air minum, di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
5. 13.
14. Daftar tarif pelayanan
15.
6.
16. Fotokopi Izin Gangguan
17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
IZIN PENDIRIAN
RUMAH BERSALIN
IZIN PENDIRIAN BALAI
PENGOBATAN
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
Keputusan Direktur Jendral
Bimkesmas Depkes Nomor
664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Pelayanan Medik Dasar
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Bagi pemohon perorangan lampiran pengalaman Kerja yang
disahkan oleh instansi berwenang
Surat Pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari
pemilik dilengkapi
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
7. 19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
20 Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih dari 500 meter dari fasilitas pemerintah
39 KLINIK RAWAT INAP 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 0,-/tahun. 12 hari kerja
MEDIK DASAR 2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3 2.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
3. 4. Izin Lokasi 4.
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah
6. SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan5.
7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
8. Susunan organisasi 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
4. 9. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
5. 11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah
12. Hasil pemeriksaan air minum,
13.
6. 14. Daftar tarif pelayanan
15.
16. Fotokopi Izin Gangguan
7 17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
20 Surat pernyataan bahwa lokasi lebih dari 1 kilometer dari
8. fasilitas pemerintah
40 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 850.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3. 2.
3.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Izin Lokasi 4.
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah
6. 5.
4.
7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007
tentang Klinik Rawat Inap
Pelayanan Medik Dasar
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed / RSKS / 1987
tentang Petunjuk Pelaksanaan
Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik Khusus
bentuk Pelayanan Medik
Spesialistik.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920/Menkes/Per/XI/1986
Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik
Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Pengangkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
IZIN PENDIRIAN
RUMAH SAKIT TIPE D
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
9. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
5. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
11.
6.
12. Hasil pemeriksaan air minum,
13.
7. 14. Daftar tarif pelayanan
15.
16. Fotokopi Izin Gangguan
17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
8.
19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
41 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 1.300.000,-/tahun. 14 hari Kerja
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3. 2.
3.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Izin Lokasi 4.
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah
6. 5.
4.
7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
5. 9. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
6. 11.
12. Hasil pemeriksaan air minu,
13.
7.
14. Daftar tarif pelayanan
15.
16. Fotokopi Izin Gangguan
17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
8.
19. Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah
Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
IZIN PENDIRIAN
RUMAH SAKIT TIPE C
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
42 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 2.075.000,-/tahun. 14 hari kerja
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3. 2.
3.
3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4. Izin Lokasi 4.
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah
6. 5.
4.
7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
8. Susunan organisasi Rumah Sakit 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
5. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan
11. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air, dan air limbah
6. 12. Hasil pemeriksaan air minu,
13.
14. Daftar tarif pelayanan
7. 15.
16. Fotokopi Izin Gangguan
17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
8.
19. Dokumen Amdal
43 1. 1. Study Kelayakan 1. Rp 3.300.000,/ tahun. 14 hari kerja
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum
2. 3. 2.
3.
4. Izin Lokasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
5. Rekomendasi PERSI di Wilayah 4.
6.
5.
4. 7. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan
8. Susunan organisasi Rumah Sakit 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
9. 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
5. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
10. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
11.
6. 12. Hasil pemeriksaan air minum
13.
14. Daftar tarif pelayanan
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Fotokopi sertifikatanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas namaemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal
tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis
dalam dan bedah
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
IZIN PENDIRIAN
RUMAH SAKIT TIPE A
Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 920 / Menkes / Per / XII /
1986 Tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang
Bidang Bidang Medik
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan
lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris
penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik
Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di
Bidang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007
tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan
HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin
dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Keputusan Menteri kesehatan
HK.02.02/MENKES/149/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
IZIN PENDIRIAN
RUMAH SAKIT TIPE B
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
7. 15.
16. Fotokopi Izin Gangguan
17. Izin Mendirikan Bangunan
18.
8.
19. Dokumen AMDAL
44 1. 1. Proposasl 1. Rp 250.000,-/tahun. 12 hari kerja
2. Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan
3. 2.
2.
4. Foto kopi KTP pemohon
5. Fotokopi ijazah dokter, paramedis dan petugas administrasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
6. Fotokopi surat ijin praktek sesuai jenis ketenagaan 4.
7. Rekomendasi puskesmas setempat
8. 5.
9. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
10. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
11. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
12. Denah lokasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
13.
14.
15. Data Kelengkapan peralatan
16. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah/
45 1 1. Proposal 1.
2. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker;
2. 3, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) ; 2.
4. Denah Lokasi dan bangunan ; Rp 350.000,-/tahun. 10 hari kerja
5. Ijazah Apoteker
6. 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
4.
7.
5.
8. 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
9. Akte Pendirian Badan Hukum bagi yayasan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
10. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
11.
12.
13.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air
selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM)
Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas
penggunaan tanah dan atau bangunan
Surat pernyataan kesanggupan masing – masing tenaga
teknis
Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan
mutu
Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan
pemilik sarana;
Asli atau salinan / Fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan
apotik;
Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa yang bersangkutan
tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
mejadi APA di apotik lain;
Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan
rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik
Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap
minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana,
administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang
memenuhi syarat
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 411 / Menkes /Per / III /
2010 Tentag Laboratorium Klinik
IZIN PENDIRIAN
LABORATORIUM
KLINIK
IZIN PENDIRIAN
APOTIK
PP No 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2002
tentang Perubahan atas peraturan
Menteri kesehatan Nomor : 922/
Menkes/Per/X/1993 Tentang
Ketentuan Dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik.
Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor
098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medik Khusus bentuk
Pelayanan Medik Spesialistik
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Perda Kabupaten Gunungkidul
Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), Apoteker
Pengelola Apotek ( APA ) dan atau Pemilik Sarana Apotek (
PSA );
Fotokopi Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas
penggunaan Tanah dan / atau Bangunan minimal 5 tahun;
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat,
tanggal lulus dan nomor surat izin kerja (apabila ada)
Surat pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari
pemilik
Asli dan salinan / Fotokopi surat izin atasan bagi pemohon
pegawai negeri, anggota TNI / Polri dan pegawai instansi
pemerintah lainnya;
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
14. Surat Keterangan Sehat APA dari dokter pemerintah;
15. Fotokopi Ijin Gangguan;
16. Izin Mendirikan Bangunan
17. Fotokopi Ijin Tempat Usaha;
18. Fotokopi Ijin Tanda Daftar Perusahaan;
19.
20. Surat Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas ;
21. Fotokopi hasil pemeriksan kualitas air minum ;.
22.
23. Rancangan papan nama apotik,surat pesanan,copy resep
24. Surat keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
25. Surat pernyataan pengelolaan limbah
46 1. 1. Proposal 1. Rp 150.000,-/tahun. 10 hari kerja
2.
Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan / badan
3. 2.
4. Denah dan lokasi
5. Daftar nama dan alamat Asiosten Apoteker 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
2. 6. Foto copi Ijazah, dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker 4.
7.
Surat Pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai
penanggungjawab teknis
8. Ijin Mendirikan Bangunan 5.
9. Ijin Gangguan
10. Rekomendasi puskesmas setempat 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
11.
Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas
penggunaan tanah dan atau bangunan 7.
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
12. Daftar peralatan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
47 1. 1. Proposal 1. Rp 200.000,-/tahun. 10 hari kerja
2.
Akte pendirian perusahaan , jika permohonan atas nama usaha
dagang
3. Fotocopy KTP pemohon 2.
2. 4. Surat pernyataan kesanggupan
5.
Surat pengangkatan refraksionis optisien ( RO ) sebagai
penanggungjawab dari pemilik
6. Surat Ijin Kerja RO 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes
7. Rekomendasi Profesi 4.
8. Rekomendasi GAPOPIN
9. Susunan personalia 5.
10. Rekomendasi puskesmas setempat
11.
Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air
selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) 6
Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT
12.
Fotocopi bukti kepemilikan / persetujuan pemilik atas
penggunaan tanah dan atau bangunan 7.
Pembayaran biaya/retribusi di kasir.
13. Fotokopi Izin Gangguan 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.
14. Izin Mendirikan Bangunan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan
15. Denah lokasi dan Bangunan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
16. Daftar peralatan
17. Denah Bangunan
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di
loket pelayanan.
Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan
pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke
Dinkes .
Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh
Dinkes
Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin
ke KPT oleh Dinkes
Surat pengangkatan Asisten Apoteker sebagai
penaggungjawab teknis
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor: 1331/Menkes/SK/X/2002
tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor
167/Kab/B.VIII/1972 tentang
Pedagang Eceran Obat.
Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
IZIN PENDIRIAN TOKO
OBAT
Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang – undangan di bidang obat;
Rekomendasi dari organisasi Profesi Ikatan sarjana Farmasi
Indonesia Wilayah terdekat
IZIN PENDIRIAN OPTIK Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 113/Menkes/Per/IV/1979
Tentang Penyelenggaraan Optikal
Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang
Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan
Swasta
JENIS DASAR HUKUM PERSYARATAN MEKANISME/PROSEDUR/ BIAYA WAKTU KET.
PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7
NO
48 1. 1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan. Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerja
2. Fotokopi KTP/KWNI Keturunan (ganti nama).
3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.
2. 4. Fotokopi IMB.
5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
49 1. 1. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Usaha Tidak dipungut biaya 1 s/d 5 hari kerja
2. Fotokopi KTP bagi usaha perorangan
3. Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah.
2. 4. Fotokopi IMB.
5. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
6. Fotokopi dok UKL/UPL/AMDAL
Mengambil blangko (surat izin Usaha
kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh
pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi
dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi
Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di
lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan
terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)
dan SIUK
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
Dinas Kebudayaan
dan Pariwisata
hanya memberikan
rekomendasi untuk
penerbitan
keterangan izin dan
pembayaran retribusi
di Kantor Pelayanan
Terpadu
IZIN USAHA OBYEK
DAN DAYA TARIK
WISATA
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003
tentang Usaha Pariwisata.
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Usaha
Pariwisata.
IZIN USAHA SARANA
PARIWISATA
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003
tentang Usaha Pariwisata.
Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Usaha
Pariwisata.
Mengambil blangko (surat izin Usaha
kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh
pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi
dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi
Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di
lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan
terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO)
dan SIUK
Top Related