SURAT RUJUKAN PESERTA

230707020514Y000016:No. Rujukan

KOTA MATARAM 0240

:

:Kabupaten/Kota

PAGESANGANPuskesmas/Dokter Keluarga 23070702

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Mata

BKMM PROVINSI NTB

HAMINAH, SE

0000976261465

Low vision, both eyes

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

13-Mar-1970

05 May 2014

dr. Juli Ardani

44

P3

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

MATARAM

Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang