Informed Concern ( Surat Pernyataan )Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Khotijah, S.K.M, M.KesNIP

: 19821005201012 2 002Fakultas

: KedokteranUniversitas

: Sebelas MaretNama Kegiatan: Pertandingan Pengurus - AlumniTanggal

: 28 September 2014Tempat Kegiatan: Lapangan Kota BaratMenyatakan bahwa kegiatan tersebut diatas layak dilaksanakan dengan dan saya bertanggung jawab akan menerima sepenuhnya segala akibat dan resiko atas kegiatan yang saya ikuti sebagaimana tersebut di atas, dan tidak akan menuntut kepada pihak Universitas Sebelas Maret Surakarta.Demikian pernyataan ini dibuat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Surakarta, 2014

Yang menyatakan,

Khotijah, S.K.M, M.Kes

NIP.19821005201012 2 002